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●顾 海 李佳佳国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴 [内容提要] 本文介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系,总结了国外医疗服务体系的特点,分析了我国医疗服务体系的现状。
借鉴国外的经验,从医疗服务体系的层级结构和不同性质医疗机构的构成出发,对构建我国现代新型医疗服务体系进行了思考。
[关键词] 医疗服务体系 社区首诊 双向转诊中图分类号:R01 文献标识码:A 文章编号:1007-1369(2009)5-0102-06国外医疗服务体系模式介绍11英国英国是政府主导型医疗服务体系的代表。
1948年起,英国就建立了“国家卫生服务体系”,这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成,分别对应初级和二、三级医疗服务机构。
基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构,主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务,这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的75%;[1]地区医院通常是一个地区的医疗中心,主要提供综合和专科医疗服务;中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务[2]。
英国医院有严格的转诊制度,居民需要在初级医疗机构登记,接受一名指定的全科医生。
收稿日期:2009108110 作者简介:顾海,南京大学公共管理学院劳动人事与社会保障系教授、博导,210095;李佳佳,南京农业大学经济与管理学院博士研究生,210095。
除急诊外,一旦生病需要首先找全科医生诊治,全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单,将患者转向二级或三级医疗服务机构。
英国的国家卫生服务体系通过遍布全国的全科医生和公立医院向公众提供医疗服务。
从医疗机构的性质看,全科医生所开的诊所是私人机构,政府通过合同的形式采购其所提供的全部医疗服务,以合同管理取代事实上的身份管理。
全科医生在向公众提供医疗服务后,可以根据就诊人数和医疗工作量向政府申请发放津贴。
二、三级医疗服务的供给主体则是公立医疗机构,由国家财政提供经费。
国内外医学的研究综述医学研究是关注人类健康和疾病的科学领域，涉及广泛的话题，包括临床医学、生物医学、分子医学等等。
在国内外，医学研究是一个繁荣的领域，吸引着大量研究人员关注并投入其中。
本文将对国内外医学研究的一些重要成果进行综述。
首先，临床医学是医学研究的一个重要分支领域。
在国内，随着医疗技术的不断发展，临床医学的研究呈现出多样化的趋势。
例如，在神经科学领域，国内研究人员正在针对各种神经系统疾病开展深入研究，包括中风、帕金森病、抑郁症等等。
同时，国内临床医学研究也广泛涵盖了新药研发、临床试验等方面。
与此同时，在国外，临床医学研究也取得了显著的进展。
例如，美国国立卫生研究院（NIH）旗下的国家癌症研究所（NCI）致力于研究癌症的预防、诊断和治疗，其成果对临床医学的发展产生了深远的影响。
其次，生物医学研究是医学研究的另一个重要领域。
生物医学研究关注于理解生物系统的结构和功能，以及疾病对这些系统的影响。
在国内，生物医学研究的热点包括基因组学、蛋白质组学、细胞生物学等等。
例如，近年来国内研究人员在基因组学领域取得了显著进展，包括完成了中国人（中国人类基因组计划）和水稻（中国水稻基因组计划）的基因组测序工作。
