床旁重症超声临床应用 (2)

6护理管理创新项目汇编中国护理管理 2020年11月30日 第20卷 增刊超声技术具有动态、实时、可重复的特点，可以对重症患者的病情进行动态评估，为治疗方案的制定提供及时准确的信息。

随着重症超声技术的发展，临床开始关注重症超声在ICU患者护理中的作用，且ICU患者具有病情变化快、护理难度大的特点，将重症护理超声技术应用于危重患者的管理可为临床护理工作提供可视化的工具，可以定性、定量地评估护理指标，发现并减少并发症的发生，有助于解决现有重症患者管理中的难题，而护理方向的重症超声在国内外都处于起步阶段，在护理工作中超声可用于重症患者呼吸及人工气道管理，血管通路建立，血栓筛查，胃肠道功能评估等，通过目标导向性的重症护理超声评估，可以有针对性地实施护理措施，提高工作效率，减轻患者痛苦，提高患者满意度，从而促进重症护理质量的提升与护理学术的发展。

重症护理超声技术在ICU患者管理中的应用曹岚 岳丽青 周阳 田盾 孙杨中南大学湘雅医院临床护理学教研室、重症医学科案例背景：作者简介：曹岚，硕士，副主任护师，科护士长，E-mail:****************模式介绍1 建立团队中南大学湘雅医院重症医学科于2016年组建重症护理超声小组，是国内最先成立的重症护理超声小组之一。

目前团队成员有中国重症超声研究组委员1名，超声护理培训师3名，15名护士获得了中国重症超声研究组“重症超声规范化培训项目”合格证书。

2 界定范畴界定重症护理超声用于常规开展超声肺部评估、超声引导下动静脉置管、超声监测胃残余量、超声引导空肠管置入、超声膀胱评估、超声颅脑评估、超声血栓筛查。

3 规范流程制定重症护理超声各项技术操作标准化，在重症病房中实施流程化的重症护理超声技术并定期开展重症护理超声相关培训。

4 规范应用目前重症护理超声应用科室有重症医学科、胸外ICU、呼吸ICU、神内ICU、神外ICU，在临床实施超声引导穿刺的5P 流程、肺部护理超声的改良BLUE 流程（表1）、超声引导下空肠管置入的四步法流程等重症护理超声技术300人次，全面提升护理质量；同时重症护理超声技术在此次抗击新型冠状病毒肺炎护理中起到了举足轻重的作用，2020年中南大学湘雅医院援鄂国家医疗队将护理超声技术应用于武汉协和西院新冠肺炎重症病房，团队成员在三级防护状态下为新冠肺炎重症患者进行超声引导下动静脉穿刺16次、超声肺部评估28次、超声监测胃残余量27次，为患者的抢救赢得了时机，解决了患者穿刺困难、喂养不耐受发生率高、体位治疗效果难以评价等临床护理中存在的难题，并被多家媒体宣传报道。

床旁超声心动图在急重症心血管疾病患者中的临床诊断价值【摘要】目的：探讨床旁超声心动图在急重症心血管疾病患者中的临床应用价值。

方法：采用ge vivid 7和ge vivid i 便携式彩超对临床诊断和疑似诊断心血管疾病患者253例进行床旁超声心动图检查，其中急重症患者158例，待完善各项检查确诊后再回顾分析超声心动图声像图，以评估床旁彩色多普勒超声心动图在急重症心血管疾病患者诊治中的临床价值。

结果：158例急重症患者中有83例存在左心功能减低，85例心梗患者均可见节段性室壁运动异常，修正了临床第一诊断56例，包含了严重的心包填塞1例，急性肺动脉栓塞2例，封堵器脱落1例，主动脉夹层3例；补充了临床诊断63例，很大程度上改进了原来的治疗方案。

