动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性期并发中枢性肾上腺皮质功能减退的临床诊治分析(附16例报道)

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。

为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。

脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。

在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。

需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。

五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。

救治成功率。

目前还主张延迟复苏,即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。

有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375m l,其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组[8]。

本组低压及延迟复苏87例,入院至进入手术室约30m in,平均输液量430m l,病死率无明显增高(P<0.01)。

在抗休克治疗过程中不可按部就班,应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。

我们的体会如下:根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度,我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液,胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安,并积极备血,输入浓缩红细胞、血浆,同时采用7.5%高渗盐水,它能迅速扩容,改变循环,安全量为4m l/kg。

输液时晶胶比为2∶1～3∶1,补液速度应先快后慢,使收缩压维持在70mmHg～90mmHg,尿量≥25m l/h。

本组抗休克治疗后好转199例,占83.61%,为后期手术奠定良好基础。

治疗方案因伤员情况而定,本组以颅脑损伤为主者72例,我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂,防止颅内高压,对休克程度较重,暂不用脱水剂,先抗休克治疗,待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂;对骨折患者先行夹板固定;对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。

本组抗休克治疗早期均未使用含糖液,创伤并失血性休克,尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体,含糖液体可引起和加重再灌注损伤[9]。

本组重度休克血压不稳定者64例,采用多巴胺、阿拉明维持,并给予适量糖皮质激素,有助于抗休克,改善微循环和增强机体耐受力[10],并根据动脉血气分析和生化检查,及时纠正酸碱和电解质紊乱,维持内环境稳定。

3.3　对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法,在积极抗休克治疗的同时,必须监测血压、脉搏、呼吸;保持呼吸道通畅,给予吸氧;防止窒息;对于呼吸骤停者立即施行气管插管;保证2～3路液体通路;如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流,合并骨折者应镇静、夹板固定,以防骨折加重。

蛛网膜下腔出血致神经源性肺水肿32例分析作者：苗希圣来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】目的旨在通过对蛛网膜下腔出血（SAH）导致神经源性肺水肿（NPE）进行临床诊治方法的分析与探讨，为今后的该类疾病提供一些临床依据。

方法对我院收治的32例SAH致NPE病患临床资料采取回顾性研究、分析。

结果32例研究资料中，8例治愈，22例因NPE导致病患多脏器功能衰竭致死；另外2例则因再度出血死亡。

结论SAH发病急、恶化速度快，预后相对较差，因此，我们在临床对SAH病患诊治过程中，必须对NPE的发生提高警惕，加强对该症的临床观察，做到及早发现、及早诊断，及时救治，有效提高预后。

【关键词】蛛网膜下腔出血；神经源性肺水肿；诊治分析神经源性肺水肿指无原发性心、肺等疾病的前提下，因颅脑损伤等疾病引发的突发性颅内压增高所致急性肺水肿。

而因蛛网膜下腔出血致神经源性肺水肿时，则多起病相对较急、病情凶险、治疗较为困难，预后差等特点，导致其病死率一直居高不下［1］。

本文则就我院收治的32例蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿病患的临床治疗资料采取回顾性分析的形式加以客观、全面的分析与研究，并将研究结果报告如下。

1资料与方法1.1临床资料本文32例资料均为2010年2月至2012年5月我院收治、经头颅CT检查并最终确诊为蛛网膜下腔出血病患，同时32例资料均无既往心、肺、肾脏病史。

32例资料发生神经源性肺水肿时间分析为：14例＜6h；16例于6-24h之间；2例＞24h。

1.2临床表现32例研究资料入院时均表现有不同程度的意识障碍。

而神经源性肺水肿表现则在入院后会在不同的时间呈进行性呼吸困难，9例呼吸30-40次/min；18例41-50次/min；5大于50次/min。

并咳粉红色或白色泡沫样痰。

另外，肺部体征：32例资料都明显闻及湿啰音。

脑疝：15例。

血压：3例＜160/100mmHg；19例＞160/100mmHg。

浙江医学2018年第40卷第20期自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH ）是非常严重的脑血管疾病，约占脑卒中的7%[1]，其中85%为动脉瘤破裂引起。

