ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图(精)

XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。

2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。

肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。

2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。

3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。

4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。

可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。

SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。

该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。

2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。

营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。

A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。

不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。

A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。

A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。

（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。

（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。

B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。

ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表1：A. 临床营养支持；营养支持的时刻（初期或晚期）1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳固（血流动力学、呼吸功能稳固－包括药物、呼吸机等医治方法操纵下）情形下才能进行。

2.危重病患者APACHII＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。

3.初期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。

危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。

B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN）4．只要胃肠道解剖与功能许诺，应首选EN。

5．经胃肠道不能抵达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。

C、营养支持部位（胃、肠道）、能量6．危重病患者肠内营养首选经胃途径。

；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。

7．存在严峻胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。

8．短时间肠外营养支持建议经周围静脉输注；PN支持时刻估量＞10～14天，建议采纳CVC或PICC置管；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳。

―――证据及参考文献（参见导管组指南）9．危重病患者急性应激期营养支持原那么（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳固后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。

葡萄糖是肠外营养中要紧的碳水化合物来源，一样占非蛋白质热卡的50～60％，应依照糖代谢状态进行调整。

脂肪补充量一样为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/，应依照血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

重症病人肠外营养时蛋白质供给量一样为kg•day，约相当于氮kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。

维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成份。

创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径重症病人在同意肠内营养（专门经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。