人民调解申请书(模板)

《人民调解申请书(样式)》第一篇：人民调解申请书（样式）调解申请书镇人民调解委：本人系镇村组群众，现年岁。

因。

特申请给予调解为盼。

申请人：年月日第二篇：人民调解申请书人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日第三篇：人民调解申请书人民调解申请书编号：派出所：本人为你所受理的案件的当事人（或当事人的近亲属、代理人），现自愿申请由人民调解委员会（或人民调解工作室）对本案进行调解。

申请人：年月日附：申请人联系地址：申请人联系电话：第四篇：人民调解申请书人民调解申请书申请人姓名性别民族出生年月日职业或职务联系方式＿单位或住址＿＿＿＿＿＿申请人姓名性别民族出生年月日职业或职务联系方式＿单位或住址＿＿＿＿＿＿纠纷类型＿＿＿＿纠纷简要情况：当事人申请事项：人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名并按指印）＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日第五篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）调解申请书申请人王巧莲出生日期1951年7月16日民族汉身份证号412321************住址虞城县古王集乡李大夫庄村被申请人商丘市第一人民医院法定代表人事实与理由：一、事情经过xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。

于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：人民调解申请书案例范文第2篇申请人：姓名（或用人单位名称）性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：事实与理由：为此，向××法院申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第4篇申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第5篇姓名：性别：民族：年龄：职业或职务私营业：主联系方式单位或住址：于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。

术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。

申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。

申请法院调解的申请书全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：申请书尊敬的法院领导：我是XXX公司的法定代表人，现就我公司与YYY公司之间的民事纠纷，申请贵法院调解。

详细情况如下：一、申请人基本情况：申请人XXX公司成立于XXXX年，是一家专业从事XXX行业的公司，经过多年的发展，公司业务稳步发展，市场地位稳固，广受客户信赖。

被申请人YYY公司成立于XXXX年，是一家从事XXX行业的公司，与我公司在市场竞争中是同行业竞争对手。

三、申请调解原因：我公司与YYY公司由于在市场竞争中存在利益冲突，导致双方之间发生了一起民事纠纷。

具体纠纷内容如下：（一）XXX公司认为YYY公司在市场竞争中存在不正当竞争行为，侵害了我公司的合法权益；（二）YYY公司则认为XXX公司在市场上采取了不正当手段，损害了YYY公司的商誉和市场地位。

双方在纠纷解决过程中存在较大分歧，为了维护双方的合法权益，我们决定向贵法院申请调解，希望能通过法院的调解帮助双方达成和解，共同解决纠纷。

我们愿意接受贵法院安排的调解员，按照法律的规定和程序参与调解，诚实、合作地进行调解过程，尽力达成双方认可的解决方案。

五、申请人诚信保证：我公司郑重承诺在调解过程中，将绝对遵守法律法规、尊重贵法院的调解程序和调解员的工作，不擅自变更诉讼请求，不恶意拖延调解进程，保持真诚的合作精神，坚决执行达成的调解协议。

特此申请。

申请人：XXX公司法定代表人（签名）：XXX日期：年月日以上就是我公司向贵法院申请调解的申请书，我们希望贵法院能够受理我们的申请，并安排调解员进行调解，帮助双方解决纠纷。

我们愿意全力配合，诚实守信，共同协商解决问题。

希望贵法院审慎考虑，为双方提供一个公正、公平、公开的调解平台。

第二篇示例：申请书尊敬的法院领导：我是（申请人姓名），（工作单位、职务），现因（起诉、仲裁）（对方姓名）一案需向贵庭申请调解。

按照《中华人民共和国调解法》等相关法律法规的规定，经过仔细考虑和充分协商，我决定向贵庭递交此申请书，希望能够通过调解解决纠纷，达成和解。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解员：我是来自**（地区）**的**（姓名）**，以我与**（对方姓名）**之间的纠纷为由，我现向您提出人民调解申请。

希望能够通过您的调解，解决我们的矛盾，维护双方的权益，恢复良好的社会关系。

一、基本情况本人与**（对方姓名）**是**（关系）**，但近期因某些事情发生了争议。

具体情况是**（以下陈述争议起因、经过等情况）**。

经过多次尝试以和平解决的方式，我们仍未达成任何一方都满意的解决方案。

因此，我决定寻求您的协助，希望您能作为我与**（对方姓名）**之间的公正第三方，公正、公平地调解我们的争端。

二、申请调解的原因我们希望通过人民调解来解决争议的原因包括：1.保护权益：我们认为争议中自己的权益受到了损害，希望能够通过调解来恢复受损的权益，保护自身的合法权益。