自发性SAH 继发癫痫发作的患者预后差，病死率高[2-3]。

目前国内外对自发性SAH 继发癫痫的危险因素研究较少，且研究结果各不相同，争议较大。

本研究通过分析自发性SAH 继发癫痫患者的临床特征，探讨自发性SAH 继发癫痫的危险因素，为高危患者早期预防性使用抗癫痫药物提供依据，现将研究结果报道如下。

1对象和方法1.1对象收集2013年1月至2017年1月嘉兴市第二医院收治的212例自发性SAH 患者的临床资料，男89例，女123例，年龄31~90（52.8±10.2）岁。

所有患者均为急性起病，经头颅CT 或者腰椎穿刺术确诊为自发性SAH ；急诊CT 血管造影（CT angiography ，CTA ）无法确定病因的可疑患者均经数字减影全脑血管造影（digi -tal subtract angiography,DSA ）检查确诊。

根据发病6个月内癫痫发作情况分为癫痫组及非癫痫组，癫痫组36例，非癫痫组176例。

排除血液病、药物引起凝血功能障碍导致的SAH 及既往有癫痫史的患者。

1.2治疗方法影像学发现动脉瘤患者，建议血管内介入治疗或开颅动脉瘤夹闭术，不同意者及非动脉瘤患者行药物保守治疗。

（1）血管内介入治疗：对于一般窄颈动脉瘤，采用单纯弹簧圈栓塞。

对于宽颈动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞，共41例；（2）开颅动脉瘤夹闭术：采用眶外侧入路或翼点入路，行动脉瘤夹闭术，共127例；（3）药物保守治疗：予止血、脱水、营养神经、预防脑血管痉挛等治疗，包括12例动脉瘤性SAH 及32例非动脉瘤性SAH 。

1.3观察指标包括性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS ）、Hunt-Hess 分级、改良Fisher 分级、是否动脉瘤、开颅手术、再出血、颅内感染、其他部位感染、脑积水、3个月后格拉斯哥预后分级（GOS ）、脑血管痉挛（采用美国Natus Sonara 经颅多普勒诊断系统，探头频率2MHz ，双侧大脑中动脉平均血流速度＞120cm/s 为脑血管痉挛阳性）、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒等。

ICU重症-动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断要点·头痛·恶心呕吐·畏光·颈项强直·意识障碍·颅神经麻痹、运动异常颅内动脉瘤破裂后果非常严重，死亡率高达50%。

即使患者侥幸存活，也有50%因原发出血或迟发性并发症如再出血、血管痉挛或脑水肿等而遗留明显的神经系统功能障碍。

蛛网膜下腔出血后，成功的外料手术或放射介入治疗以及精细的ICU监护及治疗，是获得最佳疗效的关键。

典型的动脉瘤多位于颅底主要动脉分叉处，目前认为血管中膜平滑肌组织弹力层缺陷是动脉瘤形成的易患因素。

动脉瘤与高血压、多囊肾、主动脉缩窄、Ehlers-Danlos综合征、弹性假黄色瘤以及脑动静脉畸形等因素有关。

约85%的动脉瘤位于前循环，最常见的发病部位是大脑前动脉与前交通动脉的接合处、颈内动脉与后交通动脉接合处、大脑中动脉的两叉或三叉分支处，以及颈内动脉分叉处；仅15%的脑动脉瘤发生在后循环，基底动脉顶点是最常见的发病部位。

15%-20%的患者为多发性动脉瘤。

由于脑动脉走形于蛛网膜下腔，所以动脉瘤破裂就会产生典型的蛛网膜下腔出血。

但脑实质内出血和脑室内出血也可发生，这取决于动脉瘤的部位和出血的范围。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的三个主要并发症是：再出血、血管痉挛以及脑积水。

