《中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)》要点

112·中国CT和MRI杂志　2023年10月 第21卷 第10期 总第168期【通讯作者】乔　娟，女，主管护师，主要研究方向：麻醉。

E-mail：*****************Quantitative·113CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, OCT. 2023, Vol.21, No.10 Total No.168EROA<0.20cm 2为轻度，0.20~0.39cm 2为中度，EROA≥0.4cm 2为重度；(3)VCW>0.7cm为重度。

1.3 观察指标 (1)两组一般资料(性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史)、ADV max 、AD max 、SPI。

(2)研究组不同病变程度患者ADV max 、AD max 、SPI。

(3)所有患者均行外科手术治疗，根据术前食管超声检查结果，参照欧洲心脏病学会(ESC)制定的二尖瓣反流的手术和介入治疗指南[10]确定手术方案，比较不同手术方案患者术前ADV max 、AD max 、SPI。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。

计数资料以例数描述，采用χ2检验。

计量资料以(χ-±s)描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用t检验。

采用Spearman相关系数模型分析ADV max 、AD max 、SPI与FMR 病变程度的相关性。

采用受试者工作特征(ROC)曲线分析ADV max 、AD max 、SPI评估重度FMR的价值。

P <0.05为差异有统计学意义。

2 结　果2.1 两组一般资料、食管超声定量参数比较 两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史对比差异无统计学意义(P >0.05)；研究组ADVmax、ADmax较对照组低，SPI较对照组高(P <0.05)。

见表1。

2.2 研究组不同病变程度患者食管超声定量参数比较 研究组病变程度：轻度26例，中度31例，重度22例。

2020年中国胃食管反流病专家共识出炉，12处更新一文掌握！新鲜出炉，必须收藏！近日，2020版《中国胃食管反流病专家共识》（以下简称2020版共识）在最新一期《中华消化杂志》上重磅发布，本文第一时间总结更新亮点，供大家参考、学习，具体内容还请参照全文。

胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐年增高的趋势。

自《中国胃食管反流病专家共识（2014）》发布后，近年来GERD的诊治方法有了新的进展。

在此背景下，中华医学会消化病学分会组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新。

12处更新划重点，你应该知道！2020版共识共计28条共识意见。

本次更新距离上次版本足足有6年之久（2014年），重点在诊断、治疗、并发症、难治性GERD等方面进行了更新[1,2]。

▎更新要点1：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为辅助诊断工具2020版共识中推荐，典型的烧心和反流症状可作为拟诊GERD的依据。

这主要归因于，临床中经常将具有烧心或反流症状的患者诊断为GERD。

但实际上烧心症状诊断GERD时的灵敏度仅为38%，特异度为89%。

此外，反流问卷在临床诊断中使用广泛，包括反流性疾病问卷（RDQ）和食管反流病问卷（GERDQ）等。

但研究显示，RDQ、GERDQ诊断GERD的灵敏度为60%左右，特异度为60%-72%之间。

因此，建议仅作为辅助诊断的工具。

▎更新要点2：推荐将P-CAB作为治疗GERD的首选药物2020版共识推荐质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是治疗GERD 的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程4~8周。

P-CAB缘何得到指南首选推荐？P-CAB创新价值钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是一类具有独特抑酸机制的新型抑酸剂，其代表药物为伏诺拉生。

《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点1 背景目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。

2 方法学3 多学科概念胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。

得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。

此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。

上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。

4 发病机制4.1多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。

[专家意见：A+（91.7%）， A（5.6%），A-（2.7%）] 4.2胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。

[专家意见：A+（69.4%），A（27.8%），不确定（2.8%）]4.3GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。

[专家意见：A+（75.0%），A（13.9%），A-（5.6%），不确定（5.5%）]4.4 食管外器官（如咽喉、气道）对反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，对反流物的反应阈值通常低于食管。

