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独山子石化分公司“1.17”伤亡事
故
2007年1月17日，独山子石化分公司铁管处在南站跨铁路灯桥进行更换故障灯作业过程中，发生一起高空坠落亡人事故。
一、事故经过
1月17日，独山子石化分公司铁管处电务段开具高空作业票，更换南站灯桥的5个故障灯。
15时30分，电工殷某（男，44岁，电工）佩戴防护用品从西侧登桥作业（该灯桥全长52米，宽82厘米，距地面高度14米，桥横梁防护栏高度为1.5米，横跨七股铁道，灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个，孔洞尺寸为82x50厘米，人员作业爬梯在灯桥西侧）。
电务段电工李某和南站货检员杨某在地面进行监护，殷某从西向东依次换灯，于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯，并在灯桥东端要求通电试灯。
试灯完毕后，殷某从桥东端往西折回时，从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地，当场死亡。
二、原因分析
1、员工安全意识淡薄，基层单位存在安全工作不落实。
2、现场存在安全隐患，预留孔洞没有任何安全防护措施。
独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。
本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。
1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。
抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。
1.4.2统一领导，分级负责。
所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。
1.4.3 预防为主，隔离为先。
高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。
出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。
关于开展60天“大讨论、大排查”活动的通知各公司、项目部、机关各部室、中心：为确保广源集团有限公司安全生产形势的稳定，按照沈阳采油厂关于开展季度“大讨论、大排查”活动的要求，结合当前安全生产的实际，经公司质量安全环境管理委员会研究，决定在全公司范围内开展60天“大讨论、大排查”活动，现将活动有关事宜通知如下：一、组织机构成立“安全生产大讨论、全员风险大排查”活动领导小组。
组长：蔡文双曹友明副组长：副组长：集团领导班子成员成员：机关各部室长各下属公司经理活动办公室设在质量安全环保部电话：7560357 7562585二、活动时间2011年5月1日至6月30日。
三、活动主题1、如何加强春季、雨季交替过程中生产现场的风险辨识和控制工作。
2、如何学习大庆“三老四严”精神，杜绝三违行为，提高岗位员工按章操作的能力。
3、如何加强属地管理，确保进入属地的外来施工及操作全过程安全受控。
四、活动内容一是对职业健康安全和环境管理现状进行讨论。
组织全公司各单位对“《进一步规范施工现场管理制度》”等运行中的体系文件、管理规定进行讨论，并将厂HSE管理体系中的规章制度逐步纳入我公司管理体系中来，并组织基层单位及时学习掌握。
二是组织近期事故案例讨论，提高员工按章操作的能力。
今年以来集团公司发生四起亡人事故：1月17日，昆仑燃气公司长春分公司管理的吉林石化生活区燃气管道系统发生天然气泄露爆炸事故，造成3人死亡、1人重伤和32人轻伤。
1月19日，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生爆炸事故，并引发火灾，事故造成3人死亡，4人轻伤。
3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间一名员工在清理清污机杂物的过程中发生机械伤害事故，经抢救无效死亡。
3月11日，大庆钻探工程公司国际事业部苏丹项目部在进行钻机搬迁作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
各单位要结合案例、举一反三，深入查摆和分析讨论员工操作过程中的“三违”行为，制定纠正和预防措施，加强岗位操作规程的培训，努力提高员工按章操作的能力。
防腐蚀作业常见安全事故及对策防腐蚀作业是一项专业性、技术性、危险性都很强的特殊行业。
防腐蚀施工直接使用有毒有害、易燃易爆化学品，具有非常大的安全隐患，直接关系到人们的身体健康、生命和财产安全、环境安全，它既有满足一般施工安全的要求，又要具有一定的化学品安全使用知识，满足防腐蚀业安全的特殊要求。
这些安全事故的发生，原因之一就在于不了解防腐蚀业的特殊性，没有制定有效的防护措施，没有严格按照相关标准、规程进行操作。
1常见安全事故防腐蚀作业中，常见的安全事故主要有爆炸、火灾、中毒、高空坠落、触电、机械伤害等。
1.1爆炸2006年10月28日，安徽某公司在中石油独山子石化对在建的10万立方米原油储罐进行防腐蚀作业时发生爆炸，造成13人死亡，11人受伤。
事故原因为防腐蚀涂料中的有机溶剂挥发，被电气火花引爆。
2007年7月27日，重庆某公司对一个曾储存国氯酸钠点解液的闲置槽罐内进行防腐处理，5名工人在槽罐内进行防腐蚀作业，引发燃烧爆炸，5名工人均死亡。
事故原因为工人所持工具与罐体接触时产生火星，引燃了罐体内残留的可燃性气体。
1.2火灾2007年11月8日，吉林某石油化工有限公司在对乙苯装置做防腐保温施工时，乙苯装置导热油发生泄漏，引起火灾，造成4人死亡。
2008年6月25日，某电厂二期脱硫工程烟囱内套筒安装定位工程中，施工人员在进行焊接作业时引燃玻璃钢内套筒的外保温层和粘接、防腐蚀材料，导致火灾，造成1人死亡，1人失踪。
1.3中毒2007年9月26日，昆明某公司在维修清洗管道时，9人中毒，1人在送到医院后抢救无效死亡。
事故原因是管道内通风不够。
2009年7月28日，河南某公司3名工人在北京石景山某污水井中施工时，发生沼气中毒事故。
事故原因是违规操作。
事故发生前，业主方已经给工人准备了水泵，让他们将水抽出来之后再作业，但工人在业主方和施工方领导都不在场的情况下，先后下井，造成中毒。
1.4高空坠落2009年7月18日，河南某公司在承接的石家庄某公司防腐工程作业时，1名作业人员在高空坠落后死亡。