2.维护社会稳定：我们珍视社会和谐稳定的环境，同时也深知矛盾摩擦若得不到及时解决，会对社会稳定造成不良影响。

因此，我们希望通过人民调解的方式快速、高效地解决争议，为社会稳定做出一份贡献。

3.合作沟通：我们愿意展开调解过程，通过与调解员的沟通与合作，希望能够更好地了解对方的观点，以及寻求解决争议的方法，达成一致的共识。

三、解决途径和建议鉴于争议本身的特殊性和复杂性，我建议以下解决方式和调解途径：1. 公正、公平：我希望调解员能够以公正、公平的原则来进行调解，保障双方的合法权益，确保调解结果公正可行。

2. 沉着冷静：我将以平和、理性的态度与对方进行调解，避免情绪激动，致力于寻找解决争议的最佳途径。

3. 诚信守法：我将遵守法律法规，恪守诚信原则，遵守调解要求和调解规则，积极配合调解员的工作，相信调解员在公平公正的原则下会给出一个合理的解决方案。

四、调解申请的具体要求在此，我特别申请：1.邀请您作为调解员，以您的专业知识和丰富的经验，来进行调解，并促使我们找到一个公平、公正、互利的解决方案。

2.希望能够达到“公开、公正、公平”的原则，确保我们的调解过程和结果符合法律和道德规范，同时维护各方的合法权益。

尊敬的人民调解委员会：您好！我是我国某市某社区居民，因与邻居某某（以下简称“对方”）在邻里纠纷中产生矛盾，经多次协商未能达成一致意见，特向贵委员会提出人民调解申请，恳请贵委员会给予公正调解，以维护我的合法权益。

一、纠纷基本情况1. 纠纷起因：近年来，我国某市某社区经济发展迅速，人口流动性较大。

我居住在该社区已有十年之久，与邻居某某同住一栋楼。

由于双方生活习惯、兴趣爱好等方面的差异，导致邻里关系紧张。

2. 纠纷经过：自2019年起，我与邻居某某因以下问题产生纠纷：（1）对方在装修过程中，未经我同意擅自改变房屋结构，导致我房屋墙壁受损；（2）对方在夜间高声播放音乐，影响我及周围邻居的休息；（3）对方在公共区域堆放杂物，占用公共空间，影响我及邻居的正常出行。

二、调解请求鉴于上述纠纷情况，我特向贵委员会提出以下调解请求：1. 对方赔偿我因装修受损的房屋墙壁维修费用；2. 对方停止夜间高声播放音乐，保障我及邻居的正常休息；3. 对方清理公共区域堆放的杂物，恢复公共空间的正常使用。

