独山子石化爆炸事故

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独山子石化分公司“1.17”伤亡事
故
2007年1月17日，独山子石化分公司铁管处在南站跨铁路灯桥进行更换故障灯作业过程中，发生一起高空坠落亡人事故。

一、事故经过
1月17日，独山子石化分公司铁管处电务段开具高空作业票，更换南站灯桥的5个故障灯。

15时30分，电工殷某（男，44岁，电工）佩戴防护用品从西侧登桥作业（该灯桥全长52米，宽82厘米，距地面高度14米，桥横梁防护栏高度为1.5米，横跨七股铁道，灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个，孔洞尺寸为82x50厘米，人员作业爬梯在灯桥西侧）。

电务段电工李某和南站货检员杨某在地面进行监护，殷某从西向东依次换灯，于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯，并在灯桥东端要求通电试灯。

试灯完毕后，殷某从桥东端往西折回时，从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地，当场死亡。

二、原因分析
1、员工安全意识淡薄，基层单位存在安全工作不落实。

2、现场存在安全隐患，预留孔洞没有任何安全防护措施。

独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。

本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。

1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。

抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。

1.4.2统一领导，分级负责。

所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。

1.4.3 预防为主，隔离为先。

高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。

出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。

他们错在哪里？
建议： （1）动火前必须办理用火作业票。 （2）罐必须清洗置换彻底。 （3）测爆合格后方可动火。
案例四 2003年12月23日重庆井喷事故。 2003年12月23日21时57分，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡的接触电阻不得大于0.03Ω。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。 （2）输送系统与储存系统的所有管线必须接地。所有的法兰、阀门必须进行跨接，跨接电阻应小于0.03Ω。 （3）必须保证脱气系统的脱挥率，避免罐内出现大量可燃气脱挥现象。 （4）经常检查料仓及其它容器设备的过滤器，坚决避免过滤器堵塞现象。 （5）布袋过滤器必须是防静电过滤器，用于布袋固定的金属紧箍必须接地。 （6）输送管道内不得有毛刺、突出物。 （7）各种临时接料口下部接料容器必须接地，不准使用不接地的金属容器或绝缘容器接料。 （8）粉体物料包装口应安装离子风静电消电器。 （9）当停止粉体料仓（罐）进料时，不得停止进入料仓（罐）输送风量和松动风量。 （10）料仓内壁不得涂有绝缘性涂层。 （11）操作人员在料仓（罐）内外进行各种操作时必须穿防静电工作服和防静电工作鞋,防止人体静电放电引燃可燃粉尘。 （12）清理料仓（罐）时，一定要使用防爆工具，杜绝使用非防爆工具进行清理。
中国石油事故案例
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回顾事故案例 牢记事故教训 消除安全隐患 确保安全生产

案例6：
上海 远大化工爆炸1人死亡 2006年7月28日
地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装 置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。 据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直接原因：双 氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿 唯一管道排入循环工作液贮槽，加之系统严重异常导致含碱液 的工作液进入该设备，导致爆炸）。
景。
悲 哀 伤残、生命和财产损失的高 其 不 幸 事故，事过境迁，回顾反思， 付出了以鲜血、 事故，事过境迁，回顾反思， 付出了以鲜血、伤残、 怒 斥 其 事 实 昂代价。 昂代价。 亡羊补牢，为时不晚！ 亡羊补牢取 为时不晚 ， 汲 ， 其 教 训 事故教训是宝贵财富，不遗忘， 事故教训是宝贵财富，不遗忘！要汲取
二、事故发生后，采用向设备内直接充灌纯氧的应急救援方法，应 事故发生后，采用向设备内直接充灌纯氧的应急救援方法， 当慎重，当心次生事故！ 当慎重，当心次生事故！
案例2：
上海 丙烯酸储罐爆炸 2006年11月13日
10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙烯 酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度自11 月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日3:50发 生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。
四是监管手段不适应 监管队伍组织建设、业务建设、作风建设、装备建设
等跟不上形势发展的需要，监管难以做到全面科学。
案例5：
江苏·射阳 化工厂爆炸22人死亡 2006年7月28日
江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故，致 22 人死亡，29 人受伤，其中5人重伤，7000余 名群众被紧急疏散，直接经济损失1938.55万元。
•
根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题： 一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、 快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间 与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一 车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。 二是企业安全管理不 严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅 自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。 三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中 文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应 化工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理 不认真。2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重 点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理 工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来 看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高 导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。 对此国家安监总局要求，各地认真吸 取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作。并请各省级安全监管局于2012年5月 1日前将对涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业开展专项安全检查的情况上报国家安 全监管总局。 据了解，河北克尔公司系民营企业，成立于2005年 2月。该公司 2009年3月开工建设的年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、 1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。公司现有职工351人，2010年9月6 日取得了危险化学品安全生产许可证。

