肥胖病人围手术期管理

肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期护理（完整版）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）是指各种原因导致的睡眠状态下反复出现呼吸暂停、高碳酸血症和睡眠中断，使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。

OSA已被称为“梦中杀手”，严重者可导致全身多器官多系统的损害甚至死亡，而肥胖是OSA最重要的危险因素之一。

有研究表明，体质量指数（body mass index，BMI）每升高1％，OSA的发病率就增加1.14％[1]。

因病态肥胖拟行减重手术的外科患者中，OSA的发生率＞70％[2]，因此肥胖合并OSA患者的研究受更多人的关注。

在2013版美国《OSA规范诊疗指南》中明确指出，建议合并肥胖的OSA患者进行减重治疗[3]。

减重手术已成为肥胖症长期而有效的治疗方法，对合并OSA的治疗同样起着至关重要的作用。

为了确保手术安全及效果，围手术期全程护理管理对于患者康复显得尤为重要。

一、术前评估与检测（一）入院后护理风险评估患者入院后即刻进行入院评估，及时了解患者病情及生活习惯，包括OSA家族史、有无大量饮酒和服用镇静催眠类的药物、长期吸烟的习惯，同时仔细询问有无高血压史、冠心病史、2型糖尿病史及心律失常等合并症，便于及时发现及时对症治疗。

对于有饮酒、吸烟嗜好患者应立即告知戒烟戒酒；对于长期服用安眠药或扩血管降压药患者应做好特殊用药指导并加强安全措施教育，预防跌倒的意外发生。

（二）重视肥胖型OSA评估项目1. 对于围手术期的OSA患者的管理和不良事件的预防，筛查和识别高危患者是第一步。

因此寻找快速筛查睡眠呼吸暂停的量表，确定其与多导睡眠图（polysomnograph，PSG）的敏感性和特异性在临床工作中具有深远的意义。

现今没有被公认的测试或量表能全面识别OSA患者危险，目前在临床中比较常用的只有STOP－BANG量表和Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）。