㊃专题㊃中国重症超声专家共识王小亭1,刘大为1,于凯江2,管向东3,马晓春4,严静5,康焰6,艾宇航7,胡振杰8,隆云1,晁彦公9,张宏民1,张丽娜7,尹万红6,刘丽霞8,武钧10,何伟11,朱然4,许强宏5,丁欣1,关键9,李莉7,刘海涛2,司向3,王敏佳5,王艺萍12,王晓猛13,吕立文14,陈文劲15,张青1,杜鹃16,朱炜华17,陈秀凯18,尚秀玲19,黄道政20,蔡书翰21,崔嵩22,张军伟23,赵醴24,唐朝霞3,中国重症超声研究组(C C U S G)重症血流动力学治疗协作组(C H T C g r o u p)(1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科,北京100730;2.哈尔滨医科大学附属第三医院重症医学科,黑龙江哈尔滨150000;3.中山医科大学第一医院重症医学科,广东广州528000;4.中国医科大学第一医院重症医学科,辽宁沈阳110001;5.浙江医院重症医学科,浙江杭州310013;6.四川大学华西医院重症医学科,四川成都610041;7.中南大学湘雅医院重症医学科,湖南长沙410008;8.河北医科大学第四医院重症医学科,河北石家庄050011;9.清华大学第一附属医院急诊/I C U,北京100016;10.上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;11.首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科,北京100730;12.四川省人民医院重症医学科,四川成都610072;13.徐州市中心医院重症医学科,江苏徐州221009;14.广西壮族自治区人民医院急诊科,广西南宁530021;15.首都医科大学附属宣武医院神经外科I C U,北京100053;16.山东齐鲁医院重症医学科,山东济南250012;17.昆明医科大学第二附属医院重症医学科,云南昆明650101;18.匹兹堡大学医学中心重症医学系;19.福建省立医院重症医学科,福建福州350001;20.广东省人民医院重症医学科,广东省老年医学研究所,广东广州510080;21.武汉大学中南医院重症医学科,湖北武汉430071;22.大连中心医院重症医学科,辽宁大连116033;23.华北理工大学附属医院重症医学科,河北唐山063000;24.上海儿童医学中心重症医学科,上海200127)关键词:重症监护;超声检查;指南中图分类号:R473文献标志码:B文章编号:1004-583X(2017)05-0369-15d o i:10.3969/j.i s s n.1004-583X.2017.05.001随着重症超声在重症疾病诊治中的作用被日益认知与理解,已越来越被广泛的接受和应用,重症医学专业医生在实施过程中开始面临各种问题,突显了对重症超声学术发展体系建设与质量控制的需求㊂为此,专家组根据多年来应用和推广经验,从基本理念到实施规范,制定了本共识㊂2016年5月成立了由来自全国各地的20名重症医学专家组成的重症超声共识小组召开工作会议,讨论重症超声相关问题㊂经小组专家讨论认为,重症超声涉及重症医学理论的进步㊁概念的更新及临床实践的规范,目前有必要并有条件形成共识,以促进重症超声的系统发展和逐步推广㊂根据既往工作经验㊁会议讨论和沟通结果,专家们确定了重症超声共识应包括5方面内容,即重症超声基本理念与基础要求㊁重症超声与循环治疗㊁重症超声与呼吸治疗㊁其他系统与器官㊁重症超声与临床操作㊂由10名重症医学专家组成工作组,每2名专家组成专题组,负责其中一个专题,完成相关文献的查找㊁阅读㊁专家意见的收集和共识条目初稿的书写㊂每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性和临床定位,以及与其他专题的协调一致性㊂经过4轮的电子技术为基础的讨论,形成65条基本条目㊂通过电子邮件的形式将共识基本条目发送给中国重症超声研究组(C C U S G)和重症血流动力学治疗协作组的39名专家㊂根据共识条目的理论依据㊁科学性㊁创新性㊁可行性及专家权重进行综合评分,同时对临床相关结果类条目,参考推荐意见分级的评估㊁制定及评价(G r a d i n g o f R e c o mm e n d a t i o n s A s s e s s m e n t,D e v e l o p m e n t a n d E v a l u a t i o n, G R A D E)系统评价方法,评估过程基本符合G R A D E系统推荐原则㊂最终综合评分以0~9计分,确定各条目的推荐强度㊂其中,0~3分为不推荐,4~6分为弱推荐,7~9分为推荐㊂此评价过程重复两轮,综合获得较为完善的共识条目和推荐程度[1]㊂之后,通过改良的德尔菲法,组织15名专家,结合最新的临床医学证据和重症医学发展前沿,分别对共识条目的相关专题进行审阅㊂并于2016年7月16日召开共识电话会议集中讨论,记录每位发言者对共识的意见和建议,所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论㊂根据会议所有专家达成共识的条目及其内容描述要求,在综合评分基础上,最终形成推荐意见41条[2]㊂随后,共识条目撰写小组根据电话会议的意见,再次查阅及增补最新文献,于2016年7月底完成共识意见初稿,2016年8月初形成最通信作者:刘大为,E m a i l:d w l i u98@163.c o