某BDO公司乙炔爆炸事故
一、事故经过
2009年4月29日20时左右（北京时间），在库尔勒经济技术开发区某BDO公司停车检修期间，由（独山子炼建公司）负责的BDO装置维修的施工现场，在未采取可燃气体分析的情况下，由于现场操作人员未及时发现乙炔气体泄漏，维修人员在使用钻具时产生火花导致乙炔爆燃，致使新疆炼化集团有限公司工人张某受重伤，经抢救无效于4月30日凌晨1时左右死亡。

二、事故原因分析
1、检修人员对乙炔性质不够了解，乙炔的爆炸范围广为2.5%-82%，引起爆炸的能量低。

2、违规操作，在使用钻具之前没有做可燃气体分析和开具动火作业票。

3、岗位操作人员巡检不到位，未能及时发现乙炔气体的泄漏。

三、事故防范和整改措施
1、加强员工安全教育，增加安全意识和防护。

2、开展安全事故分析会，总结经验，防止类似的事故再次发生。

防腐蚀作业常见安全事故及对策防腐蚀作业是一项专业性、技术性、危险性都很强的特殊行业。

防腐蚀施工直接使用有毒有害、易燃易爆化学品，具有非常大的安全隐患，直接关系到人们的身体健康、生命和财产安全、环境安全，它既有满足一般施工安全的要求，又要具有一定的化学品安全使用知识，满足防腐蚀业安全的特殊要求。

这些安全事故的发生，原因之一就在于不了解防腐蚀业的特殊性，没有制定有效的防护措施，没有严格按照相关标准、规程进行操作。

1常见安全事故防腐蚀作业中，常见的安全事故主要有爆炸、火灾、中毒、高空坠落、触电、机械伤害等。

1.1爆炸2006年10月28日，安徽某公司在中石油独山子石化对在建的10万立方米原油储罐进行防腐蚀作业时发生爆炸，造成13人死亡，11人受伤。

事故原因为防腐蚀涂料中的有机溶剂挥发，被电气火花引爆。

2007年7月27日，重庆某公司对一个曾储存国氯酸钠点解液的闲置槽罐内进行防腐处理，5名工人在槽罐内进行防腐蚀作业，引发燃烧爆炸，5名工人均死亡。

事故原因为工人所持工具与罐体接触时产生火星，引燃了罐体内残留的可燃性气体。

1.2火灾2007年11月8日，吉林某石油化工有限公司在对乙苯装置做防腐保温施工时，乙苯装置导热油发生泄漏，引起火灾，造成4人死亡。

2008年6月25日，某电厂二期脱硫工程烟囱内套筒安装定位工程中，施工人员在进行焊接作业时引燃玻璃钢内套筒的外保温层和粘接、防腐蚀材料，导致火灾，造成1人死亡，1人失踪。

1.3中毒2007年9月26日，昆明某公司在维修清洗管道时，9人中毒，1人在送到医院后抢救无效死亡。

事故原因是管道内通风不够。

2009年7月28日，河南某公司3名工人在北京石景山某污水井中施工时，发生沼气中毒事故。

事故原因是违规操作。

事故发生前，业主方已经给工人准备了水泵，让他们将水抽出来之后再作业，但工人在业主方和施工方领导都不在场的情况下，先后下井，造成中毒。

1.4高空坠落2009年7月18日，河南某公司在承接的石家庄某公司防腐工程作业时，1名作业人员在高空坠落后死亡。

新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。

事故造成13人死亡，6人受轻伤。

一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。

安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。

二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。

防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。

当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。

三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。

电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。

2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。

安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。

新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。

事故造成13人死亡，6人受轻伤。

一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。

安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。

二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。

防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。

当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。

三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。

电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。

2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。

安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。

违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤设计、施工留隐患 终酿大祸设计存在严重错误 操作人员无辜遇难起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡违章操作 一员工被抽油机挤压致死违反用电规定 一人触电死亡违反操作规程炉膛爆炸一死一伤一、事故经过2000年11月3日，吉林油田分公司某采油厂联合站锅炉由于燃料油供油压力不足，早会时安全员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。