肥胖患者手术的特殊麻醉管理在当今社会，肥胖已经成为一个日益严重的健康问题。

对于需要接受手术治疗的肥胖患者，麻醉管理面临着诸多特殊的挑战。

肥胖不仅会增加手术的风险，也会给麻醉的实施和效果带来一系列复杂的影响。

肥胖患者由于体内脂肪的大量堆积，其生理结构和功能都发生了显著的改变。

首先，过多的脂肪会导致胸部和腹部的顺应性下降，从而影响呼吸功能。

肥胖患者的肺容量通常减少，尤其是功能残气量和补呼气量，这使得他们在麻醉诱导和苏醒期间更容易出现低氧血症和呼吸暂停。

其次，肥胖会增加心脏的负担，导致心输出量增加、左心室肥大以及高血压等心血管问题。

这些心血管的改变会影响麻醉药物的分布和代谢，增加心血管并发症的风险。

在麻醉前评估中，详细了解肥胖患者的健康状况至关重要。

除了常规的病史采集、体格检查和实验室检查外，还需要特别关注患者的气道情况、心肺功能以及是否存在睡眠呼吸暂停综合征等。

对于存在严重呼吸或心血管问题的患者，可能需要在术前进行优化治疗，以降低麻醉和手术的风险。

气道管理是肥胖患者麻醉中的一个关键环节。

由于肥胖患者颈部短粗、下颌和舌体肥大，导致喉镜暴露声门困难，增加了气管插管的难度。

此外，肥胖患者容易出现面罩通气困难，这在紧急情况下可能会危及生命。

因此，在麻醉前应准备好各种型号的喉镜、气管导管以及特殊的气道辅助工具，如可视喉镜、喉罩等。

对于预计存在困难气道的患者，可能需要在清醒状态下进行气管插管。

在选择麻醉药物方面，也需要根据肥胖患者的生理特点进行调整。

由于肥胖患者体内脂肪含量高，脂溶性麻醉药物的分布容积增大，这会导致药物起效时间延长，作用持续时间也可能发生改变。

例如，异丙酚的剂量需要根据患者的去脂体重进行计算，而不是总体重。

阿片类药物如芬太尼等在肥胖患者体内的分布和代谢也有所不同，需要谨慎调整剂量以避免药物过量或不足。

在麻醉维持期间，密切监测患者的生命体征至关重要。

肥胖患者由于脂肪组织的隔热作用，容易出现体温过高或过低的情况。

肥胖症围手术期健康知识宣教（一）肥胖症的基础知识肥胖症的症状、体征有哪些？鉴别诊断有哪些？根据体征及体重即可诊断，首先必须根据患者的年龄及身高查出标准体重（见人体标准体重表），也可根据下列公式计算：标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，一般来说，超过标准体重的10%，称为超重，而超过20%，就属于肥胖了，肥胖又根据超过标准体重的程度而分为轻度肥胖（超重20%～30%）、中度肥胖（超重30%～50%）和重度肥胖（超过50%）。

但是健美运动员，即便体重超过20%，亦不属于肥胖范畴，因此必须排除肌肉发达或水分潴留的因素。

临床上除根据体征及体重外，可采用下列方法诊断。

（1）皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度人体脂肪总量的1/2～2/3储存于皮下，所以测量其皮下脂肪厚度有一定的代表性，且测量简便，可重复，常用测量部位为三角肌外及肩胛角下，成人两处相加，男性不小于4cm、女性不小于5cm即可诊断为肥胖，若能多处测量，则更可靠。

（2）X线片估计皮下脂肪厚度。

（3）按身体质量指数计算（BMI法计算）身体质量指数=体重（kg）/身高的平方（m²），指数大于24为肥胖症。

（4）肥胖症确定后可结合病史、体征及实验室资料等，鉴别是属于单纯性肥胖症还是继发性肥胖症，如有高血压、向心性肥胖、紫纹、闭经等伴24h尿17羟类固醇偏高者，则应考虑为皮质醇增多症，宜进行小剂量（2mg）地塞米松抑制试验等加以鉴别；代谢率偏低者宜进一步检查T3、T4及TSH等，以明确是否有甲状腺功能减退症；有垂体前叶功能低下或伴有下丘脑综合征者宜进行垂体及靶腺内分泌试验，检查蝶鞍、视野、视力等，必要时须做头颅CT检查等，蝶鞍扩大者应考虑垂体瘤并排除空蝶鞍综合征；闭经、不育、有男性化者应排除多囊卵巢；无明显内分泌紊乱，午后脚肿，早晨减轻者应排除水、钠潴留性肥胖症。

此外，常须注意是否有糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化、痛风、胆石症等伴随病，至于其他类型少见的肥胖症，可结合其临床特点分析判断。

超级肥胖症减重手术的围手术期管理（2020完整版）随着经济的快速发展及人们生活方式的改变，不仅肥胖症的患病率在全球范围内呈明显的上升趋势，且肥胖的程度也越来越严重[1,2,3]。

通常认为，体质量指数（body mass index，BMI）超过50 kg/m2即为超级肥胖症。

近年来，减重代谢手术在我国广泛开展且发展迅速，其中接受减重手术的超级肥胖症患者也越来越多。

超级肥胖症除了手术本身难度显著增加以外，常合并严重的肥胖相关疾病，使得手术风险也显著增大，手术相关并发症增多，而超级肥胖症患者的手术相关并发症处理难度相对较高，因此围手术期需要更全面的多学科团队参与的评估、术前准备和管理，才能保证手术的安全性，并提高远期临床疗效。

目前，国内外针对减重与代谢手术形成一些共识，并制定了一系列临床指南，然而，在临床实践中，对于超级肥胖患者的围手术期管理上，常会碰到多方面的问题而缺少相应的理论、经验和证据指导。

我院开展减重手术已有十余年，治疗过较多BMI>50 kg/m2的超级肥胖患者，其中包括BMI超过70 kg/m2的病例，在超级肥胖症患者减重手术方面积累了一经些验。