m终稿㊂1重症超声的基本理念与基础要求1.1重症超声是在重症医学理论指导下,运用超声技术针对重症患者,问题导向的多目标整合的动态评估过程,是确定重症治疗,尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段(8.06分)重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性,并据此对重症患者进行治疗的学科㊂在重要器官系统,如循环㊁呼吸㊁肾脏和脑组织等的功能监测㊁评估和支持方面,重症医学表现出明确的专业特点㊂其中,超声具有动态㊁实时㊁可重复的特点,不仅可用于病情评估,及时发现问题,还可进行多目标整合的动态评估,与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据,为诊断与治疗调整提供及时㊁准确的指导㊂重症的特点是患者复杂的发病机制和瞬息的多系统多器官性损害,同时对治疗有着迅速的反应㊂超声作为重症患者监测评估的一部分,更加方便㊁直观和准确㊂另外,随着对重症医学理念的深刻理解及对重症患者病情变化的细微观察与思考,血流动力学也迅速从休克的血流动力学监测发展成为重症的血流动力学治疗,超声针对重症治疗尤其是血流动力学治疗的指导与调整更加精细㊂由于重症医学的发展,赋予了超声技术新的内涵和功能,被称为重症超声㊂重症超声不同于传统的诊断超声,实施者和影像结果解读者均为重症医学专业医生,快速发现问题,将重症医学诊疗思路借助超声技术解释㊁评估及解决问题,因此使得重症超声在重症医学领域得到迅猛发展,甚至从心肺血管逐渐发展为全身超声,而重症相关操作的可实施性与安全性也因重症超声的介入而得到进一步发展㊂1.2超声图像获取的标准化是准确客观评估的基础,特殊状况下非常规切面可能提供重要信息(7.77分)操作者依赖一直是超声检查或评估的软肋㊂对同一检查目标,不同操作者可能获得不同结果㊂尤其是心脏超声,其重要原因在于临床普遍使用的二维超声均是通过获取不同二维平面的信息来反映立体心脏的整体情况,而切面角度的偏差均可能造成不同的二维平面信息㊂故需要通过一些标志性的结构来统一切面标准,以获取一致的整体信息,使结果更具有参照性,这些统一的切面即为标准化切面,在标准化切面下进行测量的结果才具有可重复性㊂另外,对那些主要病理生理信息不在标准切面内,或标准切面不能全面反映心脏病理改变时,非常规标准切面的检查极为重要㊂但应注意的是,非常规评估方法即非常规切面是建立在常规方法即常规切面的基础上㊂1.3流程化方案是快速有效实施重症超声的保障(8.04分)规范化㊁流程化是重症医学治疗的重要特点,针对重症医学科(I C U)常见的不同疾病,采取一系列的措施来进行诊断与鉴别诊断,从而制定目标导向性治疗方案㊂重症超声也同样以目标导向为基础,针对不同的临床情况已制定一系列流程化方案,帮助快速并较为全面的发现临床问题,如心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估(F E E L)流程[3],呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查(B L U E)流程和改良B L U E流程[4-5],休克的快速超声休克评估(R U S H)流程[6],创伤腹腔出血的目标导向超声评估(f o c u s e da s s e s s m e n tw i t hs o n o g r a p h y f o rt r a u m a, F A S T)流程[7],休克诊治的目标导向超声(G D E)流程[8]㊁目标导向经胸心脏超声(T T E)评估(F A T E)流程和扩展的F A T E流程[9-10],重症患者全身系统性筛查(I C U-S O U N D)流程等[11]㊂重症急会诊超声流程(C r i t i c a l C o n s u l t a t i o nU l t r a s o n i cE x a m i n a t i o n, C C U E)是2012年始在北京协和医院院内针对因呼吸和循环问题需要转I C U进行急诊会诊的超声流程方案,研究发现其可以有效促进重症患者的床边处理,缩短I C U住院时间[12-13]㊂C C U E流程在重症患者急性呼吸和循环等病情变化中具有非常高的实用性㊂故在重症诊疗过程中,流程化的超声方案是快速有效实施重症超声的保障㊂1.4重症医学专业医生有必要接受重症超声规范化培训(7.91分)重症医学作为一门独立的临床医学学科,具有鲜明的专科特色,要求重症医学专业医生具备对重症患者病情做出快速准确评估㊁及时救治的能力㊂重症超声具有不可比拟的优势,真正做到了快速与准确的完美结合,几乎是同步㊁现场的诊断与治疗,达到了床旁指导㊁现场解决临床问题的目的㊂多项研究显示,由重症医学专业医师主导的重症超声明显提高了重症患者的救治水平,是重症医学专业医师应具备的临床技能之一㊂但超声检查的准确性与操作者密切相关,经验不足可出现漏诊㊁误诊,对患者有潜在的风险,而目前重症医学专业医生的操作㊁诊断水平参差不齐,操作前需进行规范的培训[14],从而提高操作技巧㊁知识水平,认识潜在风险及局限㊂有研究提示,重症医学专业医师在独立实施重症超声前,需在指导下实施至少50例的重症超声检查[15],培训流程应包括理论学习㊁临床实践㊁定期考核等[16],并对操作者进行技能水平分级鉴定,基于每位学员的重症知识及操作水平不同,对学员的分级㊁分层,对培训内容的分级㊁分层十分必要㊂对课程的设置是通过前期调研整合了学员及讲者的需求,培训内容亦不是一成不变,而是根据重症及重症超声的相关研究及技术水平的不断进展,实时更新㊂由于重症患者自身情况受限,部分情况下T T E难以获得理想的图像,但T T E和经食管心脏超声(T E E)的图像是互相验证和弥补的,故重症医学专业医生有必要进行T E E相关培训,有选择的㊁目标导向的进行T E E检查㊂2重症超声与循环管理2.1运用重症超声进行血流动力学评估时,建议优先评估下腔静脉(7.56分)评估容量状态及容量反应性是血流动力学评估中的重要部分[17],而在重症超声进行血流动力学评估时,容量也是首先考虑的问题㊂下腔静脉作为血液流入心脏的最后一站之一,其内径和塌陷程度一直用于重症患者容量状态的评估㊂研究显示,低血容量患者下腔静脉内径要小于正常血容量患者[18-19],而扩张㊁固定的下腔静脉通常提示患者处于容量过负荷状态㊂下腔静脉的测量部位包括剑突下和右侧经腹腋后线,不同部位的下腔静脉内径和变异度存在差异,无法相互替代[20],而下腔静脉内径形变指数则可用于下腔静脉内径的综合立体评估[21]㊂根据心肺相互关系,下腔静脉内径随吸气相和呼气相的变化可用来判断患者是否存在容量反应性㊂在控制通气的机械通气患者中,吸气相时胸腔内压增加,静脉回流受阻,使得下腔静脉扩张㊂研究表明,在感染性休克及蛛网膜下腔出血的患者,用超声M模式测量呼吸周期时,下腔静脉吸气扩张率程度的变化可准确预测容量反应性[22-23],而下腔静脉吸气扩张率也适用心房颤动重症患者[24]㊂然而,在辅助通气模式的机械