在国外，生物医学研究也取得了巨大的突破和进展。
例如，美国哈佛大学和麻省理工学院在生物医学研究方面一直处于国际领先地位，他们在基因组学、干细胞研究和脑科学领域的成果备受瞩目。
综上所述，国内外医学研究在临床医学、生物医学和分子医学等领域都取得了重要的进展。
这些研究成果不仅推动了医学的发展，也为人类健康提供了新的治疗和预防策略。
然而，医学研究仍然面临许多挑战，如疾病的复杂性、伦理道德问题等。
因此，国内外医学研究人员需要继续努力，在合作与创新中推动医学研究的进一步发展。
医疗健康领域研究进展论文文献综述近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗健康领域的持续关注，越来越多的研究成果涌现，为人类健康提供了更多可能性。
本文将就医疗健康领域的研究进展进行文献综述，探讨当前研究的热点和趋势，为读者提供一个全面的了解和参考。
一、基因编辑技术在医疗健康领域的应用基因编辑技术作为一种革命性的生物技术，已经在医疗健康领域展现出巨大的潜力。
通过CRISPR-Cas9等技术，科学家们可以对基因组进行精准编辑，修复致病基因，治疗遗传性疾病。
例如，美国科学家利用基因编辑技术成功治愈了一名患有遗传性视网膜病变的女孩，为基因编辑技术在医疗领域的应用带来了新的希望。
二、人工智能在医疗诊断中的应用人工智能技术的快速发展为医疗诊断带来了革命性的变革。
利用深度学习算法，人工智能可以对医学影像进行精准识别和分析，帮助医生提高诊断准确性和效率。
同时，人工智能还可以根据患者的病历数据和临床表现，辅助医生制定个性化的治疗方案，实现精准医疗。
三、生物医学工程在假肢研发中的应用生物医学工程技术的不断创新，为假肢研发领域带来了新的突破。
通过生物材料的应用和人体工程学的原理，研究人员设计开发出更加符合人体结构和功能的智能假肢，提高了假肢的舒适度和适配性。
同时，生物医学工程技术还可以实现假肢与人体神经系统的无缝连接，使假肢具有更加精细的运动控制能力。
四、基因组学在个性化医疗中的应用基因组学的发展为个性化医疗提供了重要支持。
通过对个体基因组的测序和分析，医生可以更好地了解患者的遗传特征和疾病易感性，制定个性化的预防和治疗方案。
基因组学还可以帮助医生预测药物疗效和副作用，提高治疗的效果和安全性，推动医疗健康领域朝着精准医疗的方向发展。
五、生物信息学在疾病研究中的应用生物信息学作为一门交叉学科，已经成为疾病研究的重要工具。
通过对大规模生物数据的整合和分析，生物信息学可以发现潜在的疾病相关基因和信号通路，揭示疾病发生发展的机制。
国内外关于医疗保障政策研究的主要理论工具及其启示随着经济和社会的不断发展，健康越来越为人们所重视。
自20世纪60年代以来，基于维护健康的需要，人人都能享有基本医疗卫生保障已经成为国际上衡量一个医疗体制是否公平健全的主导性标准。
［威廉姆斯（Williams），1980］1978年联合国的《阿拉木图宣言》提出了“人人享有卫生保健”的目标。
同年，国际劳工组织（International Labour Organization，LIO）通过第67号国际公约，呼吁各国政府为达到“2000年人人卫生保健”的目标而努力。
1979年世界卫生会议提出了“消除健康不平等，为人人提供健康”的全球性战略决议。
1982年，汤森（Townsend）在研究报告中提出社会健康不平等的话题，随后，有关健康不平等的研究成为研究者和相关政策部门分析和讨论的热点问题。
此后，世界卫生组织（WHO）发表的许多政策声明和研究结果都强烈呼吁缩小国家之间和国家内部不同社会经济人群之间的健康差异。
由此，有助于缩小健康不平等的医疗保障制度也成为当下政策研究的重要内容。
国内外围绕医疗保障政策的理论流派众多，其主要观点有的一脉相承，有的则针锋相对。