本文根据目前国内外减重代谢手术指南及专家共识，结合相关文献论著和我院的临床经验，针对超级肥胖症（BMI>50kg/m2）患者行减重手术的围手术期管理及较多发生的问题进行探讨和经验分享。

一、术前准备超级肥胖症患者术前准备包括两方面的内容，一方面是进行术前多学科评估，全面客观的了解患者的一般健康状况和合并疾病，以及该疾病对手术可能带来的影响和风险；另一方面是术前降风险，即通过术前处理和治疗，消除或者减轻有可能影响到围手术期病人安全的疾病和身心隐患，将病人的生理状态调整到较为理想的状态。

对于超级肥胖症患者而言，减重手术的术前评估应该更为严格，多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）行术前评估是必不可少的一环。

MDT的构成至少包括减重外科、内分泌科、精神心理科和营养科医师，还必须术前有麻醉科、呼吸内科、心内科、重症监护科等专科医师联合会诊；重度肥胖症由于身体机能差，常会掩盖其他系统的问题，因而全面的术前检查必不可少，除了全面的病史、精神病史、体格检查和生化检查外，需同时行胃镜检查、肝脏核磁共振与脂肪定性、睡眠呼吸监测、动脉血气，腹部B超、肺功能、超声心动图等检查，以客观评估手术风险以及对术后临床结局进行客观预估。

肥胖患者围手术期的呼吸道管理一、肥胖患者的基本情况或者知识要点（概况，生理病理和麻醉方面）1、肥胖已经成为全球性的健康问题。

2、此类患者具有独特的呼吸系统病理生理改变，呈典型的“限制性模式”；(1)肥胖患者的用力肺活量（减少25%-50%）、功能残气量（减少35%-60%）以及顺应性（约下降35%）；(2)氧耗高（约增加25%）；(3)仰卧位时，呼吸阻力明显增加；(4)肺容量减少；(5)内源性呼气末正压增加。

3、麻醉（肺不张为主要表现，发生概率高）(1)麻醉诱导后、拔管后以及拔管后24h仍有肺不张；(2)肺容量进一步减少，更容易发生肺不张；(3)气道压力增大，呼吸阻力增加；(4)气体交换受损，其中血供丰富的区域更容易肺不张。

二、肥胖患者术中促进其肺不张的麻醉因素1、吸入气体(1) 麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 > 60%）；(2) 术中持续吸入高浓度氧；(3) 术中长时间吸入高浓度（> 60%）N2O；(4) 干燥和温度较低的麻醉气体。

2、呼吸模式(1)持续并且毫无变化的IPPV；(2)术中、术后的呼吸管理方式。

三、肥胖患者的麻醉管理（注意要点）1、麻醉诱导(1)作为困难气道准备；(2)保留自主呼吸慢诱导；(3)手动辅助通气10 cmH2O持续正压通气或者10-15 cmH2O压力支持通气复合10cm H2OPEEP。

2、术中气道管理(1)潮气量为6-10 ml/kg*理想质量（男性身高(cm)-100；女性身高(cm)-105）；(2)调整呼吸频率，以维持etCO2（30-40mmHg）；(3)反复肺复张手法（血流动力学和血容量稳定为前提）；(4)肺复张手法后，给予PEEP 10 mmHg；(5)尽量保持35度头高脚低仰卧位；(6)FiO2 0.4-0.8。

3、脱机准备(1)继续保持35度头高脚低体位；(2)FiO2＜0.4；(3)呼吸道分泌物吸引；(4)手法复张；(5)继续使用PEEP直至拔管；(6)拔管期间尽可能不在气管导管内手工吸痰，从而减少呼吸道刺激。