结论：床旁超声心动图可以为急重症心血管疾病患者提供可靠的诊断信息，修正临床诊断和治疗决策，评估心脏功能、治疗效果和预后。

【关键词】床旁超声心动图心血管疾病诊断超声心动图作为一种无创性诊断技术，可以直接观察心脏的形态、大小、运动功能及与大血管的连接关系，还能够很好地显示彩色血流情况，对于大部分的心血管系统疾病，不仅可以作出迅速、准确的诊断，还可以对血流动力学变化作出定量分析，目前在急重症心血管疾病诊断中得到了广泛的应用[1]。

而床旁超声心动图，尤其是便携式超声心动图因其方便、快捷、无创、诊断准确等优点，对临床特别是对急重症心血管疾病的诊断、鉴别诊断和治疗决策具有重要的指导意义[2]。

1 资料与方法1.1临床资料本组病例均为我院2012年3月～2013年6月的各科室的住院患者及急诊抢救室患者，共253例病例，其中男性153例，女性100例；年龄：15～79岁，平均57岁。

涉及12个科室，检查人次260人次（其中5例分别检查2次，1例检查3次）。

心内科80例，呼吸内科10例，血液内科8例，放化疗中心3例，肝胆外科5例，普通外科4例，心胸外科15例，干部病房5例，妇产科2例，儿内科4例，消化内科6例，急诊科111例。

《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》要点１总论急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战，急诊医师不仅应具有丰富的临床经验，还需掌握一定的临床技能和技术。

随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息，被誉为可视“听诊器”，因此，急诊床旁超声也受到急诊医师的广泛关注。

2 常见超声影像的临床意义2 1心脏常用的探查部位包括：胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝，每个部位又有长轴和短轴的系列切面。

2 1 1 心包无回声区心包腔内出现无回声区（图1），具体分级见表1。

伴有右心腔塌陷（特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和/或心脏摆动（钟摆征）时，常见于心脏压塞。

2 1 2 室壁运动异常室壁运动同步失调、运动幅度减低（收缩期室壁增厚率＜30％，心内膜运动＜5cm）、消失（心内膜运动＜2cm）、矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强（图2）。

常见于缺血性心肌病、心肌梗死或心肌炎。

2 13 左心室收缩功能异常：①视觉评估：胸骨旁左室短轴切面下，左室应呈同心圆样运动，左室内径变化率及室壁增厚率均大于50％，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变（图3）；左室内径变化率10％～25％、室壁增厚率30％～50％，提示左室收缩功能中度减低；心室内径变化率小于10％、室壁增厚率小于30％，提示左室收缩功能严重减低（图4）。

②胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平Ｍ型检查：ａ测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离（EPSS）；ｂ测定左室短轴缩短率。

③于心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓，利用辛普森方程测定左室射血分数，LVEF＜50％，提示左室收缩功能减低。

2 1 4 左心室充盈减少收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为“亲吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，见于低血容量性休克（图5）。

2 1 5 右室扩大、室间隔异常右室扩大、室间隔从右室偏向左室（胸骨旁短轴切面左心室呈“D”型）为肺栓塞间接征象（图6和图７），很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的直接征象。

床旁超声监测胃残余量指导重症患者肠内营养的应用观察摘要：目的：观察重症患者肠内营养应用床旁超声监测胃残余量指导的价值。

方法：随机抽取我院2022年1月-2023年1月接收的86例实施肠内营养的重症患者，设置为观察组（床旁超声监测胃残余量）和对照组（回抽胃液法）。

对两组并发症发生率进行统计，并测定两组的肠内营养达标时间、血浆总蛋白水平、调整肠内营养时间。

结果：观察组患者并发症发生率低于对照组，观察组患者肠内营养达标时间、血浆总蛋白水平、调整肠内营养时间均优于对照组，差异显著，（P＜0.05）。

结论：床旁超声监测胃残余量指导下的肠内营养治疗能够使重症患者发生并发症的概率得到大幅度降低，同时还能够使其营养状况得以显著改善。

关键词：床旁超声；胃残余量；肠内营养；应用效果急性胰腺炎、严重创伤或者接受大型手术治疗的患者都属于危急重症患者，病情严重的话会刺激患者的胃肠黏膜，导致其消化功能下降，主要表现形式是胃肠动力障碍。