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
一、事故经过2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。
当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。
司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。
2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。
2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。
导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。
二、事故原因（一）直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G60 0963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
（二）间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。
在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。
独山子石化爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为 4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
2．间接原因：在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。
施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
独山子火灾事故认定书一、基本情况独山子火灾事故于2021年9月15日发生，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
经过调查和认定，火灾是由企业违规操作和管理不善所致。
以下是事故的详细情况和认定细节。
二、火灾发生地点火灾发生地点为独山子区的一家化工厂，属于该区的工业园区之一。
工厂主要生产有机溶剂和化工产品。
在事故发生时，工厂内有大量的易燃物品和化学品。
三、火灾原因经过调查，火灾的主要原因是工厂内的一台设备发生了故障，导致溶剂泄漏并与空气中的氧气发生了化学反应，从而引发了火灾。
在事故发生前，工厂存在以下违规操作和管理不善的情况：1.设备维护不到位：导致设备故障，从而引发了火灾。
2.工厂安全管理不力：存在安全警示标识缺失、员工安全意识差等问题。
3.应急预案不完善：在火灾发生后，工厂没有能够有效地进行应急处置和疏散。
四、火灾过程事故发生时，工厂内的设备出现了故障，导致了有机溶剂的泄漏。
与此同时，工人正在进行作业，引入了火源，并迅速点燃了有机溶剂。
由于有机溶剂的燃烧速度快，火灾迅速蔓延，导致工厂内的化学品和其他易燃物品也发生了燃烧。
火灾发生后，工厂内的员工立即启动了应急预案并进行了疏散，但由于事先的应急预案不完善，导致疏散和救援工作并不顺利。
大部分员工和管理人员都没能够及时逃离火灾现场，造成了多人伤亡。
五、事故责任认定根据相关法律法规和事故调查的结果，工厂的火灾主要责任应由以下人员和部门承担：1.化工厂经营者：应对工厂的设备维护和安全管理负有最终责任；2.设备维护人员：由于设备故障未能及时修复，应对火灾负有一定的责任；3.应急处置人员：部分员工在应急处置和疏散工作中未尽到职责，应对一部分伤亡和财产损失负有责任。
六、火灾对周边环境和人员的影响火灾发生后，化工品和有机溶剂的燃烧产生了大量的有毒气体和浓烟，大大影响了周边环境的空气质量。
火灾还导致了多人伤亡和失踪，造成了重大的人身和财产损失。
七、事故的救援和处理情况火灾发生后，当地的消防部门和医疗救援队伍立即赶到现场展开救援工作，尽最大努力救助被困的人员和扑灭火势。
2011年3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间发生一起员工在清理三号凉水塔1＃清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挤压导致死亡事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介独山子石化公司热电厂化学车间于1991年正式投产运行，采用固定床制水技术。
化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，同时承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。
三号凉水塔1＃清污机链轮8r/m i n，除污刷约20r/m i n。
二、事故经过2011年3月3日零时左右，独山子石化公司热电厂化学车间二值班循环水岗位员工段某按常规开始巡检，零时30分，段某用对讲机向操作室监盘员询问1#、2#循环水塔液位情况。
零时46分，副班长刘某通过对讲机呼叫段某询问工作情况但无人应答，拨打手机也无人接听。
立即指派操作室监盘员沿巡检路线寻找段某。
1时10分，在3#凉水塔清污机房发现段某趴在1＃清污机除污刷与上链条转动轴之间，现场人员立即报警并展开施救。
因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故原因1.直接原因独山子石化公司热电厂化学车间员工段某安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程，在没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物，身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，导致其挤压受伤。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）热电厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；未对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与风险评价不全面。
这是事故发生的主要原因。
（2）对部分辅助运行设备管理重视不够，安全防护设施及警示标识存在缺失，日常监督检查不到位，管理存在漏洞。