三、理由说明1. 法律依据：《中华人民共和国民法典》第二百八十六条规定：“相邻权利人应当按照有利生产、方便生活、团结互助、公平合理的原则，正确处理相邻关系。

”本案中，对方的行为严重影响了我的正常生活，损害了我的合法权益。

2. 事实依据：经多次协商，双方未能达成一致意见，纠纷持续存在。

为维护自身合法权益，我特向贵委员会申请调解。

四、承诺事项1. 我保证在调解过程中，如实陈述事实，积极配合调解工作；2. 我愿意遵守调解结果，不得就同一纠纷再次提起诉讼。

综上所述，鉴于我与邻居某某之间的邻里纠纷，特向贵委员会提出人民调解申请。

恳请贵委员会给予公正调解，维护我的合法权益。

在此，我衷心感谢贵委员会对此事的关注与支持。

此致敬礼！申请人：某某联系电话：138xxxx5678住址：某市某区某街道某小区某某号申请日期：2023年4月1日。

人民调解申请书范文
尊敬的人民调解委员会：
我是某某小区的业主，我因为与邻居某某先生在小区停车位上发生了争执，现在希望通过人民调解来解决这个纠纷。

以下是我对此事的陈述和申请。

事情发生在上个月，某某先生在小区停车位上停放了一辆车，而这个停车位实际上是我购买房产时包含的停车位。

我多次向某某先生提出过这个问题，希望他能够将车辆移开，但是他却以各种理由拒绝。

我们曾经进行过口头沟通，但是没有取得任何进展。

我感到非常困扰和不满，因此决定通过人民调解来解决这个问题。

我认为我在这个问题上有理由，因为停车位是我购买房产时的一部分，我有权利使用这个停车位。

而某某先生没有任何合法的理由将车辆停放在这个位置上。

我希望通过人民调解，能够让某某先生意识到自己的错误，并且愿意主动将车辆移开。

我对人民调解的信任是建立在对法律和公正的信仰之上的。

我相信人民调解委员会能够客观公正地处理这个纠纷，并且找到一个
双方都能接受的解决方案。

我愿意接受人民调解委员会的调解和裁决，希望能够尽快解决这个问题，恢复邻里关系的和谐。

最后，我希望人民调解委员会能够尽快受理我的申请，并且安排调解会议。

我愿意配合调解会议的进行，希望能够早日解决这个纠纷，让双方都能够满意。

谢谢人民调解委员会的关注和帮助！
此致。

敬礼。

申请人，某某。

日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

调解申请书范本（共8篇）第1篇：调解申请书调解申请书3篇本文是关于调解申请书3篇，仅供参考，希望对您有所帮助，。

cc市人民法院庭外调解和解方式申请书在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。

我申请第种和解方式(1、法官助理庭前调解;2、特邀调解员调解;3、商会调解;4、律师和解;5、保险公司和解)。

申请人：年月日方式有三种：1、庭前调解2、特邀调解员调解3、律师和解适用范围适用庭外调解结案的案件一般有三类有：1、一般买卖纠纷和借款纠纷;2、离婚、赡养、继承等家庭婚姻案件;3、供暖纠纷和物业纠纷。

4.其他申请人：被申请人：住址：法定代表人：调解请求：按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元事实与理由：申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。

工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。

因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。

因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。

产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。

直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。

通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。

这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。

而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。

生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。

生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。

”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。

按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

人民调解申请书范文甲方：【甲方名称】【联系地址】【联系电话】乙方：【乙方名称】【联系地址】【联系电话】调解机构：【调解机构名称】【调解机构地址】【调解机构电话】申请调解书尊敬的调解机构：我是甲方，与乙方之间存在一起纠纷，为了维护自身的权益并达成双方互利的解决办法，我特向贵机构递交此申请调解书，希望借助调解机构的力量，迅速便捷地解决纠纷。

一、纠纷简述甲方与乙方存在以下纠纷事实：【详细叙述纠纷事实】二、申请调解的原因甲方选择申请调解的原因有以下几点：1. 率先维护自身权益：甲方认为自身权益受到了侵害，有必要通过调解来保护自己的合法权益。

2. 维护双方关系的和谐：通过调解解决纠纷，可以避免进一步升级矛盾，维护乙方与甲方关系的和谐与稳定。

3. 谋求公正解决：甲方希望通过调解机构的公正调解，找到一个公正、合理的解决方案，以实现双方互利互惠。

三、调解请求基于上述事实和原因，甲方向调解机构提出以下调解请求：1. 希望调解机构可以邀请乙方参与调解，并及时通知乙方应调解日期、地点及相关事宜。

2. 希望调解机构在调解过程中能够以公正、中立的立场进行调解，确保双方利益得到平等对待。

3. 希望调解机构能够以专业、高效的工作态度，尽快解决双方纠纷，为双方提供一个公正、合理的解决方案。

四、附加材料1. 相关证据材料：我已准备好与此纠纷有关的相关证据材料，并愿意在需要时提供给调解机构。

2. 其他附加材料：（根据实际情况添加）特此申请，请调解机构受理并依法组织调解，期待能够通过调解机构的协助，达成双方满意的解决方案。

申请人（甲方）：日期：【申请日期】附：相关证据材料清单1. 【证据1】2. 【证据2】（继续根据实际情况添加）注：此份申请调解书一式两份，甲方和乙方各保留一份。

调解申请书范文精选6篇人们总是需要写一份标准化的申请书，通过申请书可以促进上下级的相互了解。

你知道怎么写出一篇优秀的申请书吗？于是，为你收集整理了调解申请书范文。

在此提醒你收藏本页，以方便阅读！调解申请书范文篇1编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。

_______________拒绝为其支付医疗费用。

________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________调解员(签名)_____________________________年__________月___________日调解申请书范文篇2申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________________________纠纷简要情况：________________________________当事人申请事项1、________________________________2、________________________________3、________________________________人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