下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。

13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开始安装备用泵。

l 5时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进行管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，l5时07分供油压力正常。

恢复正常供油后，15时10分，现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。

司炉工接到通知后，给锅炉通风。

15时25分，司炉工第一次点火没有点着。

l5时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。

在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉膛爆炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。

二、事故原因1.炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。

根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液已喷入炉膛内。

司炉工从15时25分到15时40分，往外放掉6桶油水(约50公斤)，仍没有放净管线里的水。

从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。

2.最后一次点火前通风时间不足。

司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体，当15时40分再次点火时，发生爆炸。

三、责任者处理本着事故处理“四不放过"的原则，对这起事故的有关责任者处理如下：1.事故直接责任者司炉工，安全意识差，严重违反操作规程，因死亡，未予处理。

（1）领导擅自决定将原设计氮气干燥系统改为热空气干燥系 统。 （2）设计院在管线上设计的视镜超出标准要求，在压力容器 上选用了非标准视镜。 （3）采购、质检人员没有把住质量关，购进38个伪劣视镜， 其中两个视镜在没有达到设计压力时发生破裂。 （4）建设、监理单位不负责任，装置打压程序不真实，使视 镜的质量问题没能在打压过程中发现。 （5）管理混乱，指挥不当。当新、老两条生产线同时反应不 好，出现异常，老线停车，在没有查明原因时，新线也应停车。 由于指挥不当，新线反应釜压力急剧升高，造成视镜破裂。 （6）爆炸前约12分钟时，主风机入口处的可燃气体报警器报 警，但因怀疑是误报，没有及时采取有效措施。
静电安全防护措施
1、 F810料仓静电防护措施 （1）建议料仓上部入料口安装离子风静电消除器，消除料仓内物料刷 型放电与沿面放电。 （2）消除料仓内的尖端突出物，料位报警器应更换为防静电姓料位报 警器，消除仓内诱发火花放电。 （3）必须控制仓内的可燃气体浓度，并符合工艺指标与安全指标要求。 2、 F440静电防护措施 （1）必须控制罐内的可燃气体浓度，并符合工艺指标与安全指标要求。 罐内应有可燃气体监控装置。 （2）风机口可燃气体报警器安装位置应符合要求，运行状态必须100% 完好。装置有可燃气体泄漏时，应先关闭风机，防止可燃气体窜入罐内。 （3）建议罐内增加氮气保护。 3 、F460静电防护措施 （1）必须控制罐内的可燃气体浓度，并符合工艺指标与安全指标要求。 罐内应有可燃气体监控装置。 （2）消除料仓内的尖端突出物，料位报警器应更换为防静电姓料位报 警器，消除仓内诱发火花放电。 （3）建议罐内增加氮气保护。
事故发生经过
40立方米原油罐 40立方米原油罐
勒1井
搬至
柯14井
该罐于10月4日起已 停用，罐中原油已放至底 阀口（底阀口距罐底10厘 米）,也就是说罐内留有残 液,密度0.806吨/立方米。 10月28日9时30分， 注采保运班电焊工及维护 工到达勒1井进行吊罐作 业。在吊罐装车时，发现 油罐排气管过长不便搬运 ，就将排气管割成两段随 罐一起装车。

一、事故经过2003年10月3日，独山子石化分公司热电厂锅炉车间运行二值班上白班，系统及设备正常运行，各参数稳定。

11时46分，3#炉粉仓粉位已到6.5米。

根据生产操作要求，3#炉司磨工罗强开始停制粉系统的操作。

在操作室内停3#炉甲侧给煤机，关热风门，开冷风门，观察球磨机出口温度降至53度。

11时53分，罗强去现场做如下操作，先关3#炉制粉系统的隔离门，再打开给煤机手孔，通风给系统降温，11时56分左右，罗强正打开木块分离器手孔门时，3#炉甲侧制粉系统发生了闪爆。

