（模板）围手术期管理（项目：5.3.5）目录1、围手术期护理常规2、围手术期护理技术规范3、围手术期工作流程4、围手术期护理应急预案5、手术病人围手术期评估护理制度6、围手术期护理应急预案7、大手术患者术前评估及处置流程8、大手术患者术中评估及处置流程9、大手术患者术后评估及处置流程10、围手术期护理记录单11、围手术期健康教育单12、手术护理记录单13、围手术期护理质量监测指标和报告制度围手术期护理常规（一）手术前护理：１.协助医生准确及时的做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及心、肺、肝、肾功能的检查。
２.心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前紧张、焦虑、恐惧等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，利于机体的恢复。
３.皮肤准备：术前一日，患者应剪指甲、洗澡，手术区域按常规备皮，防止切口感染。
４.胃肠道手术：术前一日服用泻药或灌肠，术前１２小时禁食，４－６小时禁水。
５.配血及药物过敏试验。
６.保证休息及良好的睡眠。
７.病情观察：监测生命体征，注意病情变化。
８.术晨准备：患者应取下义齿及首饰，按要求放置胃管、尿管，术前半小时给予麻醉前用药。
９.手术后用物准备：备好麻醉床及术后用物，如：全麻护理盘、氧气、负压吸引器、引流袋、监护仪等。
（二）手术后护理１.搬运患者。
２.保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后平卧６小时；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头３０－４０度；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头１５－３０度，脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。
３.病情观察：（１）监测生命体征，根据麻醉方式测量血压，呼吸，脉搏，直至平稳。
（２）保持呼吸道通畅，防止误吸。
（３）观察伤口渗血、渗液情况。
（４）根据需要记录出入量。
（５）各种引流管的护理：妥善固定、标识清楚，防止脱落、扭曲，保证引流通畅，观察引流物的颜色、性质和量。
4.营养支持：术后应维持患者的营养需求，禁食期间给予静脉营养支持，保证水、电解质平衡。
5.疼痛评估及护理：做好围术期疼痛评估，向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察止痛效果等。
6.并发症护理：（１）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。
（２）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后３－５天患者仍有激烈疼痛，应观察切口有无感染迹象。
（３）吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。
（４）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，定时翻身扣背，可采用雾化吸入湿化气道，促进排痰。
围手术期护理技术规范患者在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。
一、手术前护理：（一）心理准备1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。
2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。
3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。
（二）生理准备1、适应手术后变化的锻炼①练习床上大小便②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法③术前2周戒烟2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3、备血4、胃肠道准备①术前12小时禁食，4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术，术前1~2天始进流质④结肠或直肠手术，术前2~3天服用肠道制菌药①手术前夜，病人需保证良好的睡眠。
②如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。
③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。
④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。
二、手术后护理：（一）不同手术后体位不同：颅脑手术: 取15-30度的头高脚低斜坡卧位。
颈胸手术: 多采用高半坐卧位，有利于呼吸。
腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。
脊柱或臀部手术: 常采用仰卧位或府卧位。
（二）活动1、术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。
2、卧床活动: 病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。
3、离床活动: 一般在术后2~3天开始。
先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。
4、早期活动的优点：增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生。
5、不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。
补具体内容。
）围术期疼痛评估（三．围手术期工作流程一、手术前1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。
准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3. 主管医师应做好术前小结记录。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
所有医疗行为应在病历上有记录。
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
二、手术当日1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。
病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。
手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。
手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。
手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
三、手术后1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。
手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。
并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3.、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。
如有特殊情况必须做好书面交接工作。
术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
4、围术期疼痛评估：见微信。
（待录入）围手术期护理应急预案一、预防措施1、加强护士基础知识、专科知识培训，护士应熟练掌握各项护理技能操作。
2、对围手术期患者，护士应根据病情和手术的种类进行分阶段（入院阶段、手术前阶段、手术阶段、恢复阶段、出院阶段）健康教育指导。
3手术护士对手术患者进行严格安全核查，遵守消毒隔离制度。
护士应做好心理护理、准备、检查，有计划完成各项治疗和护理。
4、严格执行值班交接班制度，认真交接，密切观察围手术期患者病情变化。
5、急救药品、物品做到“五定一及时”（五定：定数量品种，定点放置，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修，一及时：及时维修补充）。
二、应急预案1、临床护理人员发现患者出现病情变化时，要立即报告医生或护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措施。
2、若患者出现呼吸、心跳骤停，应根据病情配合医生进行胸外心脏按压、气管插管或呼吸机辅助呼吸。
3、若出现术后出血，要观察伤口渗血、引流液性质，并遵医嘱应用止血药，准备第二次手术。
4、护理人员应及时、准确、客观地记录抢救过程。
5、及时通知患者家属，并做好解释工作。
手术病人围手术期评估护理制度1、新入院病人做好入院宣教，协助完善术前各项检查并做好疾病相关知识指导。
2、术前评估病人既往史及健康状况，心理状态、给予心理安慰。
、询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。
3．4、评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。
5、术前了解女病人月经来潮情况。
6、认真做好术前指导并介绍术后应注意的事项。
7、术前晚保证病人睡眠充足，必要时遵医嘱给予镇静药。
8、手术晨测量生命体征并做好记录，有异常通知医生。
9、正确填写腕带，与手术室运送人员做好病人的交接并做好相关记录和签名。
10、术中认真做好评估、体位准备和手术过程的观察记录，确保病人安全和手术的顺利实施。
11、术后病房护士与麻醉科及手术室护士详细交接术中及术后麻醉恢复情况，病人的生命体征、切口、引流管、皮肤和输液等情况，并在麻醉科手术病人交接记录单和手术护理记录单签名。
12、根据麻醉方式给予合适的卧位，妥善固定各引流管道并查看标识，根据医嘱正确执行治疗及护理措施，准确记录各项监测指标和引流量。
13、根据麻醉方式确定术后病人翻身、起床活动的时间和进食的时间。
14、加强术后病人的基础护理、疼痛评估及护理、专科护理，确保病人安全舒适，促进病人康复。
15、护士长每日检查术后护理措施落实情况并给予指导。