在发生动脉瘤破裂而未经治疗的患者中，20%于2周内发生再出血，第一个24小时内出血风险最大，神经外科重症疾病的监护治疗需要行手术阻闭或介入栓塞治疗。

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血常见的迟发性并发症，与蛛网膜下腔内的出血量有关。

通常发生在出血后3~14天。

动脉缩窄可能是由于蛛网膜下腔出血的降解产物引发平滑肌收缩所致。

如果平滑肌收缩时间延长，动脉壁可能会出现纤维化等形态学改变，进一步加重血管狭窄。

交通性脑积水是蛛网膜下腔出血后可能出现的另一种并发症，它继发于血小板、红细胞和它们的降解产物阻止了脑脊液的重吸收。

脑积水可以是急性、亚急性或迟发性的。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血致 Terson 综合征行玻璃体切割术治疗的临床分析狄广福;方兴根;李真保;徐善水;徐进;金绘祥;陈三送;杨士勇【摘要】目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ aSAH ）所致Terson综合症的临床治疗效果。

方法对我院确诊13例颅内破裂动脉瘤致Terson综合症的患者，13例（21只眼）均行玻璃体切割术的疗效进行回顾性分析。

结果13例病例中，前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤3例，小脑后下动脉瘤3例，基底动脉顶端动脉瘤1例，椎-基底动脉夹层动脉瘤1例，椎动脉-小脑后下动脉夹层动脉瘤1例。

21眼行玻璃体切割术，术后随访3～12个月，平均随访6．1月，21只眼视力均有所提高，平均视力恢复至0．45，其中视力≥0．3者16眼，占76．2％。

结论对aSAH患者应常规进行眼科筛查有无Terson综合症；玻璃体切割术是治疗Terson综合症安全有效的，可以提高患者的生活质量。

%Objective To investigate the clinical effects of Terson syndrome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH).Methods The clinical data of 13 patients with aSAH diagnosed terson syndrome and 21 eyes were underwent vitrectomy , were analyzed retrospectively . Results Of the 13 cases, 4 were anterior communicating aneurysms ( ACoA ), 3 posterior communicating artery aneurysms (PCoA),3 posterior inferior cerebellar artery aneurysms (PICAA),1 basilar artery apex aneurysms ( BAAA ) , 1 vertebrobasilar dissecting aneurysms ( VB-DA ) and 1 aneurysms of the vertebral artery-posterior inferior cerehellar artery ( VA-PICA ) .21 eyes underwent vitrectomy.Patients were followed up from 3 to 12(average6.1)months.The visual acuity improved in all cases.The average visual acuitywas 0.45 after operation .16 eyes ( 76.2%) achieved a postoperative visual acuity of ≥0.3.Conclusions Terson syndrome is likely to occur in aSAH , therefore ,patients with the diagnosis of aSAH should be submitted to a funduscopic examination . Vitrectomy is an effective method to treat terson syndrome , which can improve the life quality of the patients.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2014(000)004【总页数】4页(P272-274,278)【关键词】动脉瘤性蛛网膜下腔出血;Terson综合症;玻璃体切割术【作者】狄广福;方兴根;李真保;徐善水;徐进;金绘祥;陈三送;杨士勇【作者单位】241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院超声医学科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院眼科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科;241001 芜湖，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R743.35776.4Terson综合征最初的定义为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并玻璃体出血综合征，1900年Terson首先报道，随后将其逐渐扩展到包括视网膜内、视网膜下、视网膜前等眼内出血，最常见的原因为颅内动脉瘤破裂所致的SAH。

《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。

颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。

01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。

后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。

瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。

巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。

02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。

2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。

3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。

4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。

5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。

中国蛛网膜下腔出血诊治指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。

非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。

近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。

但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节[1]。

中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南--神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。

近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。

由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH 制定的。

流行病学与危险因素发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。

SAH的好发年龄在40~60岁(平均≥50岁)，也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6∶1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH 风险较低。

一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万[2]。