重症患者机体多项功能失衡，甚至某些器官功能出现衰竭的情况，对患者的生命安全是一种极大的威胁。

近年来，人们越来越重视胃肠功能障碍对重症患者疾病产生的影响。

如果危重症患者治疗不及时将有可能导致多器官功能障碍的发生，因此，应尽早准确的监测重症患者的胃肠道功能，为临床治疗提供辅助作用。

大多数重症患者都需接受营养支持治疗，旨在改善其预后[1]。

现揭示重症患者肠内营养治疗应用床旁超声监测胃残余量指导的效果。

1资料与方法1.1一般资料随机选择 2022年1月-2023年1月在我院接受肠内营养治疗的86例重症患者，并将患者分成观察组和对照组。

观察组43开患者中有29例男性和14例女性，平均年龄范围为（61.50±9.15）岁，平均首次血浆总蛋白为（55.82±5.25）g/L；对照组43例患者中有23例男性和20例女性，平均年龄范围为（62.70±9.09）岁，平均首次血浆总蛋白为（55.39±5.12）g/L。

重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。

中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。

本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。

重症超声的基本切面与指标获取一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量1．超声探头的使用方法：（1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。

以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。

执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。

▲图1 超声探头执笔式手法▲图2 超声探头握持式手法大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。

切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。

建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。

2．重症心脏超声平面获取的基本手法：（1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。

如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。

（2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。

超声科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程超声科抢救应急预案一、急诊床边超声检查（一）确保床旁超声诊断仪能正常开机使用。

（二）床旁班医生为第一呼叫人员，带手机，保持通讯畅通;日班指定医生为备用呼叫人员。

（三）服务台人员：a接到急诊床边电话后，迅速电话告知相关指定医生;b必要时，电话通知门诊楼电梯间，嘱其停靠在4楼等候。

（四）床旁检查医生带好检查用品，戴手套、口罩、帽子等，迅速赶往急诊科。

（五）按指令检查，检查按标准程序进行，做到“迅速、熟练、全面、自信”，注意双向防护。

（六）口头报告检查结果，如属危急症，按危急症处理流程。

（七）回科书写正式报告后，由病人家属取回。

二、急危重症抢救应急预案超声科承担医院患者的超声检查工作，绝大多数前来检查的患者病情稳定，能够安全检查。

极少数患者可能突发意外，超声科医生应该立即投入抢救。

现制定预案如下：（一）超声检查时必须有医生在场，在检查前应对患者是否能接受检查进行评估。

如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应通知其病房派医师到场。

（二）在检查过程中，如患者病情重应有家属在检查室陪同检查，随时观察患者病情变化。

遇到意外情况及时通知检查室工作人员。

（三）如患者接受检查时出现意外，应立即停止检查，并投入抢救。

工作人员应在第一时间通知患者所在病区的值班医师，请求协助抢救。

（四）检查室工作人员应随时观察受检者病情变化，及时询问患者。

（五）超声科备有氧气、呼吸器、抢救药品。

急救箱不准上锁。

（六）科室人员定期检查抢救药物是否到期，设备是否可用。

（七）医生应具有初步的抢救知识，在专科医生到来前，应做到给患者吸氧，建立静脉通道，给予必要的抢救药品。

三、心搏骤停急救原则（一）疏通气道;（二）人工呼吸、吸氧或呼吸机;（三）拳击复率+心脏按压;（四）药物。

1.肾上腺素的使用：肾上腺素首次1mg静推，3～5分钟1次，3～5次后无效者加大剂量至0.1mg/kg。

2.升压药物：低血压者可用盐水 500ml+多巴胺80mg+间羟胺40mg静滴，效差者加用肾上腺素1mg或去甲肾上腺素1mg，心衰者加用多巴酚丁胺120mg。