尊敬的XXX部门：您好！我是XXX，现年XX岁，毕业于XX大学法律专业，现任XXX公司职员。

在此，我怀着无比激动的心情，向您提交我的争当人民调解员的申请书。

作为一名法律专业毕业生，我深知法律在社会发展中的重要作用，它不仅维护着国家的长治久安，还保障着人民群众的切身利益。

而人民调解员作为基层法律工作者，肩负着调解民间纠纷、宣传法律法规、维护社会和谐稳定的重任。

我一直向往能够投身于人民调解工作，为人民群众提供法律帮助，为社会和谐贡献力量。

自我毕业以来，我始终没有忘记自己的初心。

在工作之余，我积极学习法律知识，参加各类法治培训，不断提高自己的业务水平。

同时，我还主动参与社区志愿服务活动，深入基层，了解群众需求，为居民提供法律咨询服务。

这些经历使我更加坚定了成为一名人民调解员的信念。

我深知，作为一名人民调解员，需要具备丰富的法律知识、高度的责任心和良好的沟通能力。

在调解民间纠纷时，要公平公正地对待双方当事人，尊重事实，依法调解，切实维护人民群众的合法权益。

此外，还要具备较强的心理素质，能够在复杂情况下保持冷静，善于化解矛盾，促进社会和谐。

正是基于对这些要求的清晰认识，我一直努力提升自己。

在工作中，我严谨认真，对待每一个问题都力求做到准确无误。

在与他人沟通时，我注重倾听对方的意见，尊重他人，以理服人。

这些经历使我逐渐具备了成为一名优秀人民调解员的基本素质。

我认为，争当人民调解员，不仅是为了实现个人价值，更是为了回馈社会。

在我国，人民调解工作是一项非常重要的社会事业，它关系到千家万户的切身利益，对于维护社会稳定具有重要意义。

作为一名年轻人，我有责任投身于这项事业，为构建和谐社会贡献自己的力量。

最后，请领导审查我的申请，给予我这个宝贵的机会。

我将以实际行动回报组织的信任，为人民群众提供优质的法律服务，为维护社会和谐稳定贡献自己的一份力量。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

精心整理人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人(签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人(签名)人民调解委员会年月日立卷人：审核人：立卷日期：年月日卷宗情况说明立卷人。

人民调解申请书范本尊敬的XXX人民法院：我XXX（申请人姓名），住XXX（申请人住址），联系电话：XXX，现就我与XXX（被申请人姓名）之间的民间借贷纠纷，向贵院申请调解，现将有关情况陈述如下：一、纠纷事实与经过20XX年，XXX（被申请人姓名）因资金周转困难，向我借款人民币50000元，约定借款期限为一年，年利率为6%，并出具了借条。

然而，借款到期后，XXX未能按约定归还借款。

我多次催讨，XXX以各种理由推脱，至今仍未归还。

二、调解请求1.XXX（被申请人姓名）立即归还我所借款项人民币50000元。

2.XXX（被申请人姓名）支付自借款之日起至实际还款日止的利息，按年利率6%计算。

3.XXX（被申请人姓名）承担本案的诉讼费用。

三、事实与理由1.根据《中华人民共和国合同法》第一百九十七条规定，借款人应当按照约定的期限返还借款。

XXX与我之间的借款合同明确约定了还款期限，但XXX未能履行还款义务，已构成违约。

2.根据《中华人民共和国合同法》第二百零五条规定，债务人应当按照约定的方式履行债务。

XXX与我之间的借款合同约定以货币形式归还借款，故XXX应按约定以货币形式归还借款。

3.根据《中华人民共和国合同法》第二百零七条规定，借款人逾期返还借款的，应当按照约定或者国家有关规定支付逾期利息。

本案中，XXX逾期还款，应支付自借款之日起至实际还款日止的利息，按年利率6%计算。

4.根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条规定，当事人可以向人民法院申请调解。

本案中，我向XXX主张权利未果，故向贵院申请调解，以维护我的合法权益。

四、证据1.借条：证明XXX向我借款的事实及约定。

2.通话录音、短信记录：证明我多次催讨借款，XXX未能归还的事实。

3.银行转账记录：证明借款资金的流向。

4.其他证据：如有其他证据，可附在本申请书中。

综上，为维护我的合法权益，特向贵院申请调解。

请贵院依法审理，并支持我的调解请求。

此致敬礼！申请人：（签名）20XX年XX月XX日。

人民调解申请书（范本）
申请人姓名：性别：民族：年龄：岁
联系方式：
住址：
被申请人姓名：性别：民族：年龄：岁
联系方式：
住址：
(申请人或被申请人为法人或社会组织的,应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式,“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

