双腔支气管导管定位

双腔管的定位方法随着胸心外科的发展，胸腔镜及微创手术的出现和推广，双腔支气管插管从最初主要目的是肺隔离，保护健侧肺，发展到如今主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减少手术损伤。

单肺通气技术(OLV)即保护了健侧肺，又显著的改善开胸条件。

【1】单肺通气的前提是管端对位准确，对双肺能够实行完善的隔离，若管端对位不良或错位，那就有可能引起低氧血症，气道损伤，肺萎陷不良，健侧肺受到患侧分泌物的污染等严重的并发症。

因而双腔支气管导管(DLT)的位置正确与否就显得尤为重要。

本文就双腔支气管导管的定位方法作一综述。

一．肺部听诊法. 本方法是临床上最常见，也是判断双腔支气管导管到位与否的首要的，必不可少的方法。

该方法简单，易行，但是用听诊法判断DLT位置，受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，其准确率十分有限。

1，定位标准【2】：以左侧双腔支气管导管的置入为例，确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1）证实导管在气管内：①气管套囊充气；②挤压呼吸囊；③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。

（2）证实左侧支气管插管的位置良好：①支气管套囊充气；②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。

（3）证实右侧开口的位置：在证实左支气管插入位置良好后再进行。

①钳夹双腔导管的右侧管；②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－），表明导管的右侧开口位置良好。

（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。

2，准确性：有学者认为，尽管通过仔细听诊确认双腔管管端已“正确”到位时，用FOB 检查仍可发现48%的导管管端是错位的。

;Allianme等［3］经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FOB检查，发现78%左双腔管管端和83%右双腔管管端的位置需要重新调整。

双腔支气管导管的型号选择和管端定位广州医学院第一附属医院麻醉科欧阳葆怡一胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性:在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离(separation of the two lungs)。

胸科手术麻醉时可出现以下问题:①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。

患侧开胸后,因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压,使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部,重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管,引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。

②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气,基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。

但在支气管手术时需将患侧支气管开放,局部漏气使正压通气无法进行。

③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点,手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。

上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染;当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气;仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷,从而提供清晰的术野,极大地促进了手术(特别是胸腔镜手术)的顺利进行;还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。

目前胸科麻醉行肺隔离所使用的器具多采用双腔支气管导管(DLT)。

二确保DLT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件:㈠选择适合的能顺利插入气管和支气管的DLT;㈡DLT管端位置正确,在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气;㈢DLT插入后,支气管套囊所处位置恰当,能有效地将两侧肺通气径路分隔开。

三适合DLT的选择:㈠适合DLT的条件和导管选择偏细或偏粗的指征:1 适合DLT的条件(需同时具备下列三项):⑴导管插入顺利,管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管;⑵气管套囊注气2~6 ml后套囊内压< 25 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象;⑶支气管套囊注气1~3 ml后套囊内压< 20 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。

胸科手术麻醉双腔支气管导管精确定位的临床改良德宏州人民医院麻醉科、心胸外科戴洪何凌宏夏良张金杨尹鲲赵俊磊钱俊余洪梅张建萍李旭东何腾华和丽君一、选题背景、目的和意义随着我院心胸外科的独立及手术所涉及范围的广泛和深入，单肺通气作为一种特殊的麻醉和呼吸管理模式，其应用已日渐广泛，良好的单肺隔离是手术成功的重要先决条件，其旨在使患侧肺与健侧肺的通气完全分开，防止分泌物（浓、痰、血）流进健肺或癌栓落入健侧肺而致感染播散或发生急性呼吸道梗阻；使术侧肺完全萎陷，手术视野充分暴露，使术者在贴近大血管，心脏等的高危险区进行精细操作；在有肺泡破裂等使用胸腔镜探查操作时，可以避免胸腔内电灼与高压氧接触发生燃烧爆炸的危险，同时术野更开阔，手术效果更好。

目前采用双腔支气管导管插管技术行肺隔离是最常用、最有效的方法。

双腔支气管导管插管的定位准确与否，不但直接影响肺隔离的成功，还可能导致低氧血症、肺不张、高气道压、分泌物蓄积并增加术后感染率甚至危及患者生命。

目前，传统听诊法是大多数双腔支气管导管插管定位的方法。

传统听诊法在定位时存在较大的主观性，该法错位率较高，其原因在于:(1)多数胸科手术患者由于肺部病变，术前双肺呼吸音已存在差异，影响判断；（2）气道内分泌物阻塞气道，从而影响听诊；（3）气囊充气不足，可能会造成双肺隔离不良，使通过听诊对双腔支气管导管位置的判断受到影响。

我科自2014年6月购进迈德豪A10明视纤维软镜，并将该仪器于运用于胸外科手术双腔支气管导管插管的精确定位中。

此项技术为在对患者进行麻醉诱导插管后，利用迈德豪A10可视纤维软镜首先对患者下呼吸道进行探查，并引导双腔支气管导管进入目标主支气管中，随后对双腔支气管导管进行直视下定位。

该方法具有以下优点：定位精准，是双腔支气管镜插管定位的金标准；经过专业培训的麻醉医师都能顺利完成插管，可避免初学者难于掌握繁杂的听诊定位方法，有助于总结临床经验并及时纠错；大大减少由于定位不准确反复调整，导致呼吸道损伤，减少插管对血流动力学和呼吸影响；自带显示屏，使用便携。