目前学界研究使用较多的主要理论包括健康公平理论、福利经济学理论、信息经济学理论、公共物品理论、政府与市场失灵理论等。
一、健康公平理论世界卫生组织对于健康有如下定义：“世界卫生组织认为健康是一种在身体上、心理上和社会各个方面的完满状态，而不仅仅是没有疾病和损伤。
健康平等意味着在生物学范围内，全体居民尽可能地达到最高水准的身体、精神和社会完好状态的健康水平。
”在阿马蒂亚·森（Amartya Sen）的“可行动能力”和“以自由看待发展”的视角中，健康被看作重要的人类的“可行动能力”和非常基本的自由。
因此，健康权是一种基本人权，每个公民都应当有同等的机会来享有这一基本人权，即健康公平的权利。
对于健康公平的研究最早源于健康的差异与不公平现象。
国内外医疗保险发展状况及政策研究医疗保险是国内外推行已久的社会福利制度之一，旨在为公民提供负担得起的医疗保障，减轻因疾病所带来的经济压力。
近年来，医疗保险制度在国内外不断完善中，本文将从发展状况和政策研究两个方面探讨国内外医疗保险的现状。
一、国内医疗保险发展状况及政策研究国内医疗保险制度主要包括医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险和职业病保险等几种。
其中，医疗保险是最为人所知的一种形式，也是最为普遍应用的社会福利之一。
按照实施方式不同，国内医疗保险制度又可分为社会医疗保险和商业医疗保险。
社会医疗保险旨在为所有社会成员提供基本医疗保障，由政府统一筹备、管理和运营。
商业医疗保险则由保险公司独立运作，一般只涉及到高端医疗服务。
近年来，随着社会经济的发展和医疗需求的不断增加，国内医疗保险制度不断完善。
首先在医疗保险基金方面，各地政府不断加大投入，逐步提高医保基金的覆盖面和保障水平；其次，针对医疗机构和医生方面，制定了涵盖医药、医疗设备和人工成本的新“医药价格改革方案”，明确了医疗机构和医生的收入构成和调整机制；此外，在药品价格方面，也出台了“4+7”带量采购制度，以降低药价和减轻药价压力。
二、国外医疗保险发展状况及政策研究国外医疗保险种类各不相同，但都以保障民众基本医疗服务为出发点。
其中，欧洲的医疗保险制度相对先进，以德国的“社会保险制度”和英国的“国民医疗服务计划”最为著名。
德国的社会保险制度体现了“因个人需求而定制”的精神，对个人分别进行社保账户管理，实现全民覆盖。
政府还制定了“自负提高限额”的政策，鼓励高收入人群购买商业医疗保险，以降低基金负担。
英国的国民医疗服务计划则体现了“政府负责，全民享受”的理念，为所有居民提供公平、免费的基本医疗服务。
此外，美国、日本和加拿大等国的医疗保险制度也各具特点。
美国的医疗保险系统主要分为私人医疗保险和政府医疗保险两部分，针对社会弱势群体设立了“医疗补助计划”，提供贫困家庭的基本医疗保障。
医疗服务改进的国际经验和借鉴引言：医疗服务是一个国家社会发展的重要组成部分，各国都在不断探索和改进医疗服务的方式与效果。
国际上有许多成功的经验和借鉴，对于我国的医疗服务改进具有重要参考价值。
本文将通过探讨几个典型案例，总结并分析一些国际经验和借鉴，旨在为我国医疗服务的改进提供有益的参考。
第一部分：以患者为中心的医疗服务在国际上，以患者为中心的医疗服务已成为医疗改革的主要关注点之一。
加拿大医疗体系的发展便是一个成功的案例。
加拿大的医疗服务秉承着以患者为中心的理念，注重患者的参与和需求。
他们实施的“一站式”综合医疗服务模式，使得患者可以在一家医疗机构得到全方位的医疗服务，提高了医疗效率和满意度。
第二部分：提高医疗技术水平医疗技术的发展与提升是医疗服务改进的重要方向之一。
新加坡的医疗服务体系在技术水平上取得了非常可观的成就。
他们拥有世界一流的医疗技术设备和研究机构，并鼓励医生进行不断的学习和创新。
