老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识共24页文档

老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021全文版）中国已经进入老龄化社会，老年手术人群的迅速增加以及加速术后康复（ERAS）临床实践的不断推动，多模式镇痛已经成为老年患者围手术期疼痛管理的必然模式。

虽然既往国内外已经发布成人围手术期急性疼痛管理指南，阿片类药物对围手术期急性疼痛的快速、有效镇痛也奠定了其一线药物的地位，但老年患者人群的特殊性和围手术期疼痛管理的复杂性使得围手术期多模式镇痛低阿片方案专家共识的制定成为必要。

老年患者术后急性疼痛流行病学和现状世界卫生组织（WHO）将年龄≥60岁者定义为老年人［1］。

国家民政部发布的《2018年社会服务发展统计公报》显示，截至2018年底，中国年龄≥60岁老年人占17.9％，其中≥65岁老年人占11.9％［2］。

年龄≥65岁老年患者接受外科手术的比例显著增加［3］，占全部手术患者的1/4甚至1/3［4］，而美国年龄≥65岁的老年患者占全部手术患者比例则高达50％以上（2005年统计）［5］。

老年患者由于其器官功能下降，生理储备降低，年龄相关的药代动力学和药效学改变，视力、听力以及并存的神经精神疾病，使其疼痛的客观评估困难，多重用药、多重疾病使老年患者的疼痛用药管理成为难题［6］，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50％~75％［3］。

术后急性疼痛控制不佳会显著增加围手术期并发症发生率，提高老年患者远期慢性疼痛的发生率。

衰老相关的生理改变对围手术期疼痛管理的影响老化过程中，中枢和外周神经结构、功能和神经递质水平发生显著的增龄性改变，包括皮层神经元和树突连接减少，外侧丘脑β内啡肽和γ氨基丁酸（GABA）合成降低，中枢GABA和5－羟色胺（5－HT）受体密度降低，阿片受体密度降低［7］。

脊髓的增龄性改变表现为背角感觉神经元退变、神经传导减慢，背角去甲肾上腺素能和5－HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低；背根神经节神经肽含量增加，钙调素基因相关肽和P 物质减少，生长激素抑制素正常，高亲和力酪氨酸激酶受体表达（TrkA、TrkB和TrkC）减少［8］。

中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二（最全版）围术期认知功能障碍一、概念围术期认知功能障碍（PND）包括术前已经存在的和术后新发生的神经认知功能损害[如术后神经认知障碍（POCD）][1]。

二、术前认知功能障碍随着人口老年化，需行手术治疗的老年患者逐年增多。

有研究显示在行择期手术的老年患者中，22%~23%术前存在认知功能损害[2]。

术前合并认知功能障碍不仅与术后并发症、谵妄、认知功能损害加重和死亡率增加密切相关，而且伴随术后住院时间延长和医疗费用增加[3,4,5,6]。

因此，评估术前认知功能具有重要的临床意义（表1）。

表1导致术前认知功能障碍的常见疾病及发生率【推荐意见】存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血症、脑卒中病史、帕金森病史、抑郁、肿瘤经放/化疗等情况的患者，应高度警惕其术前是否合并认知功能障碍，建议评估其认知功能三、认知功能评估美国外科医师学会（ACS）和美国老年医学学会（AGS）在其关于老年人术前评估指南以及术后谵妄指南中均推荐医护人员术前对老年患者进行认知功能评估[40]。

了解手术前患者的认知状态对风险评估分层至关重要，并影响后续的预防、监测和治疗。

1．术前认知功能评估：简易精神状态检查量表（MMSE）是国际最具影响、最普及的认知功能障碍筛查工具之一，测试内容涵盖了时间、地点定向、即刻记忆、注意力、计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力。

