双腔支气管导管选择
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李明星
来源：中国宁波麻醉网
肺隔离术是胸外科手术常用的呼吸管理方法，其将左、右两侧肺通气径路分隔开，可选择性进行单肺通气，对于某些胸部疾病如支气管胸膜漏、气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大疱气胸、单侧感染性肺部疾病、支气管手术等，可提供有效的通气并防止病侧肺的血、痰液流入健侧，同时术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露。
随着医学的进步，支气管肺灌洗术、现代微创胸部外科、肺移植术均要求能有效地实施单肺通气。
肺隔离方法包括支气管堵塞、插单腔支气管导堋管、双腔支气管导管等．这些方法中，以双腔支气管插管制作简单，并对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法。
选择适当大小和型号的双腔管是双腔管顺利插管和成功单肺通气的首要前提。
本文结合我们的一些经验简述双腔支气管导管选择的一些问题与相关进展。
一、双腔支气管导管简介
双腔支气管导管据导管前端置入的支气管不同可分为左侧和右侧双腔管，据有无隆突钩分为有隆突钩双腔管(管和管)和无隆突钩双腔管(系列)，现常用品牌有、、和，一般型号为、、和，个别厂商可提供、和的双腔管。
各种品牌双腔管其在尺寸和设计特点上各有不同，主要差异在于支气管部分(端)的大小、长度、套囊位置与长度及套囊容量不同，同一品牌的不同型号双腔管亦有差别。
双腔管选择时是否考虑了各品牌的差异直接影响插管的成功率和梦想位置的达到与维持。
二、双腔支气管导管选择
如何选择合适的双腔管?梦想的双腔管为插管易于到位、插管后主管和支气管部分与气管和支气管良好匹配(双腔管主管和支气管部分较病人气管和支气管径小、套囊少量充气即能形成良好的分隔、支气管端位于上叶支气管口近侧缘、小套囊位于上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔正对另一侧主支气管口。
然而实际工作中部分病人难于达到上述梦想状态，原因在于：)病人的气管、
支气管内径难于精确测量，气管、支气管径值及支气管径值／气管径值比值变异很大。
)左或右上叶支气管开口离隆突的距离变异很大(部分病人右上叶开口可平隆突甚至高于隆突)。
)常用的双腔管品牌均系进口，其设计并非基于国人。
因此，双腔管的选择很大程度上取决于我们对不同品牌各型号双腔管的熟悉情况和对病人气道的了解程度如主、支气管径值，左或右上叶开口的位置与离隆突的距离、有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角等，关键是对病人气道的了解程度。
下列术前检查可为我们提供帮助：
(）纤支镜检：可了解气管、支气管的通畅及隆突、上叶支气管开口情况，测定左或右上叶支气管口离隆突的距离，但由于目前纤支镜检查多在病人清醒状况下完成，呛咳和气道收缩可能影响径、线值的测量。
()胸部片和隆突分层片：可了解气道通畅情况及有无扭曲与成角改变，可用于测量气管径值，部分病例尚可测量支气管径值。
但片影象模糊，用于数据测量较粗躁，并受摄片时球管位置的影响可能放大或缩小，必须予以校正(校正方法：气管内径实值：投照获得的内径测量值球管至背部距离／球管至胶片距离)，且多数胸片分辨支气管困难。
()胸部片、磁共振片或三维重建图形：可为我们提供较精确的插管所需信息。
一张普通胸部片即可为我们提供如下信息：)气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变。
)隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况。
)上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离。
)双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等。
测定的气道径线值亦有一定偏差，原因在于：)影象学检查本身的偏差。
)摄片时病人的吸气、呼气与屏气不同状况对影象学径线值的影响。
双腔支气管导管大小的选择。
双腔支气管导管选择中，气管内径和拟插侧支气管内径值起着重要作用。
对气道内径值的确定，等认为男性成人气管内径值与年龄和身高有相关性，可从年龄、身高预测：气管内径值．年龄(岁)．身高()．。
在胸片锁骨水平测量气管直径，利用以前报道过的左支气管／气管的比值约为．的公式计算左主支气管的直径，以此选择双腔管大小，取得较好的效果，其后又报道用胸部三维成像测定例成人病例，男性和女性左支气管与气管直径比分别为．±．和．±．。
等测定例病人片后得出左总支气管／气管的比值为．，
并认为在实际应用中用作估计不够精确，只有直接测量左支气管径方可作为选择左侧双腔管的较好的依据。
广州利用片测得国人气管内径值：成年男性．±．，女性．±．。
我们自年即开始用片选择双腔支气管导管，曾用片及三维成像测定了例开胸病人气道径线值，但发现个体间各径线值具很大的个体差异，并常因疾病本身引起径线值改变，认为给出一确定的值对临床并无多大指导意义。
大量的临床实践表明，利用片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法梦想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位。
等(年)用三维成像测定了例病人气管支气管的径值后亦认为病人的体形与支气管大小的相关性差(<．)，利用身高和性别选择双腔管的方法粗糙，例病人中有例选择的导管与利用选择的不一致，而利用选择的双腔管更适合病人个体，具如下优点：)用纤支镜证实了更合适，)套囊大小恰当，)完全的肺分隔。
故推荐据等术前检查结果，针对病人个体进行双腔管选择。
由于支气管径值／气管径值比值变异较大，实际工作中难于选择既最适合于气管又最适合支气管的双腔管，故双腔支气管导管大小选择时，主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值。
左、右侧双腔管的选择一般认为右侧开胸手术应选择左双腔管，左侧开胸手术选择右侧管，但由于右侧双腔管插管时常因解剖关系使右上叶通气不良或双肺不能有效分隔，故左侧开胸在不涉及左支气管时可选左侧管。
即使涉及左支气管，部分病例仍可选左侧管(如左全肺切除选左侧管，在离断左支气管时注意避免伤及双腔管，修残端和残端吻合前退双腔管至气管内，残端吻合时注意清理气道，缩短开放进度)。
气管、支气管的通畅程度、狭窄、外压、成角等改变对双腔管的选择发生重要影响，当发现下列情况宜改用另一侧双腔管：)拟插侧支气管狭窄。
)拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向)。
)隆突往拟插侧支气管偏移明显。
)拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近，不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定。
)拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位。
双腔管选择步骤
双腔支气管导管插管的追求为建立有效的肺隔离，有选择地实施单肺通气。
双腔支气管导管的选择步骤应如下：
) 据病人片等术前检查获取较精确的插管所需信息：
) 据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧支气管导管，多选左侧。
) 据拟插侧支气管径值和气管径值(主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值)结合双腔管主管和支气管部分外径选择双腔管的大小。
) 据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点选择双腔管的品牌。
目前多采用无隆突钩双腔管，推荐国人左侧应用导管，右侧应用导管。