这种注重技术水平的发展，使得医疗服务在新加坡具有较高的精准度和专业性，为患者提供了更好的服务。
第三部分：加强医疗卫生管理管理是医疗服务改进的核心要素之一。
德国的医疗卫生管理体系值得我们学习借鉴。
德国的医疗卫生管理非常科学，他们通过建立完善的医疗卫生管理机构和信息系统，提高了医疗资源的配置效率和卫生服务的质量。
此外，德国还注重医疗服务的质量管理和评估，不断完善和提升医疗服务的水平。
第四部分：促进医患沟通与合作医患沟通与合作是医疗服务改进的重要环节。
荷兰的医患关系值得我们借鉴。
荷兰的医患关系非常融洽，医生与患者之间保持着开放、平等的沟通方式，医生能够全方位了解患者的需求和意愿，并充分尊重患者的选择和决策。
这种积极互动的医患关系，提高了医疗信任度，促进了医患合作，使得医疗服务更加人性化和有效。
结论：医疗服务改进是一个全球的议题，各国都在探索和实践医疗服务的改进方式。
通过借鉴国际经验，我们可以更好地认识和解决我国医疗服务中存在的问题和不足。
所需的6要素配置资源,并通过全科医生开展签约服务㊂此外,基层包还应与目前已经在基层广泛开展的基本公共卫生服务包捆绑提供,以真正做到防治结合㊂(二)核心包解决重点健康问题,实现防治结合,三级联动㊂核心包是根据当前的重点健康问题和社会价值取向选取部分重点疾病开展的,从疾病预防到疾病治疗㊁从基层机构到三级医院的分级重点医疗服务体系㊂这些重点疾病的防治措施在各级医疗机构均作为核心医疗服务内容向全民提供㊂核心包所包括的疾病将根据临床路径实行分级诊疗,并形成上下双向转诊的绿色通道㊂各级医疗机构按照核心包服务内容进行6要素的资源配置㊂(三)优先包体现多数人受益,优先保障㊂优先包是根据多数人使用㊁符合功能定位㊁技术安全适宜等原则选择的,由三级医疗机构优先提供的医疗服务项目㊂优先包提供的服务项目根据各级医院医疗服务项目实际使用情况筛选,需按分级诊疗的原则实施上下双向转诊,并按照临床路径施治㊂优先项目以医保筹资为主,可享受较高的医保报销比例㊂(四)扩展包体现地区差异,反映经济社会㊂扩展包是根据不同时期的社会发展和经济承受能力延伸开展的服务项目,可以根据经济社会发展水平和卫生筹资能力对各级医疗机构开展的服务项目进行动态扩展㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀中华人民共和国卫生部卫生政策法规司.初级卫生保健的内涵及在中国的发展与对策[R ].北京:卫生部卫生政策法规司,2007.[2]㊀Bobadilla JL ,Cowle y P ,Mus g rove P ,et al.Desi g n ,content andfinancin g of an essential national p acka g e of health services[J ].Bull World Health Or g an ,1994,72(4):653-662.[3]㊀世界银行.1993年世界发展报告[M ].北京:中国财政经济出版社,1993:107,112-113.[4]㊀罗乐宣,林汉城.国内外基本卫生服务包的研究及其对制定社区公共卫生服务包的启示[J ].中国全科医学,2008,11(23):2195-2197.DOI :10.3969/j .issn.1007-9572.2008.23.037.[5]㊀杨莉,王静,曹志辉,等.