MMSE总分30分，<27分即被认为存在认知功能障碍，完成整个测试耗时5~10 min。

MMSE总分与韦氏成人智力量表（WAIS）的言语及操作测试得分的相关系数分别为0.78和0.66，表明其与WAIS有较好的相关性[41]。

但MMSE目前需要许可协议和使用费用。

也可使用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行术前认知功能筛查[40]。

Mini-Cog涉及记忆的3项词语回忆测试和作为干扰的时钟绘图测试；它测试视觉空间展示、回忆和执行功能。

老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识xx年xx月xx日•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期临床处理•老年患者围手术期常见问题及处理目•老年患者围手术期营养支持•结论与展望录01引言1背景与意义23我国人口老龄化现象日益严重，老年人比例逐渐上升。

人口老龄化趋势随着医疗水平的提高，老年患者对于手术的需求也日益增长。

老年患者手术需求增长老年患者往往存在多种疾病和生理功能减退，围手术期管理面临较大挑战。

围手术期管理挑战目的和任务提高老年患者围手术期安全性和效果通过规范化的围手术期管理，降低手术风险，提高患者的生活质量。

制定针对老年患者的手术前评估和准备方案针对老年患者的特殊情况，制定相应的手术前评估和准备方案，以便更好地应对手术风险。

推广北京协和医院老年患者围手术期管理经验通过经验分享和交流，推广北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的经验和成果。

03实践经验分享分享北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的成功案例和经验，以便更好地推广应用。

研究方法01文献回顾与综述系统回顾国内外相关文献，对老年患者围手术期管理的相关研究进行综述和分析。

02专家共识与建议组织相关领域的专家进行研讨和协商，提出针对老年患者的围手术期管理建议和方案，形成专家共识。

02老年患者围手术期病理生理特点根据老年患者的身体状况进行综合评估，包括心肺功能、肝肾功能、营养状况等。

手术耐受力评估充分准备手术前，改善患者的营养状况，控制血糖、血压等危险因素。

术前准备老年患者手术耐受力下降心肺功能减退老年患者往往存在心肺功能减退，影响手术耐受力。

肝肾功能减退老年患者肝肾功能减退，对药物的代谢和排泄能力下降，对手术的耐受能力也降低。

脏器功能减退免疫力下降老年患者免疫功能下降，术后感染等并发症的风险增加。

免疫调节通过合理的免疫调节，提高患者的免疫力，减少术后并发症的发生。

免疫功能减退老年患者术后并发症的发生率较高，如肺炎、深静脉血栓形成等。

《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期管理策略•特殊老年患者围手术期管理•结论与展望01引言人口老龄化老年人口比例逐渐上升，对医疗保健需求增加围手术期管理老年患者往往存在多种合并症和生理功能减退，需要精细化、综合化的围手术期管理背景与意义规范老年患者围手术期管理流程提高老年患者围手术期安全性和生活质量目的和任务系统回顾国内外相关文献，了解老年患者围手术期管理的最新研究成果和经验。

研究方法文献回顾组织相关领域的专家进行深入研讨，结合我国国情和北京协和医院实际情况，达成共识。

专家共识将共识转化为具体的临床实践指南，便于临床医生参考执行。

实践指南02老年患者围手术期病理生理特点老年患者定义一般指年龄≥60岁的患者，但因地域和时代不同，老年患者的具体定义有所差别。

老年患者特点随着年龄增长，机体各系统、器官功能逐渐衰退，多伴有慢性疾病，免疫力下降，对手术的耐受性较差。

老年患者定义与特点应激反应手术创伤可导致老年患者的应激反应增强，易出现器官功能不全、感染等并发症。

术前评估需全面评估患者的心肺肝肾功能、血糖、血压等指标，了解患者的基础疾病状况。

术后恢复术后恢复速度较慢，并发症发生率较高，需加强术后监护和治疗。

老年患者围手术期病理生理特点根据患者的病史、体格检查、实验室检查等资料，综合评估患者的手术风险。

老年患者围手术期风险评估评估内容采用国际通用的评估工具如ASA 评分、POSSUM评分等，以及北京协和医院临床实践中常用的“五维度评估法”。

评估方法根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险三个等级，针对不同风险等级采取相应的管理措施。