)
纠纷扼要情形202X年8月16日下午4时许,李XX(驾驶的粤A171OK的北京现代轿车在中山街道章潘路村村道上与XXX驾驶的电动自行车产生碰撞,造成电动自行车破坏,坐在电动自行车后座上的XX(XX的女儿,9岁)身上多处软组织挫伤。

___________________________________________________________
当事人申请事项1、要求调解矛盾
2、要求赔偿
人民调解委员会已将申请人民调解的相干规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指印)XXX
_______年______月______。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解委员会：本人XXX，户籍所在地XXXXXXXX，现居住于XXXXXXXX。

我因以下与XXXXXXXX有关的纠纷，特向贵委员会提出人民调解申请，希望得到公正的解决。

事发经过如下：1. 事件的背景及起因在XXXX年XX月XX日，我与XXXXXXXX发生争执。

争执的起因是XXXXXXXX在XXXXXXXX的场合中对我进行了侮辱和诽谤。

2. 事件的经过在XXXX年XX月XX日，我与XXXXXXXX在XXXXXXXX的聚会中发生了口角。

由于XXXXXXXX的不当言行，我感到受到了侮辱和伤害。

尽管我试图冷静地解决这个问题，但XXXXXXXX的态度非常不合作，拒绝承认自己的错误，导致了争执的升级。

3. 事件的影响这次争执给我带来了很大的精神压力和困扰。

XXXXXXXX的不当行为不仅损害了我的名誉和个人尊严，还给我的日常生活带来了诸多不便。

我已经尝试过与XXXXXXXX进行私下沟通，但未能取得任何解决的结果。

基于以上情况，我在此向贵委员会申请人民调解，希望能够通过调解解决与XXXXXXXX之间的纠纷。

在调解过程中，我希望贵委员会能够充分听取双方的陈述和意见，并采取公正、客观的立场进行调解。

我的诉求如下：1. 要求XXXXXXXX公开道歉，并承认自己的错误。

2. 要求XXXXXXXX给予我一个合理的赔偿，以弥补我所遭受的精神损失和生活困扰。

3. 要求贵委员会对XXXXXXXX进行必要的教育和引导，以避免类似事件再次发生。

希望贵委员会能够尽快受理我的申请，并安排相关的调解工作。

我相信，在贵委员会的公正调解下，这起纠纷可以得到妥善解决，双方都能够达到满意的结果。

谢谢贵委员会的关注和支持！。

第1篇【申请人信息】申请人姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________【被申请人信息】被申请人姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________【案件基本情况】一、纠纷起因（一）纠纷发生的时间：________________（二）纠纷发生的地点：________________（三）纠纷发生的原因：________________二、纠纷经过（一）纠纷发生的过程：________________（二）双方当事人已采取的措施：________________（三）纠纷的现状：________________三、纠纷涉及的财产或权益（一）纠纷涉及的财产：________________（二）纠纷涉及的权益：________________【调解请求】1. 请求法院依法对本案进行调解，以维护申请人的合法权益。

2. 请求法院根据双方当事人的意愿，就以下事项达成调解协议：（1）关于纠纷涉及的财产或权益的处理；（2）关于双方当事人之间的债权债务关系；（3）关于双方当事人之间的其他纠纷事项；（4）其他需要调解的事项。

【调解依据】1. 《中华人民共和国民事诉讼法》第98条；2. 《中华人民共和国调解法》第2条、第3条、第4条；3. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第1条、第2条；4. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第5条、第6条；5. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第7条、第8条；6. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第9条、第10条；7. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第11条、第12条；8. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第13条、第14条；9. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第15条、第16条；条；11. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第19条、第20条；12. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第21条、第22条；13. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第23条、第24条；14. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第25条、第26条；15. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第27条、第28条；16. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第29条、第30条；17. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第31条、第32条；18. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第33条、第34条；19. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第35条、第36条；20. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第37条、第38条；21. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第39条、第40条；22. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第41条、第42条；23. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第43条、第44条；条；25. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第47条、第48条；26. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第49条、第50条；27. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第51条、第52条；28. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第53条、第54条；29. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第55条、第56条；30. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第57条、第58条；31. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第59条、第60条；32. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第61条、第62条；33. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第63条、第64条；34. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第65条、第66条；35. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第67条、第68条；36. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第69条、第70条；37. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第71条、第72条；条；39. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第75条、第76条；40. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第77条、第78条；41. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第79条、第80条；42. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第81条、第82条；43. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第83条、第84条；44. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第85条、第86条；45. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第87条、第88条；46. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第89条、第90条；47. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第91条、第92条；48. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第93条、第94条；49. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第95条、第96条；50. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第97条、第98条。