国外基本卫生服务内涵㊁服务包与遴选原则研究[J 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),包括基本公共卫生服务包和基本医疗服务包,其中基本公共卫生服务主要涵盖计划免疫等成本效益较好的公共卫生干预措施;而基本医疗服务包主要涵盖一些常见多发传染性疾病的管理和临床治疗措施㊂基本医疗服务的概念初步形成㊂2008年,世界卫生组织在其报告中再次呼吁各国重振初级卫生保健,报告批判性地评估了发达国家和发展中国家卫生服务的组织㊁支付和提供方式,提出了全民保险㊁服务提供㊁公共政策和政府领导力4套改革措施,以改善各国卫生服务体系普遍存在的不公平和效率低下[1]㊂基本医疗服务的理念在21世纪有了进一步的发展㊂20世纪90年代以来我国学者也分别从理论和实践方面对基本医疗服务进行了探索㊂到2007年,十七大报告提出要实现 人人享有基本医疗卫生服务 ,基本医疗卫生服务的概念首次出现在国家文件中㊂2009年实施的新一轮深化医药卫生体制改革中,提出 到2020年建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 的总体目标㊂至此,我国学界和政界对基本医疗卫生服务的理念达成基本共识㊂二㊁国内基本医疗服务的概念20世纪90年代国内对基本医疗卫生服务的概念没有统一,基本医疗和基本卫生服务的概念常常混用㊂1996年王士功和宋根生[2]提出,凡患有危及生命或机体功能受到损害的疾病,并且服从医院的资源配置而进行治疗疾病的就是基本医疗㊂随后有人提出基本医疗服务是指:提供者根据服务居民的健康状况,遵循医学与公共卫生学原理㊁原则,按照常规要求认为必须提供的服务,基本医疗服务应该采用成熟的㊁成本效果好的适宜卫生技术[3]㊂2000年以后,国内研究逐渐清楚了基本医疗卫生服务的概念[4-6]㊂首先,基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务,主要针对人群中首要急性传染性疾病和慢性非传染性疾病的卫生服务;第二,基本医疗服务是在一定的社会经济发展㊁医学科技水平进步㊁文化和人口特征的条件下,由政府根据国家财力㊁卫生资源的供给能力以及企业㊁个人的承受能力来提供的;第三,基本医疗服务的服务内容应该是干预的效果和效益证据充分㊁成本效果良好并在疾病诊治过程中必需的医疗服务㊂根据逐步达成的共识[7-10],2008年马安宁等[9]比较系统地提出基本医疗卫生服务的概念:包括公共卫生和基本医疗服务,涉及基本药物㊁基本技术㊁基本设施㊁基本服务和基本价格5个方面;主要指在一定的社会经济发展㊁医疗技术水平和人口特征的条件下,由城乡基层(社区㊁镇村)卫生服务机构为全体居民提供的一般常见病㊁多发病㊁慢性病的常规基本诊治服务,包括一般常见病㊁多发病㊁慢性病的物理检查㊁普通X线㊁普通B超㊁一般血尿粪常规检查㊁一般生化检查㊁一般治疗和基本药物等服务㊂三㊁基本医疗服务的内容(一)国际实践中的基本医疗服务[11-12]:世界银行在1993年提出的基本卫生服务包中,基本医疗服务主要包括母婴保健㊁计划生育㊁肺结核化疗㊁性传播疾病控制㊁对幼儿期疾病病例的管理(如痢疾㊁急性呼吸道感染㊁麻疹㊁疟疾和营养不良等)等服务㊂发达国家确定的基本医疗服务主要包括常见病多发病的预防和治疗㊁住院和康复,此外还包括口腔保健㊁老年服务和器官移植㊂发展中国家基本医疗服务包括的内容少于发达国家,但也基本涵盖了急诊㊁基本药物的提供㊁常见病多发病的治疗㊁住院和康复等内容㊂各国随着经济发展和财政能力的增加逐步扩大基本医疗服务的内容㊂(二)国内基本医疗服务的主要内容:国内学者先后研究设计我国的基本卫生服务包,所包括的服务项目主要围绕常见病㊁多发病和慢性病开展的相关干预措施㊂山东㊁宁夏等地先后试点基本卫生服务包,向居民提供基本医疗服务㊂2008年,潍坊市以 五级包 的形式启动基本医疗卫生服务:一级包是基本社区公共卫生服务,二级包是准公共卫生服务,三级包是70种社区基本药物实施 零差率 ,四级包是社区基本医疗服务检查免费,五级包是社区基本药物免收费[13]㊂2009年宁夏试点基本卫生服务包,主要内容包括10类40项基本公共卫生服务(免疫规划㊁妇幼卫生保健㊁健康教育等),以及30种一般性基本疾病诊疗和74种药品的基本医疗服务[14]㊂新一轮深化医药卫生体制改革提出的基本公共卫生服务包,主要包括建立居民健康档案㊁健康教育㊁预防接种㊁传染病防治㊁儿童保健㊁孕产妇保健㊁老年人保健㊁慢性病管理㊁重性精神疾病管理9大类内容,2014年扩大到11类43项㊂至此,基本医疗卫生服务中的基本公共卫生服务的项目和内容已经基本清晰,但是基本医疗服务涵盖内容仍然在进一步的探索研究中㊂四㊁基本医疗服务的确定国际上早期基本医疗服务的确定方法与基本医疗卫生服务一致㊂世界卫生组织和世界银行主要采用疾病负担和成本效果作为两个主要确定标准㊂实施基本医疗卫生服务的国家,筛选方法主要包括成本-效果法㊁排除法或准入法㊁定量分析法㊁优先选择法㊁定性研究法㊁项目法㊁确定最常见病症的方法等㊂高收入国家较多的从需要㊁人的尊严㊁公平等标准考虑,并没有很大程度地采用成本效果经济学评价方法,如瑞典把个人尊严作为主要的确定依据;而发展中国家较多地采用世界银行推荐的疾病负担和成本效果分析㊂单一的分配原则或标准往往不能很好地体现基本医疗卫生服务理念提出的初衷,降低健康的公平性㊂许多国家在实施过程中往往采用多种标准和选择方法相结合[15-16]㊂国内早期基本医疗服务的确定,通常是选定筛选原则,根据筛选原则采用专家咨询法对卫生服务项目进行优先顺序的确定,或者采用特定的评价工具对卫生服务项目进行分类,最后确定具体内容㊂筛选原则基本围绕以下方面:①国家或地区的主要健康问题;②服务项目具有成本低㊁效果好的干预措施;③经济支付能力和政治可行性;④覆盖率的要求程度;⑤公平与社会效益的原则[4,17-19]㊂近年国内学者多从疾病病种的角度对基本医疗服务进行筛选㊂陈玉等[20]根据疾病的费用㊁就诊频数㊁疾病重要性和普遍性4项指标确定㊂潘伦等[21]提出应从供方㊁需方以及政府承担能力三方综合考虑界定㊂左玉玲等[22]研究提出从服务的提供机构㊁疾病病种和基本目录3个维度来确定,首先通过出院人次㊁平均住院费用和治愈率等指标计算病种综合值,并以此来筛选病种,在确定病种范围的基础上确定诊疗所需的诊疗项目㊁所需药物等,进而划定目录范围㊂五㊁讨论总结分析国内外基本医疗服务的理论研究和实践经验,对我国制定基本医疗服务项目的启示主要有以下几个方面㊂(一)基本医疗服务以打包的形式提供,且内容与本国经济水平呈正相关㊂各国基本医疗服务涵盖在其实施的基本卫生服务包中,而基本卫生服务包涵盖了基本公共卫生服务和基本医疗服务㊂服务包的内容与各国的经济发展水平直接相关㊂如英国的基本卫生服务包要求减少症状㊁减轻痛苦㊁减少恶化,这基本包含了所有的疾病内容;而乌干达则仅包括了疟疾㊁艾滋病等几个主要的传染病㊂(二)各国基本卫生服务包没有固定模式,并呈多个服务包的组合特点㊂国际上界定的基本卫生服务包没有固定的模式,形式多样,大小也不定㊂从各国服务包的制定可以看出,几乎没有一个国家只有1个服务包㊂各国的基本卫生服务包都是多个服务包的组合,有的服务包是解决可及性问题,有的服务包是解决可得性问题,有的服务包是解决当前突出的健康问题,是多项内容或多种项目组合在一起的㊂(三)基本医疗服务的确定方法从单一方法向多维度的综合方法转变㊂基本医疗服务的确定需要遵循一定的原则或标准,综合多方面的因素进行服务筛选㊂从国际经验来看,基本医疗服务的确定原则应综合考虑价值观㊁经济水平㊁供需双方的需求和能力等方面㊂其确定方法最早是按照疾病负担和成本效果进行筛选,随着理论㊁方法和认识的深入成熟,各国的确定方法已经从传统的单一方法,过渡到综合优选法㊁平衡法㊁四级标准法和三原则等级法等多因素㊁多维度的综合确定方法㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀世界卫生组织.2008年世界卫生报告 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