通气患者,下腔静脉的超声评估并不能准确的判断容量反应性[25]㊂此外,当患者存在导致右心压力升高的因素时,下腔静脉也会表现为扩张㊁固定,此时,下腔静脉的形态可作为临床上支持或除外肺栓塞㊁心包压塞及肺动脉高压等导致右心压力升高疾病的重要证据㊂另外还应注意一些慢性疾病导致下腔静脉明显扩张㊂2.2心脏的定性评估是早期㊁快速评价重症患者血流动力学的有效手段(8.06分)心脏的定性评估包括判断心腔大小㊁室壁厚度㊁心脏收缩舒张功能以及下腔静脉纤细或扩张固定等多方面,此时无需复杂的测量技术,超声即能快速提供有关血流动力学的重要信息㊂心腔大小和室壁厚度的异常可提示患者存在慢性心脏基础疾病;心脏收缩功能的判断可提示患者是否存在心源性的血流动力学异常,下腔静脉的形态及其内径随着呼吸是否会显著改变提示患者是否存在明显的容量反应性㊂研究显示,利用手持超声机定性评估重症患者的左心功能,其准确性在80%以上[26];利用定性的心脏超声评估患者的右心室和下腔静脉可初步诊断肺栓塞,其准确性不亚于复杂的定量检查[27]㊂故心脏的定性评估是早期㊁快速评价重症患者血流动力学的有效手段㊂2.3重症超声连续与动态的定量评估有助于重症患者的循环管理(7.82分)不同类型的休克可以共存,相互转化,心功能的评估也需要连续与动态,因此,心脏的定量评估也很重要[17,28]㊂心脏超声的定量评估紧扣心输出量㊁收缩功能㊁容量状态及心脏充盈压这几个重要环节进行㊂心输出量为每搏输出量与心率的乘积,每搏输出量可以通过测量左心室流出道面积与左心室流出道速度时间积分来获得,其数值与通过肺动脉漂浮导管所测结果接近[29]㊂在胸骨旁长轴或短轴分别测量左心室收缩末内径与舒张末内径,可以获得左心室缩短分数,间接获得左心室射血分数,从而获得左心室收缩功能的定量指标㊂呼气末下腔静脉内径绝对值可以提示患者的容量状态,下腔静脉内径变异度可以为患者容量反应性的判断提供有益的信息[22]㊂另外,定量测量心脏充盈压对明确血流动力学治疗的压力目标也有着重要意义㊂下腔静脉内径和塌陷度的测量是估测右心房压的重要手段㊂肺动脉压的测量不仅可以用来评估肺栓塞及肺动脉高压的严重程度,其在急性呼吸窘迫综合征(A R D S)相关急性肺源性心脏病的作用也越来越受到重视[30]㊂左房压的评估在诊断心源性脱机困难方面也有着重要意义[31]㊂2.4重症超声评估心脏功能时,必须高度重视右心功能的评估(8.01分)多年以来,心脏功能的评估通常是以左心为核心,而右心作为心脏评估中的重要环节却常被忽视㊂右心是静脉回流的终点,所有的血液均需经过右心克服肺动脉阻力后才能递呈至左心㊂右心与左心共用一个室间隔,右心的容积增大或压力升高均通过室间隔传递给左心,从而影响左心射血㊂因此,首先评估右心功能,明确右心对左心的影响乃至对整个循环系统的影响尤为重要㊂急性压力过负荷㊁急性容量过负荷㊁急性收缩功能下降及急性舒张充盈减低均会导致急性右心功能不全[32]㊂值得注意的是,A R D S是导致I C U患者右心功能不全的重要原因㊂研究表明,高达20%的中重度A R D S患者合并急性右心功能不全[30]㊂除了肺塌陷所引起的肺动脉阻力增加外,高呼气末正压水平也会通过减少静脉回流及增加右心室后负荷来影响右心功能[33]㊂另外感染性休克时,也从下述多个方面影响右心,其血流动力学受累特点导致肺循环阻力增加,若合并A R D S,肺循环阻力增加更明显;经常合并心肌抑制,常见左右心同时受累;若合并急性肾损伤,易出现容量过负荷,从而进一步影响右心;故I C U患者心功能评估应从右心开始㊂2.5评估右心功能时,应首先评价右心室的大小(7.71分)与左心室不同,右心室的游离壁由横行肌纤维构成,明显薄于左心室,这种独特的解剖结构使得右心室对压力和容量的负荷均比较敏感,前负荷和后负荷的增加均会导致右心室内压力升高,使得右心室体积增加㊂正因如此,右心室舒张末面积(R V E D A)/左心室舒张末面积(L V E D A)比值可作为右心功能不全的指标㊂通常情况下,心脏超声下的心尖四腔心切面, R V E D A/L V E D A<0.6,当R V E D A/L V E D A>0.6时,已出现了右心室扩张,而当R V E D A/L V E D A>1时,即可认为右心室存在重度扩张㊂有很多学者将R V E D A/L V E D A比值与室间隔的矛盾运动一起作为急性肺原性心脏病的超声诊断指标㊂当患者出现R V E D A/L V E D A>0.6并存在室间隔矛盾运动时,即可诊断肺心病㊂而当右心室的压力进一步增加并超过左心室压力时,在胸骨旁短轴超声即可看到 D 字征㊂而在经典的心包压塞时,右心又常因被压而缩小,右侧局灶胸腔填塞或气胸时也会压迫右心室,使其变小,此时下腔静脉内径是增宽的,中心静脉压是增高的㊂故右心室增大或缩小均是右心受累的表现,右心功能的评估从大小开始㊂2.6评估左心室功能时,必须评价左心室舒张功能有无异常(7.68分)舒张功能是心脏功能中较为敏感的部分㊂人类在衰老的过程中,常从舒张功能退化开始,最早表现为松弛功能减低;在任何心脏病变的最早期均会出现舒张功能异常,即所有心脏疾病均会导致某种程度的舒张功能不全,而超声所发现的舒张功能不全已处于相对较晚的阶段[34]㊂心脏作为一个泵血的器官,相对于收缩功能,舒张功能易被忽视,然而在感染性休克的心功能衰竭中,超声发现的左心室舒张功能不全的比例可高达50%[35]㊂而舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭的治疗存在很大差异,因此,首先判断患者是否存在舒张功能不全具有重要意义㊂心脏超声可通过定性的方法来快速识别患者是否存在舒张功能不全,并做出初步评价㊂首先,存在心肌肥厚的患者通常伴有舒张功能不全;其次,心房颤动患者由于缺乏规律的心房收缩,通常也会合并舒张功能障碍;另外,当左心室出现了收缩功能障碍时,其舒张功能通常也受累;上述几种情况下,左心房经常是增大的㊂此外,左心室充盈压的评估是左心室舒张功能评估的重要组成部分㊂舒张期充盈压包括左心室舒张末压和平均左心房压,其中左心房压代表了左心房舒张期的平均压力[36]㊂心室舒张功能障碍通常表现为松弛时间减少和顺应性下降,致使在相同的容量状态下充盈压升高,而充盈压升高与心室壁是否增厚㊁心室内径大小无直接相关性㊂如,心肌增厚引起舒张功能受累时,舒张期心腔是小的;而充血性心力衰竭时,室壁变薄,舒张末心腔容积增加;但两种情况下心室充盈压均增高㊂另外,左心房压可以用来评估患者舒张功能障碍程度,E/Eᶄ是常用的评估充盈压的指标㊂当E/Eᶄ>15时提示左心房的充盈压升高[37]㊂研究表明,E/ Eᶄ绝对值与肺动脉嵌顿压有一定相关性,因此,其也可以用于指导呼吸机撤机㊂当E/Eᶄ<8时,提示患者的左心房压正常;当E/Eᶄ>15时,患者出现心源性脱机失败的可能性增加㊂2.7评估左心室收缩功能应明确弥漫性室壁运动障碍或节段性室壁运动障碍,若为节段性室壁运动障碍应区分应激或冠状动脉分布相关异常(7.75分)重症患者心功能抑制的原因多种多样,严重感染㊁酸中毒㊁心跳骤停㊁急性心血管事件㊁负性肌力药物均会对患者的收缩功能产生影响㊂根据受累区域的不同,将左心室收缩功能障碍分为弥漫性与节段性收缩功能障碍两种类型㊂节段性运动障碍常见于急性冠脉综合征和应激性心肌病,通常情况下可以通过开通犯罪血管或去除应激因素等方式改善心脏功能;而由感染㊁药物㊁酸中毒等全身因素所致的收缩功能障碍常表现为弥漫性心功能抑制,其心脏功能的恢复常常依赖于全身因素的改善㊂研究发现,虽然不同超声表现的重症患者I C U 留治时间㊁机械通气时间㊁使用强心药物时间并无差异,但全心弥漫抑制者28天病死率明显高于节段抑制者[38]㊂因此评估患者的左心室收缩功能类型对判断患者预后㊁指导临床工作有着重要意义,因此推荐左心室收缩功能的评估从节段开始㊂对左心室节段运动障碍者,需判断是否与冠状动脉病变相关㊂在重症患者中,除了冠心病患者由于血压低㊁组织灌注不足等原因易出现急性冠状动脉事件以外,高热㊁心动过速㊁烦躁㊁过量血管活性药物使用等因素也易诱发冠状动脉痉挛引起心肌缺血坏死㊂而应激性心肌病在I C U中也并不少见㊂作为一种节段性收缩功能障碍,应激性心肌病的发病机制和临床表现与急性冠脉综合征并不相同㊂目前考虑应激性心肌病的发病可能与各种重症㊁创伤及神经或精神异常有关,可表现为心尖型㊁心室中段受累型㊁基底型以及局灶型四种类型,甚至有右心室应激型[39]㊂由于应激性心肌病会合并左心室流出道梗阻㊁可逆性中至重度二尖瓣反流㊁右心功能不全㊁血栓形成等并发症,早期对应激性心肌病的诊断与分类对重症患者有重要意义㊂尽管临床均表现为节段性运动障碍,但急性冠脉综合征与应激性心肌病的处理方式有着很大差异,因此当发现患者存在节段性运动障碍时需区分是否与冠状动脉相关㊂2.8应关注动态左心室流出道梗阻引起的血流动力学异常,重症超声评估不可或缺(7.63分)左心室流出道梗阻首先是在肥厚型心肌病患者中发现的㊂左心室流出道梗阻通常是由于二尖瓣前叶的收缩期前移所致,超声的主要特征为晚期加速的马刀形多普勒血流曲线㊂然而最早一些临床案例报道显示,重症患者即使不存在肥厚型心肌病,仍会出现左心室流出道梗阻㊂近年来进一步发现,左心室流出道梗阻在I C U患者中并不罕见㊂目前,左心室流出道梗阻发生时常同时具备两个因素:解剖结构上的易发因素及可以促进梗阻发生的一些生理学状态,即诱发因素,经常在解剖结构易感性基础上因为一些促进因素而发生流出道梗阻,是一种动态现象,甚至有时无解剖结构的易感因素也会因为促进因素存在而发生,故称为动态左心室流出道梗阻㊂解剖结构相关因素包括:肥厚型心肌病㊁高血压或主动脉狭窄患者左心室肥大㊁前壁心肌梗死㊁二尖瓣置换或修复及二尖瓣瓣下结构异常㊁应激性心肌病㊁S型室间隔㊁急性肺源性心脏病或心房颤动等㊂促发因素包括:突然减低的前后负荷或增加的心率和收缩力,这些异常均会导致左心室强烈收缩乃至明显缩小,会促发左心室流出道梗阻㊂重症患者如严重低血容量,包括大出血与外科失血等均可能导致左心室前负荷降低;疼痛㊁心律失常㊁血管活性药物和发热等导致心动过速;感染性休克导致的血管麻痹或麻醉药物导致的低血压等也均与左心室流出道梗阻相关㊂其他方面包括具有强心作用的儿茶酚胺类药物,如多巴酚丁胺可以增加左心室收缩性,导致在收缩期左心室流出道狭窄,从而诱发左心室流出道梗阻,甚至在使用多巴酚丁胺进行负荷心脏超声检查时,有17%~43%的患者会出现左心室流出道梗阻㊂总之,左心室流出道梗阻在I C U患者中是一种被低估的动态征象㊂若对左心室流出道梗阻引起的低血压和低心输出量进行常规正性肌力或血管舒张剂治疗,会导致病情恶化㊂故当超声确认发生左心室流出道梗阻时,可指导准确治疗:将增加心肌收缩性的药物停止或减量㊁容量复苏以减少左心室流出道梗阻;另外,特别针对感染性休克患者,经过相应治疗如果临床状态仍未改善者,或需使用β受体阻滞剂㊂故强调,I C U休克患者心脏超声检查是评估左心室流出道动态梗阻情况及指导准确治疗的必需手段[40-44]㊂2.9评估心功能状态能更准确评价容量反应性(7.93分)容量反应性核心在于心脏前负荷增加的过程,每搏输出量能够相应增加㊂其理论基础,一方面在于提高心脏前负荷导致每搏输出量增加的过程,是体循环充盈压与右心房压差增加的过程;另一方面在于心输出量与前负荷间的关系通常用S t a r l i n g曲线来体现㊂但不同的心功能状态所对应的S t a r l i n g曲线有明显差异,当心脏收缩增强时, S t a r l i n g曲线上移,前负荷增加后心输出量提高更明显,且平台期出现的更晚;而心脏收缩减弱时, S t a r l i n g曲线下移,心输出量随着前负荷的增加其升高有限,并且很早即进入平台期㊂故容量反应性即是心脏的前负荷反应性㊂重症超声能迅速㊁准确的评估患者的心功能状态,从而能早期预测容量反应性;心功能好的患者容量有反应的可能性大,且对容量耐受性强;而心功能差的患者容量有反应的可能性小,且很容易出现容量过负荷相关并发症㊂此时通过强心的措施改善心脏功能,使患者对容量恢复反应性作为治疗的重要考虑㊂单纯右心功能不全时,会出现动态指标预测容量性的所谓"假阳性"㊂也有研究提示,左心室充盈压明确升高的患者,动态指标不能良好预测容量反应性[45],此时提示患者容量反应性的评估应建立在右心或左心功能与准确评估充盈压的基础上㊂另外,心脏术后患者经常会出现各种心功能异常,研究提示这些异常可能是导致术后6小时内下腔静脉变化率对容量反应性预测能力下降的原因[46]㊂因此,评估心功能状态能更好地评价容量反应性㊂但要强调的是,不应过度依赖对心脏功能的解读而忽视容量反应性的本质,即增加心脏前负荷是否伴随每搏心输出量的增加㊂2.10重症超声可快速缩小休克鉴别诊断范围,是。