风险分层03老年患者围手术期管理策略术前准备充分做好术前准备，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，预防术后并发症。

术前评估对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及营养状况、认知功能、心理状态等。

老年病人围手术期的护理安全质量管理随着社会老龄化的发展，老年住院患者也随之增多，外科属于高风险的科室，特别是老年外科病人，因年龄增长导致的器官形态、功能老化的影响，存在着极大的危险性，由于各脏器的储备功能减低、应激能力差，使其抗病能力降低，轻者出现感染、切口愈合不佳，重者则出现多器官的功能衰弱，形成病情的错综复杂，严重多变⑴。

由于老年人反应迟钝。

在外科护理中还存在着更多的不安全因素，如坠床、跌倒、压疮等危险。

围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复⑵，本文从安全教育、心理护理、易发生意外环节的安全管理、安全质控管理四个方面来阐述老年病人围手术期的护理安全管理。

1.重视护理安全教育，树立安全管理意识。

护理安全是护理质量的重中之重，任何疏忽都会给患者和自身带来终身遗憾。

安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效地控制⑶。

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。

而提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础，我们坚持预防为主，创造安全的护理活动环境，抓好护理人员的“三基”理论与操作训练，要求每个护理人员能够自觉履行职责，遵守各项规章制度和技术操作规程。

经常进行案例分析、定期组织讨论护理安全问题，提出护理安全操作的具体措施，使安全工作制度化、程序化、规范化，做到各项护理安全护理操作有章可循，从制度上保证安全护理的落实。

2.重视老年人的心理活动与护理。

一般老年人的心理特点⑴是记忆力差，反应慢，辨别力迟缓，灵敏度降低，多年形成的行为习惯导致固执刻板。

老年外科多是起病急、疼痛突出，在病人缺少思想准备的情况下，要承受病痛折磨，致使病人视手术为“生死关口”，产生恐惧、焦虑比接受其他治疗时更为严重，甚至“死亡的魔影”会在病人意识中缠绕，求生的欲望，会让病人对医疗人员产生依赖的心理状态，希望技术高超的医生为其做手术，希望耐心的护士能在手术前后给予精湛的护理，以减轻手术带来的痛苦。

背景介绍通过推广专家共识，可以促进不同医疗机构之间的交流和合作，提高我国老年患者围手术期整体管理水平。

此外，通过改善老年患者围手术期生活质量，有助于提高患者满意度和医疗质量，具有重大的社会价值和现实意义。

老年患者围手术期管理专家共识旨在总结和规范老年患者围手术期管理，提高手术安全性，降低术后并发症发生率。

研究目的与意义01020304病史采集体格检查术前诊断风险评估麻醉管理手术操作术中监测术中并发症预防术后康复术后并发症预防优化患者生理状态积极治疗基础疾病，改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱，预防感染等。

评估与准备进行全面的术前评估，包括患者的生命体征、器官功能、营养状况、心理状态等，根据评估结果制定个体化的手术方案和术前准备计划。

心理支持术前向患者及家属充分沟通，解释手术目的、风险和预期效果，消除患者的恐惧和焦虑情绪。

合理选择麻醉方法密切监测生命体征预防术中并发症030201密切观察病情变化疼痛管理早期康复训练高血压老年患者常见的心律失常包括房颤、室性早搏等，需密切监测并治疗。

心律失常心力衰竭心血管系统并发症肺不张急性呼吸窘迫综合征肺部感染尿失禁急性肾损伤03高渗性非酮症高血糖综合征01糖尿病酮症酸中毒02低血糖内分泌及代谢系统并发症脑血管意外神经衰弱神经系统并发症1 2 3全面评估疾病诊断与治疗术前准备重视术前评估与准备麻醉方法选择根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方法，并充分评估其风险和效果。

