神经病理性疼痛

需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。

《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》要点一、神经病理性疼痛的评估（一）量表评估1. DN4、I-DN4量表（高质量、强推荐）DN4量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。

症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。

临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。

每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值0分，总分10分，≥4分可以诊断为NP。

I-DN4由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一，I-DN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。

每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，总分≥3分则考虑包含NP成分。

2. LANSS、S-LANSS量表（高质量、强推荐）LANSS量表包括5个患者自述症状和2个客观体征（表1），主要优点是简单、易于使用且不依赖特定的疾病或疼痛原因。

表1 LANSS量表自评版LANSS（S-LANSS）。

相较于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自评，具有简洁、快速的优点。

3. PainDETECT量表（高质量、强推荐）PainDETECT量表除包括7个NP的特征症状描述项，还利用特别直观图形项描述疼痛的发作类型及性质，同时把放射痛纳入评分项之一。

7个加权感觉描述项（程度由无到严重，分别对应评分为0～5分）及2个与放射痛和疼痛发作模式相关的项目得分构成PD-Q量表的总分。

PD-Q量表分值≤12分的患者存在NP可能性低（<15%），≥19分很可能为NP（>90%）。

LANSS、DN4量表相比，具有更好的操作性，因其不涉及体格检查，可由患者自行填写，适用于患者自我评分和大规模的流行病学调查研究。

4. 神经病理性疼痛量表（NPQ量表）（高质量、强推荐）NPQ量表包括10项症状描述项和2项关于疼痛加剧敏感化的自评项目，对每个问题的疼痛进行评分（0～100），然后用系数计算总判别函数得分，总分区间为-1.4～2.8。

神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变
神经病理性疼痛患病率高1 神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2
睡眠困难
60 55 39 36 33 27 18 0 10 20 30 40 50 60 70
一 般 人 群 患 病 率
英国 3.0 法国 2.5 德国 4.0 西班牙 2.1
(百万人)
无力 困倦 注意力集中困难 抑郁 焦虑 食欲不振
1. Raymond L. Rosales, et al. School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain. 2008:12 2. Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389
痛觉的上行传导和下行调节通路
痛觉受上行和下行通路的调节：
• 上行传导通路主要有两条：
– 脊髓丘脑通路（主要通路）：主要负责疼痛的感知和辨别（疼痛部位和类型） – 脊髓脑桥臂旁核通路：主要负责疼痛相关的情感，动机和厌恶等情绪Βιβλιοθήκη 即情感改变是和 疼痛相辅相成的
•
下行调节通路主要有两条：
– 来自大脑蓝斑的去甲肾上腺素通路和中缝核的五羟色胺通路汇聚于中脑导水管周围灰质----延髓头端 腹内侧网状结构----脊髓 – 下行抑制系统：减弱疼痛信号 – 下行易化系统：放大疼痛信号

神经病理性疼痛的诊断

刺激诱发的疼痛由机械的、温度的或化学的刺激所引发。
痛觉过敏（hyperalgesia）是指对正常情况下能引起疼痛刺激的 疼痛反应增强。异常疼痛（allodynia）是指由正常情况下不能 引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉，这暗示着在感觉性质上的 改变

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)神经病理性疼痛（NP）是一种由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，包括周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。

周围神经病理性疼痛较为常见，是由许多不同疾病和损害引起的综合征，涵盖了100多种临床疾病，对病人的生活质量有严重影响。

由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。

为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，XXX、国家临床重点专科·XXX疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。

神经病理性疼痛(NP)由躯体感觉系统的损伤或疾病导致的疼痛。

根据损伤或疾病的解剖位置，NP分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。

周围神经病理性疼痛在临床中较为常见，由周围神经损害而导致pNP的常见病因及综合征见表。

随着人口老龄化，周围神经病理性疼痛的发病率逐年增加。

不同疾病导致的周围神经病理性疼痛的发病率各不相同。

痛性糖尿病周围神经病变(painful diabetic peripheralneuropathy,PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症，16%的糖尿病患者受其影响，但许多病人未被诊断（12.5%）和未经治疗（39%）。

根据2013年的数据，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，约有22万病人受PDPN困扰。

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia。

PHN)也是常见的一种周围神经病理性疼痛，年发病率为3.9～42.0/1万，9%～34%的带状疱疹病人会发生PHN。

我国城市医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊≥4岁病人中，带状疱疹的总体患病率为7.7%，PHN的总体患病率为2.3%，两者患病率均随年龄增加而逐渐升高。

NP的发病机制非常复杂，包括组织和细胞结构的改变以及功能异常。

其中常见的机制包括离子通道的改变、外周敏化、中枢敏化和下行抑制系统功能的降低等。