《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点1?背景目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。

2?方法学3?多学科概念胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。

得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。

此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。

上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。

4??发病机制4.1??多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。

?[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]4.2??胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。

[专家意见：A+（69.4%），A （27.8%），不确定（2.8%）]4.3??GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。

经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科南京市心血管病医院史宏伟一TEE的发展史国际发展1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应美国FRAZIN提出M型1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE）1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型TOM TEC公司---------三维重建中国发展1989,上海中山医院率先开展TEE1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展二ＴＥＥ的基本设备和原理概述１构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。

多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。

经食管超声（TEE）在心脏术中的应用（完整版）随着结构性心脏病治疗方法的改进和创新，临床治疗结构性心脏病正在突飞猛进的发展，经食管超声心动图技术作为手术中重要的监护方式及手术前后决策性评估手段依然发挥重要的作用。

我院自建院至今开展外科和介入术中经食管超声监护技术，即刻评估手术效果、减少二次手术风险，近年，我院心脏中心团队先后开展了国际最新最前沿的心脏手术，如经导管左心耳封堵术、外科左心耳夹闭术、经皮及经心尖TAVI术、经皮及经心尖二尖瓣钳夹术等。

一、二尖瓣成形术：二尖瓣外科手术方式主要有两种：二尖瓣成形和二尖瓣人工瓣置换手术。

机械瓣存在血栓栓塞与抗凝出血的问题，生物瓣又有衰败造成的使用时间的限制。

二尖瓣修复术的早、晚期结果优于瓣膜替换。

外科技术的进步以及与术中经食道超声心动图的应用，使瓣膜修复手术更趋安全。

在这样的背景下，二尖瓣修复术已经成为解决二尖瓣瓣膜疾病问题的首选手术方式。

1．二尖瓣修复的技术要点包括：瓣环扩大的处理：单纯环缩，成形环的应用；瓣叶穿孔的处理；后瓣脱垂的修复；瓣叶移行技术(Sliding)；瓣膜钙化的处理；前瓣三角形切除；后瓣腱索转移；前瓣腱索转移；人工腱索；交界病变的处理；双孔二尖瓣口技术；乳头肌断裂的处理；瓣膜活动受限的处理2．二尖瓣手术前，准确评估瓣膜病变部位、程度、范围很多程度上决定了手术方式的选择以及手术能否成功进行。

超声心动图在二尖瓣术中的应用，特别是二维经食道超声心动图（two-dimensionaltrans-esophageal echocardiography,2D TEE）的监测和指导作用已经得到胸心外科医生的认可。

但其图像为二维平面影像，无法显示心血管的立体结构，对复杂二尖瓣疾病的诊断往往依靠操作者的经验，因此准确性、敏感性及特异性均降低。

3．实时三维经食道超声心动图（real time three-dimensional trans-esophageal echocardiography,RT-3D TEE）较其他超声技术能更清晰直观地显示二尖瓣病变的程度和范围，能让外科医生在心脏充盈和不断跳动的状态下直观清晰地观察二尖瓣装置的立体结构，在二尖瓣病变患者手术方式的选择及术后观察瓣膜功能方面发挥了重要作用4. TEE即时评判：(1)术前：整体评判二尖瓣形态及功能，明确反流原因，确认脱垂部位;三维作为二维超声的补充，验证诊断。

中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019年) 食管癌(esophageal cancer，EC)是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞癌、腺癌等，是常见消化道恶性肿瘤之一[1]。

2018年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第7位(6.3/100000)，死亡率居第6位(5.5/100000)。

食管癌的发病率及发病模式在不同国家、地区之间差异显著，东亚地区发病率最高，可达世界平均水平2倍(12.2/100000)，病理类型以鳞癌为主；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主。

我国为食管癌高发国家，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率(13.9/100000)和死亡率(12.7/100000)在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%[2]。

早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果，5年生存率可达95%。

中晚期食管癌患者生存质量低，预后差，总体5年生存率不足20%[3-4]。

我国食管癌早诊率目前仍处于较低水平，因早期食管癌缺乏典型的临床症状，大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移性症状后始就诊而发现，此时肿瘤往往已达中晚期。

英国、美国胃肠病学会针对巴雷特食管和食管腺癌的筛查和监视制定了一系列指南[5-6]，目前国外尚无针对以鳞癌为主的高发地区的早期食管癌及癌前病变筛查的指南共识。

为提高我国食管癌早诊早治水平，改善我国食管癌高发病率、高死亡率现状，探索有中国特色的食管癌筛查策略，我国多个学会先后制定发布了《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)》[7]《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年，北京)》[8]和《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁)》[9]3部共识意见。

