d危重患者 肠内营养EEN

EEN对烧伤患者的影响
一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始 EN。 Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.
EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
EN 的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠
重症病人肠功能障碍分类
1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等 2.动力、消化、吸收功能障碍
3.肠屏障功能受损 ：最为常见、后果最严重
机械屏障： 化学屏障： 生物屏障： 免疫屏障：
缺血-再灌注
肠粘膜损伤
通透性增加
胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少
菌群失调
SIgA减少
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-67
EEN可降低ICU患者肺炎的发生率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis
EN 适应证
2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘： ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
EN vs. PN ----- 缩短住院时间 早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004)
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅 是PN的1/7
EEN影响烧伤患者的ICU住院时间
Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.
Leabharlann Baidu 顾虑
➢ 血流动力学不稳定 ➢ 肠鸣音未听到 ➢ 营养途径尚未建立
忘记肠鸣音
• 在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级) • 肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关 • 4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营
EEN对颅脑外伤患者的影响
GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152 例给予静脉补液治疗 Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. [Epub ahead of print]
重症患者 肠功能障碍与早期肠内营养
ICU病人肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存在不同程度 的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难
40%的ICU表现为腹泻或对肠内营 养不耐受
16%的病人表现为便秘
法国的一个 多中心研究
2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障 碍
Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453
早期空肠喂养改善SAP的临床结局
一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP(急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓 肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有患者)临床结局的影响
Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.
养。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养
• 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) • 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) • 如果7～10 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉
（天 ）
早期开始空肠喂养直接影响患者的死亡率
17天
P<0.05
7天
DJF：十二指肠空肠喂养
Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in:
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗
时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
EEN降低外科患者的死亡率
Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.
黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖
肠内营养，何时开始？
早期肠内营养的开始时间
早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级） • 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的48—72小时达到目标水平(E级) • 危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of
EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
及早达到目标量可缩短住院时间
P>0.05
45.3 P<0.05
18.0 10.0
A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量
Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.
EEN对外科术后患者的影响
一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对 临床结局的影响
Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.
重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果 重症患者
大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等
肠屏障功能损伤
细菌、内毒素异位
肠源性感染、SIRS(全身炎症反应综合征)
MODS 1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
一项Meta分析纳入了 6个RCT，研究24h内 给予ICU患者早期肠 内营养（EEN）相对 于24h后开始EN，对 患者临床结局的影响
免细菌和内毒素移位
改善消化道结构
危重患者营养支持治疗的意义 促进伤口愈合
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果 缩短住院期
减少相关花费
EN vs. PN-----降低并发症的发生率 相对于PN • 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) • 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)
重症病人肠功能障碍的治疗
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.肠内营养，维护肠粘膜屏障 3.治疗原发疾病 4.重建肠道的连续性 5.小肠移植 1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67
肠内营养的重要性
只有肠内营养，才能维持和保护 胃肠道结构与功能的完整性，尤其 是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫 屏障、化学屏障和生物屏障），避