如何实施双腔支气管导管插入计算定位方法【术语与解答】所谓双腔支气管导管插入计算定位方法主要是根据上、下呼吸道的测量长度而确定的，尤其选择右侧双腔支气管导管插入行双肺隔离技术，其临床操作则是结合两种不同右侧双腔支气管导管的结构特点而分别计算插入。

【麻醉与实践】笔者临床实施双腔支气管导管插入计算定位操作方法如下:1. 左侧双腔支气管导管插管以左侧支气管末端至上切牙间距计算法定位(1)成年男性双腔支气管导管插入计算法:①国人(北方)成年男性声门至上切牙(门齿)弧线距离平均约为15.6cm(可参阅第五十六章第二节742.成人上中切牙至声门弧线间距是怎样测量出的?)，而男性气管长度按12cm计算，上切牙至气管隆突间距应为15.6cm +12cm =27.6cm(约27cm)，即插管前先在左侧双腔导管侧壁开口处(相当气管隆突处)至后端测出27cm，测量后约在该双腔导管的31cm处(图31-10)，使双腔导管插入后将31cm定点处与上切牙对齐，一般可插入到位，即双腔支气管导管前端开口约在左侧上、下两叶肺支气管入口处;②因为成人左侧支气管长度约4.8cm，因此，成年男性左侧双腔支气管导管插入总长度约为15.6cm(门齿至声门间距) +12cm(气管长度) + 4.8cm(支气管长度) = 32.4cm(门齿至左侧支气管末端距离)，但以32.4cm计算值插入可能其管尖直接顶在左侧支气管末端的上、下肺叶开口处，故需采用折中长度31cm为妥(理论值)，即男性插入左侧双腔支气管导管总长度应为31cm。

▲图31-10 A示意图▲图31-10 B实际计算效果图成年男性选择左侧双腔导管，以该导管气管隆突为插入计算定点至上切牙间距约27cm，但插入总长度约在双腔导管的31cm处(2)成年女性双腔支气管导管插入计算法:①国人(北方)成年女性声门至上切牙弧线距离平均约为14.17cm，而气管长度按11cm计算，上切牙至气管隆突间距应为14.17cm +11cm =25.17cm(约25cm)，插管前先在左侧双腔支气管导管侧壁开口处(相当气管隆突处)至后端测出25cm，测量后约在该双腔导管的29cm处(图31-11)，使双腔导管插入后将29cm定点处与上切牙对齐，一般可插入到位;②之所以成年女性选择左侧双腔支气管导管插入总长度约为29cm，是因为成年女性左支气管较男性稍短(即成年女性左支气管短于4.8cm)，所以插入总长度为14.17cm(门齿至声门间距) +11cm(气管长度) + 4.8cm(左支气管长度) = 29.97cm(门齿至左侧支气管末端距离)，故折中后总长度约为29cm(图31-11)。

纤维支气管镜引导双腔支气管导管插入定位有何特点【术语与解答】临床上通常情况下双腔支气管导管插入后大多依靠听诊法来定位，尤其右侧双腔支气管导管听诊定位存在着相当局限性，即使听诊确定位置良好，但患者转体改侧卧体位后则出现位置变动。

若采用纤维支气管镜(纤支镜)对双腔支气管导管各管口定位检测，则可纠正许多明显的错位，这是因为借助听诊器是依靠听觉间接定位，而纤维支气管镜是靠视觉直接观察定位，故目前临床上将纤支镜用于双腔支气管导管安置定位最为理想。

【麻醉与实践】一般临床上双腔支气管导管插入后各管口错位的因素主要有以下两方面:1. 右支气管解剖结构改变①人体右侧支气管长度变异者不少，故右肺上叶支气管开口变异也多，而双腔支气管导管各管口则是固定不变的。

此外，若经纤维支气管镜发现右肺上叶支气管开口与气管隆突平齐，应放弃选择右侧双腔管插管，以改换支气管阻塞器导管或采取左双腔支气管导管为妥，因相对而言有可能好一些;②若存在右肺占位性病变(如肿瘤较大)，可使纵隔向左侧偏移，右支气管与气管夹角显著降低，插左侧双腔管有时容易滑入右侧支气管内;③气管、支气管过粗或过细，往往使原已选择较为适宜的双腔管插入后相对过细或过粗，致使双腔管各管口与气管、支气管各口不易吻合理想。

2. 双腔导管安置后发生移动①平卧位双腔管安置即使到位，一旦翻身(侧卧位)容易出现错位;②如右侧肺中、下叶病变，若替代左侧双腔管而插入右侧肺双腔管，即使在纤维支气管镜下定位，手术操作与牵拉肺脏也易使右肺上叶支气管口发生移动。

综上所述，在安置双腔管中单靠听诊很难到位，更不能个体化。

而借助纤维支气管镜则能直视下将双腔导管平衡调整为理想位置。

有学者在应用纤维支气管镜检测听诊法定位中发现平卧体位错位率占85.3%，侧卧体位错位率占48.5%。

说明双腔管安置后尽管听诊到位，但错位率仍相当高，这是因为气流的传导可误导听诊。

此外，即使平卧位双腔管安置到位，当由平卧体位改侧卧体位时，往往翻身期间致使气管拉长，可使原先安置到位的双腔管重新错位。