上述共识意见发布以来，食管癌及癌前病变筛查的受重视程度进一步提高，筛查技术手段不断进步，国内外学者开展了一系列高质量研究。

《经食管超声心动图临床应用中国专家共识》要点1 前言在过去30年里，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）在临床领域得到广泛应用，对心血管疾病的诊断、治疗、疗效评价产生了巨大影响，逐渐成为心血管疾病的主要诊疗方法和金标准。

与经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）相比，TEE 能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁和肺气等因素的干扰，操作简便。

该技术主要应用于以下疾病：心脏瓣膜病、心内血栓、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏肿瘤等，尤其对心脏外科围手术期的诊疗提供了决策性依据。

与此同时，各种以TEE为基础的新的影像技术不断得到改进和发展，使其在心血管疾病结构、功能、血流动力学的定性和定量的精确评价进一步提升。

2 TEE的规范化操作2.1 TEE检查规范的操作流程（非麻醉状态及麻醉状态下）2.1.1 TEE检查前准备：主要是适应证及禁忌证的评估（详见“适应证及禁忌证”章节）。

（1）病史：心血管、呼吸系统、上消化道等疾病史，麻醉药物过敏、牙齿健康史。

（2）查体：心脏专科查体，呼吸系统查体，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，口腔、牙齿、咽部专科体征。

（3）实验室检测：血常规、凝血功能、感染筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）。

（4）患者知情同意书签署。

（5）建议乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒阳性患者使用一次性TEE 保护套，必要时行食管钡餐检查排除食管憩室。

2.1.2 TEE探头的调节及安全使用：探头选择：选择与超声主机匹配的探头种类，根据检查需要选择探头功能（如三维成像）；成人TEE 探头建议最低安全体重为30 kg，儿童TEE 探头要求最低安全体重为5 kg，新生儿TEE 探头用于体重低于5 kg 的患儿。

探头安全使用：（1）检查探头结构是否正常，与超声主机是否妥善联接，选择正确的检查模式。

胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)完整版胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现。

根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎和非糜烂性反流病，其中非糜烂性反流病最常见。

GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%，国内尚缺乏大规模流行病学资料，但有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%，且呈现出南低北高的特点。

虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。

GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。

老年人糜烂性食管炎检出率高于青年人，男性GERD患者比例明显高于女性。

肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素。

胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。

反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。

抗反流屏障结构和功能异常也是发病机制之一，如贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌结构受损，某些激素、食物、药物可引起LES压力下降。

食管裂孔疝是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔，易导致反流发生。

同时，食管清除功能包括推进性蠕动、唾液的中和和食团的重力，其中推进性蠕动最为重要。

近半数GERD 患者合并有食管中部失蠕动和食管远端运动功能障碍。

此外，长期吸烟、饮酒及刺激性食物等也可使食管黏膜抵御反流物的损害能力下降。

在诊断方面，GERD最常见的典型症状是反流和烧心，其中反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸；烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。

《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》要点中国胃食管反流病（GERD）多学科诊疗共识是由中国胃肠病学会和中华医学会消化内镜学分会等相关专业组织共同制定的指南。

该指南旨在提供胃食管反流病的诊断和治疗的一致性意见，以提高临床的标准化管理水平。

以下为该共识的要点概述。

一、流行病学与病因1.胃食管反流病是一种常见的慢性病，全球范围内都有发病。

2.胃食管反流病的主要病因是下食道括约肌功能紊乱和胃食管解剖功能异常。

3.饮食、生活方式、肥胖、抽烟、饮酒、妊娠以及一些药物的使用等均可能增加患病风险。

二、临床表现与病程1.胃食管反流病的主要症状包括灼热感、胃痛、酸味上升、咳嗽、咳嗽、胸骨后疼痛、吞咽困难等。

2.胃食管反流病的病程分为间歇性和持续性，常伴有复发和恶化。

三、诊断1.临床病史与体检是胃食管反流病诊断最重要的依据，必要时可以进行胃食管内镜检查等实验室及影像学检查。

2.根据胃食管反流病的症状和肠道症状积分工具，可以评估病情的严重程度和对治疗的反应。

3.运动性胃食管反流试验可通过测量下食道括约肌电活动和蠕动的改变来诊断。

四、治疗1.胃食管反流病的治疗应以非药物治疗为基础，包括饮食与生活方式的改变，避免诱发因素。

2.药物治疗是胃食管反流病的主要方式，包括抗酸药物、促胃肠动力药物和黏膜保护药物等。

3.对于药物治疗无效或不适用的患者，可以考虑进行手术治疗，如下食道括约肌成形术等。

五、预防与随访1.预防胃食管反流病的复发和恶化应遵循健康饮食、戒烟限酒、减肥运动等原则。

2.对于治疗有效的患者，应进行规范随访，了解患者症状的变化和相应的治疗调整。

以上仅为《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》的要点概述，详尽内容请阅读正式版本的指南。

该共识的发布对于改善胃食管反流病的临床诊断和治疗水平具有重要的指导作用，希望能够提高患者的生活质量。

卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识要点卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，简称PFO）是指心脏两房之间的卵圆孔未完全闭合，导致氧气贫血和血栓等问题。

虽然PFO相对常见，但大部分情况下并无明显症状。

然而，PFO与其他非卒中性疾病的关系得到了越来越多的关注，并逐渐成为研究的热点。

为此，中国专家针对该领域展开讨论，达成以下相关防治共识要点：1.卵圆孔未闭的辨识：对于可能患有PFO的患者，应进行相应的检查，如经食管超声心动图（TEE）或超声心动图（TTE）等，以评估心房间是否存在直流分流。

2.PFO与非卒中性疾病的关联：研究表明，PFO与偏头痛、脑气病、心源性脑栓塞和呼吸系统疾病等之间存在一定的关联。

因此，在治疗这些疾病时，应考虑到PFO的可能性。

3.偏头痛的治疗和预防：对于患有偏头痛的患者，若存在PFO，可以考虑进行卵圆孔封堵术。

不过，封堵可能并非对所有患者都适用，需综合考虑患者的症状和风险。

4.脑气病的治疗和预防：对于患有脑气病的患者，应首先进行药物治疗，在临床症状稳定的基础上，可以考虑进行卵圆孔封堵术。

5.心源性脑栓塞的治疗和预防：对于患有心源性脑栓塞的患者，应首先进行药物治疗。

在病因明确的情况下，可以考虑进行卵圆孔封堵术。

6.呼吸系统疾病的治疗和预防：研究显示，PFO与气喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病之间也存在关联。