当时，正在3#炉8米平台操作减温水的副司炉工王鑫发现罗强倒在甲侧给煤机处，头部着地，昏迷。

王鑫立即通知操作室，当班人员按应急程序迅速报告值班调度及120急救中心。

罗强被送往医院，抢救无效，于次日18时死亡，直接经济损失1300元。

二、事故原因分析（1）在停磨过程中，操作工罗强将给煤机手孔打开，致使大量空气进入负压状态的制粉系统，此时，运转的球磨机入口处有煤粉积燃，空气与煤粉在此处混合，达到爆炸极限，发生闪爆，是这起事故的直接原因。

（2）当班司磨工罗强违反操作规程，在停磨检查木块分离器时，在没有停运球磨机和排粉机的情况下，以打开给煤机手孔的方式给系统通风冷却，致使制粉系统煤粉达到爆炸浓度，是这起事故的主要原因。

（3）司磨岗位个别员工存在习惯性违章。

在清理木块分离器的操作中，没有严格按照规程要求“先关闭木块分离器的上、下挡板，再打开木块分离器的手孔门”操作，是造成这起事故的重要原因。

（4）班组岗位教育培训不到位。

各班组对木块分离器的操作程序都不相同，新修订规程的教育培训不落实，热电厂相关部门对规程操作监督不到位，车间管理不严，是这起事故发生的管理原因。

（5）对查出的隐患整改不力。

对热风调节阀内漏等隐患没有整改落实，也没有制定有效防范措施，是导致这起事故的又一管理原因。

（6）热电厂监督不到位，管理不严格。

锅炉车间对制粉系统操作规程的修订，没有按程序申报，相关科室没有审批，规程修订、发布不严密，是这起事故发生的管理原因之一。

独山子石化“2002.10.2”爆炸事故一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。

车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。

2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。

下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。

调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。

值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。

值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。

车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。

事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。

事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。

二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。

事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。

查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。

根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。

PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。

《涂装作业安全规程 有限空间作业安全技术要求》 GB 12942-2006有关规定要求
1 通用安全技术要求 1.1 作业前准备 1.1.1 作业者必须持有有限空间作业许可证，才能进入有限 空间。 1.1.2 应备有检测仪器，并设置相应的通风设备及个人防护 用具。 1.1.3 将有限空间内管道开口端严密封住，并堵上盲板，检 查阀门滑块或伸缩接头，其质量必须可靠，严禁堵塞通向大气 的阀门。 1.1.5 必须将有限空间内液体、固体沉积物及时清除处理， 且保持足够通风，将易挥发的气体排出有限空间，或采用其他 适当介质进行清洗、置换。 1.1.6 有限空间外敞面周围应有便于采取急救措施的通道。 1.1.7 高处作业时，必须设置脚手架，并应固定牢固或配戴 安全带。
1.3 照明安全 1.3.1 应采用防爆型照明灯，电压应符合GB 3805规定。 1.3.2 照明线路必须架设，照明灯不准用电线悬吊，照明线路应 无接头。 1.3.3 灯与线的连接应采用安全可靠绝缘的重型移动式通用橡套 电缆线，露出金属部分必须接地。 1.3.4 严禁在有限空间内使用明火照明。 1.3.5 潮湿储罐、部分装有液体的储罐和锅炉有水的一侧，必 须使用电池、低电压或附有接地保险装置的照明系统。 1.4 机械设备安全 1.4.1 在有限空间内进行作业时，必须将有限空间内具有转动 部分的机器设备或转动装置的电源切断。 1.4.2 若设备的动力源不能控制，应将转动部件与其他机器联 动设备断开。 1.4.3 喷漆高压软管，必须无破损，软管的金属接头应用布妥 善包扎。 1.4.4 高压喷漆机的接头线，必须完好接地，卡紧装置必须可 靠。
防腐作业安全
一、事故案例
事故案例一 2006年10月28日19时16分，独山子石化分公司爆炸事 故，死亡13人。 2006年11月17日中国石油天然气集团公司下发《关于 独山子石化在建原油罐“10.28”特大爆炸事故的通报》文 件。

The way to find happiness in life is to understand that you are given life for dedication.勤学乐施天天向上（页眉可删）独山子石化公司“2012.6.29”中毒事故2012年6月29日12时40分左右，独山子石化公司炼油厂硫磺回收车间瓦斯回收装置进行20000m3气柜检修准备，在建立水封作业过程中发生2人硫化氢中毒。

