危重症患者肠内营养的重要性

• 头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。 • 术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手
术，如3个以上的人工关节置换等。 • 心肺脑复苏后。
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重症医学要做的二大件事
• 器官功能支持 • 营养代谢支持
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营养支持的分类
• 肠外营养支持（PN） • 肠内营养支持（EN） • 免疫营养支持(IN) • 代谢支持(Metabolic support)
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重症医学营养支持的意义
• 重症医学综合治疗的关键：保护和改善组 织、器官灌注与氧合。
• 目的是维持与改善全身与各器官组织的新 陈代谢
• 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营 养支持是重要的手段。
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危重症患者
• 多器官功能不全或衰竭（MODS or MOF） 是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、 ALI、ARDS、ARF、DIC等。
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危重病人营养支持指导意见
• 如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，
且肠内营养无法实施，应该在入院和充分
的复苏后尽早开始静脉营养
（C级）
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危重病人营养支持指导意见
• 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允 许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后， 能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级）
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危重病人营养支持指导意见
• 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用， 应首选肠内营养（B级）
• 危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营 养（B级）
• 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险 的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）
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肠内营养座右铭
• 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果 可以有效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
• 稳定阶段:停用肠外营养,全部营养物 质由经胃或空肠营养管供应
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肠内营养的选择 肠吸收状况
较差
良好
要素膳
管饲> 6w
整蛋白膳
空肠造口
是
否
鼻胃、肠管
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肠内营养实施注意点
• 越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始 启动肠内营养
• 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持 肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠 道供能
危重病人肠内营养支持的重要性
ICU张丽莉
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营养支持护理专场
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引言
• 随着现代医学的发展，危重患者的救治成 功率不断提高，在这方面，除了采取针对 衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了 非常重要的作用。
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临床营养支持的必要性
• 40—50%的住院病人有营养不良 • 老年病人——50% • 呼吸道疾病 —— 45% • 炎症性肠病——50% • 恶性肿瘤——85% • 危重病人——40%—100%
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危重病人营养支持指导意见
• Initiate Enteral Feeding
–传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人 体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之 前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养 摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功 能。（ E 级）
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危重病人营养支持指导意见
• 危重症患者需要营养支持时，首选肠内营 养而非肠外营养
• 肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始 （C级）
• 于后续的48-72h内达到目标水平（E级）
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危重病人营养支持指导意见
当血流动力学不稳定时（患者需要较大 程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类 药物，或联合使用大剂量液体或血制品来 维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至 患者充分复苏和/或稳定后。（ E 级）
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肠内营养制剂的Fra Baidu bibliotek类
肠内营养制剂
成分型 非成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型
平衡型
疾病适用型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
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胃肠内营养的实施
• 起始阶段:选用5%葡萄糖盐水,目的是 使“废用”较久的肠道适应喂饲;
• 适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以 短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、 百普力,此期喂养量逐渐增加;
• 加用胃肠动力药物:莫沙必利 • 加用肠道益生菌
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管饲喂养 误吸可能
有
鼻十二指肠管 或
鼻空肠管
否 鼻胃管
营养供给是否适量
继续
可以
不足
加肠外营养
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总结
• 危重症患者均合并营养不良 • 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，
应首选肠内营养 • 经肠内营养不能达到营养需要量，应考虑
肠外营养或肠内肠外联合应用 • 危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营
• 没有条件创造条件也要用 • 从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有
一段用一段
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肠内营养新概念
• 不是可有可无,而是治疗的一部分 • 给予好的肠内营养制剂优于给予好的
抗生素
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肠内营养途径的建立
• 鼻胃管 • 鼻空肠管 • 经皮内镜下胃造囗 • 经皮内镜下空肠造囗术 • 术中空肠造囗 • 经肠瘘囗等
养
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总结
• 早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能， 可有效改善预后，减少并发症，缩短住院 时间，降低死亡率
• 营养支持应循序渐进 • 根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内
营养制剂以及营养途径
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三人行，必有我师也。 择其善者而从之，其不善者而改之。
——孔子
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危重病人胃肠道特点
• 严重应激，肠功能和结构发生改变 • 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流
量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移 位，引发肠源性感染—MODS。 • 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引 起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或 内毒素移位
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如何保护肠黏膜屏障
• 增加肠道的血液灌注 • 促进肠蠕动 • 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 • 降低肠道细菌的过度增长 • 激活肠道免疫系统 • 刺激 - 胆汁与胰液的分泌
- 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流
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保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重 要环节
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
肠
屏
粘
障
膜
破
萎
坏
缩
细 菌
、 内 毒 素 易 位
多 器 官 功 能 障 碍
、
衰
竭
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肠内营养的重要意义
• 肠道粘膜的营养 ——30%来自动脉血液供应 ——70%来自腔内营养物质 ——组织特异性营养物质 • 肠内营养改善胃肠动力 • 肠内营养增加肠道血流