对于这些患者，应积极治疗原发病情，并根据实际情况决定是否进行卵圆孔封堵。

7.卵圆孔封堵术的适应症：对于具备卵圆孔直流分流的患者，若存在上述相关非卒中性疾病且与其症状相关影响生活质量，可以考虑进行封堵术。

8.卵圆孔封堵术的风险评估：在决定进行卵圆孔封堵术时，应全面评估患者的病情、手术风险和预后等因素，确保手术的安全性和有效性。

9.术后管理和随访：对于接受卵圆孔封堵术的患者，应进行术后严密观察和管理，并定期进行随访，确保手术效果和患者的预后。

10.多学科合作：针对PFO与非卒中性疾病的防治，需要进行多学科的合作，包括心脑血管、神经内科、呼吸内科等专业的专家共同参与，确保患者得到全面和专业的诊疗服务。

《中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019）》要点近年来，我国重症超声蓬勃发展，一定程度上推动了重症诊治的进步与变革。

随着临床应用及科研的深入，重症专业医师对重症超声的要求越来越高，仅行经胸心脏超声（TTE）已不能满足重症诊治的需求，因此经食管心脏超声（TEE）被用于重症患者的救治。

但由于重症诊治的特殊性，传统的TEE需在重症理论的指引下进行拓展和改进，才能更佳地发挥TEE的优势，更好地服务于重症救治。

共识的形成TEECC的基本理念与自身特点【共识意见1】TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的TEE进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，是推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段（7.93分）【共识意见2】TEE具有图像质量高及稳定性好、可对心脏大血管全方位化与细节化显像、操作者依赖低、连续监测等特点，在ICU中实施具有独特的优势（7.88分）【共识意见3】TEE为高级超声技术在重症的应用提供了良好的平台（7.83分）【共识意见4】TEECC作为精细监测和指导精准诊治的手段，扩展重症监测维度，提高重症诊治效能（8.06分）【共识意见5】TEECC应用指征包括基于传统TEE方式的临床病因检查评估及引导有创操作；亦包括基于重症理念的精细血流动力学监测治疗及特定重症临床事件的全程管理（7.96分）【共识意见6】TEE与TTE互相补充、不可互相替代；在许多重症临床事件中，需要TTE和TEE整合评估（8.19分）【共识意见7】TEE应成为ICU的必要配置（7.58分）TEECC与循环障碍【共识意见8】TEECC可全方位提供关于急性循环障碍机制的信息，是某些特殊情况下辨别休克原因不可替代的手段（7.93分）【共识意见9】开胸心脏术后或严重胸部创伤患者，高度怀疑心包填塞时，TEE能准确快速发现局灶心外血肿（8.25分）【共识意见10】感染性休克的病理生理异常非常复杂，包括低血容量和/或血管麻痹和/或左右心功能不全，TEE可快速准确辨别优先病理生理机制（7.75分）TEECC与血流动力学管理【共识意见11】TEECC可针对血流动力学异常进行快速定性评估，明确治疗方向（7.80分）【共识意见12】TEECC可提供全面的定量指标，有助于精细血流动力学管理（7.78分）【共识意见13】TEECC有助于准确评估容量状态及预测容量反应性（7.82分）【共识意见14】TEECC 可更准确定量评估心功能（7.72分）【共识意见15】微型TEE可提供长程的连续血流动力学监测（7.97分）【共识意见16】TEECC易于获得标准化切面，是测量准确性和可重复性的前提（8.05分）【共识意见17】TEECC微创、感染风险小、安全性高（7.67分）TEECC与特定重症临床事件【共识意见18】急性肺心病患者，右心功能不全合并低CO状态时，TEECC是评估的关键手段（7.75）【共识意见19】当重症患者出现临床难以解释的低血压，怀疑心内左向右分流时，应积极行TEECC检查（8.14分）【共识意见20】当重症患者出现临床难以解释的低血氧，怀疑心内右向左分流时，应积极行TEECC 检查（8.27分）【共识意见21】TEECC是俯卧位通气患者血流动力学监测的首选（7.62分）【共识意见22】TEECC是ECMO治疗过程中实现全程管理，尤其是监测血流动力学必不可少的手段（7.69分）TEECC在心脏骤停中的应用【共识意见23】与TTE比，TEECC在心脏骤停救治中具有明显优势，建议临床推广应用（7.24分）【共识意见24】心脏骤停时推荐应用三个TEE基准切面简化评估，迅速查明可逆病因，指导复苏（7.87分）TEECC应用流程【共识意见25】基于TEECC的血流相关超声血流动力学评估流程（TEECCFREE）是精细血流动力学监测治疗的优选应用流程（7.93分）【共识意见26】在特殊重症临床事件中，可选择TEECC简易流程（7.87分）TEE在重症应用的质控【共识意见27】TEECC由重症专业医师实施是准确可信的（7.96分）【共识意见28】TEECC实施具有很高的安全性，但操作者亦应警惕操作相关损伤（8.27分）【共识意见29】实施TEE时需关注TEE应用的局限性和误差（8.25分）【共识意见30】重症专业医师实施TEE需通过规范化培训认证（8.44分）【共识意见31】TEECC操作规范性强，学习周期短，易于掌握（7.87分）【共识意见32】及时合理应用TEECC有利于重症患者诊治，可能改善预后（7.95分）【共识意见33】TEECC可促进重症医学的进步与发展（8.04分）总之，TEECC将TEE本身的优势和重症理念进行了深度整合，从技术层面拓宽了重症超声的应用空间，提升了其精细评估的能力，亦为高级超声技术的应用提供了良好的平台。