病态肥胖症患者围手术期气道管理龚亚红;虞雪融;黄宇光【摘要】病态肥胖患者头颈部和胸腹部脂肪组织异常堆积可导致上气道梗阻和呼吸功能受损,且患者往往存在阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征,慢性阻塞性肺疾病或哮喘等合并症,因此围手术期出现困难气道、术中通气不足、术后呼吸抑制等呼吸系统并发症的风险明显升高,给围手术期气道管理带来巨大挑战.麻醉医生深刻理解肥胖患者呼吸系统的病理生理特点,掌握合适的处理原则,对于提高重度肥胖患者围手术期麻醉管理的安全性和有效性,改善患者的临床预后至关重要.%The excess fatty tissues on the head, neck, thorax, and abdomen of morbid obese patients can impede the patency of the upper airway and impair lung functions.Meanwhile, these patients often have comorbidities such as obstructive sleep apnea, hypoventilation syndrome, chronic obstructive pulmonary disease,and asthma, which may result in difficult airway, intraoperative hypoventilation, and postoperative respiratory depression.Therefore, perioperative airway management for morbid obese patients may pose a big challenge to anesthesiologists.Anesthesiologists should know well about the pathophysiological features of respiratory system and grasp rational management principles, so as to improve the safety and effectiveness of perioperative airway management and optimize the clinical prognosis.【期刊名称】《中国医学科学院学报》【年(卷),期】2011(033)003【总页数】4页(P224-227)【关键词】病态肥胖;麻醉;围手术期;气道管理【作者】龚亚红;虞雪融;黄宇光【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院麻醉科,北京,100730;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院麻醉科,北京,100730;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院麻醉科,北京,100730【正文语种】中文【中图分类】R614随着人类饮食习惯和生活方式的改变，全球肥胖发生率日益增加。

xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。

2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。

3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。

(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。

)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。

5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。

(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。

)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。

每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。

高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。

０L 〈FEV1<1。

2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。

与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。

减重代谢手术围手术期规范化管理探讨摘要：随着人们生活水平的提高和工作方式、生活方式的变化,我国肥胖人口不断增加,肥胖相关疾病严重影响到肥胖患者的预期寿命及生活质量。

在进行肥胖合并2型糖尿病患者治疗当中，减重代谢已经成为应用最为广泛而且效果最好的方法之一。

肥胖病人本身往往会合并其他类型的相关疾病，而且患者经历手术之后自身身体代谢状况也会发生较大的改变，由此，减重手术与常规的普外科手术对比，需要针对整个患者的围术期进行更加精心的准备以及全面、系统的评估，而且要求多学科团队共同参与管理[1]。

在进行减重手术前必须要经过多学科团队进行准确的评估，尽可能的降低患者手术后早期以及中远期相关并发症的发生情况，严格要求患者的术后管理[2]。

除此之外，规范化的终身随访对于保证手术治疗的整体安全性以及效果也尤为关键。

关键词：肥胖症；减重代谢；代谢外科；围手术期；近年来，我国的肥胖病发病率逐渐升高，有研究显示：目前我国肥胖病患者已超过总人口的10%，由此导致的相关合并症给我国带来严重的健康负担。

由于肥胖已成为全球性公共卫生问题，其治疗管理的手段也处在不断的探索之中，其中主要包括生活方式的干预、内科的药物治疗、外科的手术治疗等等；其中，减重代谢手术是目前治疗肥胖病最有效的手段，能获得显著且稳定的减重效果，同时也能治愈肥胖所引起的部分合并症[3]。

基于减重手术病人自身的实际状况，而且患者的在手术之后自身的代谢以及内分泌情况的改变，与传统的胃肠道手术相比，减重代谢手术具有合并症多、病情相对复杂、患者治疗主观性强、依从性差及对食物、药物的耐受性差、住院时间短等特点，因此，对于减重代谢的患者，通过多学科的紧密协作，共同做好患者的预康复、围术期管理及出院后的延伸管理，从而为患者提供个性化、全程化的优质服务，更好的促进患者的康复。

1.减重代谢手术患者术前管理成立减重手术患者专项管理小组：由减重代谢主任医师、减重代谢个案管理师、专科护士负责此项目的管理，成立由减重代谢外科、麻醉科、心理科、营养科、内分泌科、呼吸科、心内科、麻醉科、康复科等多学科组成的减重与代谢外科协作组；针对减重患者实施进行全程、全方位、个性化的管理模式[4]。