一、事故经过2012年6月28日，硫磺回收车间检查发现20000m3气柜活塞（浮盘）顶部密封油油槽漏油，决定进行置换处理。

执行落床单项作业操作卡，18时50分氮气置换完毕。

29日上午装置负责人白某安排当班班长张某和操作工牛某对进出口U型管线（DN500）进行建立水封操作，隔绝进出管线与气柜之间的连通。

12时40分左右，牛某进入水封室内关闭入口管线水封溢流阀（DN20）后，准备上平台时晕倒在斜梯上。

正在现场的白某和叶某等人立即去拿空气呼吸器，返回水封室后，发现张某也倒在水封室底部。

施救人员佩戴空气呼吸器先后将2人救出，送往医院抢救。

经抢救，2人均无生命危险。

二、事故原因1.水封系统设计存在缺陷。

由于水封室内U型管线（DN500）上部所设溢流U型水封管线（DN20）无补水措施，因此在溢流U 型管线无水封情况下进行注水操作，造成入口管线（DN500）内残存的有毒气体窜出，且直排室内（见图1）。

图1 水封室内U型管线2.作业人员风险意识不强。

在没有重新确认水封室内作业环境且未佩戴便携式报警器就进入操作。

同时水封室固定式可燃气、硫化氢报警器在主控室报警后，装置人员未及时将报警信息通知现场作业人员。

3.危害辨识不全，置换方案有缺陷。

用氮气置换系统时，车间未识别出水封室前入口管线前端（65m）为置换的盲端死角。

三、防范措施1.将事故传达到全体员工，举一反三，深刻吸取教训，开展能量隔离和作业许可专项检查。

重点是涉及硫化氢、氮气等有毒有害气体部位检修准备、吹扫放空操作，认真开展现场作业风险识别评价，制定针对性控制措施，并现场逐一检查落实。

四、进入受限空间管理要求
（四）安全措施
进入受限空间作业应指定专人监护，严禁 在无监护人的情况下作业。
作业监护人员不得离开现场或做与监 护无关的事情。监护人员和作业人员应 明确联络方式并始终保持有效的沟通。
进入特别狭小空间作业，作业人员应 系安全可靠的保护绳，监护人可通过系 在作业人员身上的保护绳进行沟通联 络。
升级管理
在夜晚、异常天气、周末、法定节假日及特殊敏感时段，原则上不安排受 限空间作业；必须进行的受限空间作业应升级管理，提高一个审批、监督 级别，作业许可证不升级。
（一）一级进入受限空间作业升级流程：作业单位提出申请并编制安全工 作方案（含应急预案内容），所属单位业务主管部门审核并将安全工作方 案报公司业务主管部门。公司业务主管部门组织审查（审查主要内容：作 业基本情况、危害识别及主要风险、风险控制措施、应急保障措施等）， 公司业务主管领导审批，填写《安全工作方案升级管理审批表》（附件2） 。所属单位业务主管领导或其授权人现场检查后签发受限空间作业许可证 ，安全环境监督中心现场监督。
受限空间警示标识
危险
受限空间未经许可 禁止入内
受限空间现场警示标识
受限空间内部辨识
四、进入受限空间管理要求
（三）进入前准备
1、人员培训 受限空间进入计划与救援计划 精确的受限空间辨识 受限空间内危害识别 基本的急救互救知识 消防常识以及防护措施的使用
人员防护装备使用培训
救援计划演练
• （四）安全设施的配备及完好性，应急措施的落 实情况。
• （五）个人防护装备的配备情况。 • （六）作业人员、监护人员、救援人员的培训、
沟通情况。 • （七）其他安全措施落实情况。
现场核查管理
• 现场核查通过之后，作业批准人应当在进 入受限空间作业许可证上签字，批准可以 进入受限空间作业。 • 书面审查或现场核查未通过，不予批准； 整改完成后，作业申请人重新申请。 •进入受限空间作业许可证是现场作业的依据， 仅限于指定的作业区域和时间范围内使用， 不得代签。作业批准人可书面委托授权人， 授权人不得再次委托。

2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。

事故造成13人死亡，6人受轻伤。

一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。

安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。

二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。

防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。

当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。

三、事故原因1. 事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。

电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。

2. 事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。

安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。

负责建设工程监理的克拉玛依市独山子众恒建设项目管理有限公司监理责任落实不到位。