麻醉深度监测术中密切监测患者的麻醉深度，确保手术过程中的麻醉效果稳定，并及时调整麻醉药物用量。

疼痛管理术后给予患者充分的镇痛治疗，以减轻疼痛带来的不良影响，促进患者康复。

优化术中麻醉管理加强术后监测与护理生命体征监测营养支持功能锻炼提高围手术期安全性和舒适性完善术前评估和准备加强术后监护和护理加强术后康复治疗与护理早期康复干预01优化术后护理模式02预防术后并发症03围手术期人工智能技术的应用个性化精准医疗技术的应用探索新型围手术期管理技术。

2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（完整版）目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将60-74岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。

老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。

本共识包括了围手术期术前、术中、术后的管理建议，旨在实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。

术前管理老年患者作为特殊群体，其术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。

1.1初筛分层管理在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，个体化诊疗方案尤为重要。

根据病史及体格检查,将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。

1.2营养状态评估及干预营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性。

晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节。

贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。

当判断患者存在营养不良或营养不良风险时，应积极进行营养干预。

推荐意见推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分23分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。

1.3体能状态评估及干预对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。

中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)常用认知功能评估工具比较推荐意见】对于老年患者，在手术前应进行认知功能评估，建议使用MMSE、Mini-Cog或MoCA等评估工具。

四、术后认知功能障碍1．POCD的定义和诊断术后神经认知障碍（POCD）是指在手术后发生的认知功能障碍，其特征为患者术后较术前明显下降的认知能力，包括记忆、注意力、处理速度和执行功能等方面。

POCD的诊断标准目前尚无统一标准，但一般认为是指手术后3~12个月内，患者在至少1项认知领域得分较术前下降≥1SD（标准差）[43]。

2．POCD的危险因素POCD的危险因素较多，包括但不限于：年龄、手术创伤、麻醉药物、术前认知功能障碍、术后并发症等[44,45,46]。

其中，年龄是POCD的独立危险因素，手术后POCD的发生率随年龄增加而升高[47]；术前认知功能障碍是POCD的最主要危险因素，其发生率可达到50%[48]；手术创伤和麻醉药物可能通过炎症反应、氧化应激和神经元损伤等机制导致POCD[49,50]。

3．POCD的预防和治疗POCD的预防和治疗具有重要的临床意义。

目前已有研究表明，多种干预措施可能降低POCD的发生率，包括但不限于：手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等[51,52,53,54]。

对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗，包括认知训练、物理治疗和心理支持等[55]。

推荐意见】POCD是老年患者围术期常见的并发症，应进行预防和治疗。

手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等措施可能降低POCD的发生率。

对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗。

总之，老年患者围术期认知功能障碍是一种常见并发症，早期评估和干预具有重要的临床意义。

术前应进行认知功能评估，以便对患者进行风险评估、预防和治疗。

对于已经确诊的POCD患者，应积极进行康复治疗。

专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。

随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。

由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。

因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

第二部分 1.术中管理二、麻醉药物选择老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。

针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质作用的受体、传递和代谢的药物，如抗胆碱药物东茛菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；舒更葡糖钠为罗库溴铵特异性拮抗药，如果具备此类药物，罗库溴铵也可安全用于老年患者的麻醉诱导和维持。

中效镇静药物需要在麻醉镇静深度监测指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱脑、肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉，以避免中长效镇静镇痛药物的残余效应对麻醉苏醒期和术后康复的影响。

老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。

麻醉诱导过程中，如果仍然出现循环抑制如低血压，应先暂停给予丙泊酚，经过输液、调整缩血管药物剂量，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。

在髋关节或膝关节等四肢手术中，与全身麻醉相比，区域麻醉（椎管内麻醉、外周神经阻滞）能够降低死亡率，缩短住院时间，因此对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。

【推荐意见】老年患者优选全静脉麻醉，肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵，镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。