第1篇尊敬的调解委员会：您好！我（姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXXXX），现住址（详细地址），因（具体纠纷原因）与（对方姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXXXX），现住址（详细地址）发生纠纷，特向贵委员会申请调解。

现将具体情况及调解请求陈述如下：一、纠纷基本情况1. 纠纷发生时间：XXXX年XX月XX日2. 纠纷发生地点：（具体地点）3. 纠纷双方当事人：（双方姓名及身份信息）4. 纠纷原因：（简要描述纠纷原因）5. 纠纷涉及事项：（涉及的具体事项）二、纠纷事实及证据1. 事实经过：（详细描述纠纷发生的过程）2. 证据材料：（1）证明双方当事人身份的证件：身份证、户口本等。

（2）证明纠纷发生过程的相关证据：照片、录音、视频、证人证言等。

（3）证明纠纷涉及事项的相关证据：合同、协议、收据等。

三、调解请求1. 请求调解委员会依法公正调解，维护双方的合法权益。

2. 请求调解委员会根据事实和证据，判决如下：（1）要求（对方姓名）承担相应责任，赔偿我方损失。

（2）要求（对方姓名）履行（具体义务）。

（3）要求（对方姓名）承担本案的诉讼费用。

四、其他事项1. 我方承诺，在调解过程中，积极配合调解委员会的工作，提供真实、准确、完整的证据材料。

2. 我方承诺，遵守调解委员会的调解规则，尊重调解委员会的决定。

3. 如调解不成，我方将依法向人民法院提起诉讼。

特此申请，请调解委员会予以受理。

申请人：（签名）联系电话：（手机号码）申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 申请人身份证复印件2. 证人证言3. 照片、录音、视频等证据材料4. 合同、协议、收据等证据材料注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

第2篇【调解申请书】尊敬的调解委员会：我（姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXX），现居住于（详细地址）。

民事调解申请书范文6篇第1篇示例：民事调解申请书申请人：（申请人姓名、单位或个人身份证明）案由：（简要描述纠纷的事实经过和争议的主要问题）申请人因与被申请人发生了一起民事纠纷，经过多次协商未能达成一致意见，特向贵单位申请进行民事调解，希望能够通过调解解决双方的矛盾，恢复双方的正常生活和工作。

一、申请人的基本情况1. 申请人（姓名、年龄、性别、职业、工作单位），提供申请人的身份证明。

2. 申请人的联系方式（电话号码、地址）。

3. 申请人描述纠纷事件的主要经过和问题。

三、案情描述（这一部分应当客观、全面、详细地叙述纠纷的事实经过和争议的主要问题，包括纠纷的起因、双方的主张和证据等）四、申请调解的原因和目的（这一部分应当叙述申请人为什么要申请调解，调解的具体目的是什么，希望通过什么方式解决纠纷）五、其他相关材料1. 申请人提供有关证据材料，如合同、协议、凭证、证人证词等。

2. 申请人提供的其他相关材料。

六、申请人的意见和建议申请人认为，通过调解可以解决双方的矛盾，恢复双方的正常生活和工作。

申请人愿意听取调解员的意见和建议，积极配合调解工作，努力达成双方都能接受的调解协议。

七、申请人的联系方式联系地址：（申请人的地址）邮政编码：（申请人所在地的邮政编码）八、附件清单1. 申请人的身份证明复印件2. 纠纷事实的证据材料特此申请人：（申请人签名）日期：年月日温馨提示：1. 以上为一般性民事调解申请书，具体的申请书格式和内容要根据不同的案件性质和要求进行调整和补充。

2. 提交民事调解申请书时，申请人应当携带相关的证据材料和身份证明，并按照调解机构的要求进行申请。

第2篇示例：民事调解申请书范文尊敬的XX法院院长/主任/调解委员会：我系申请人，因与被申请人之间发生民事纠纷，现希望通过法院的调解程序解决此纠纷，特提出以下申请书，敬请贵院受理。

一、申请人基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 职业：XXXX5. 联系方式：XXXXXX三、纠纷情况1. 纠纷的起因：（简要叙述纠纷的原因，例如合同纠纷、债务纠纷、邻里纠纷等）2. 纠纷的具体情况：（详细描述纠纷的经过和双方的主张，包括事实、证据等）3. 纠纷的影响：（说明纠纷对申请人造成的影响，包括经济损失、精神压力等）四、调解申请鉴于双方之间的纠纷，为避免诉讼给双方造成更大的损失，特向贵院申请调解，希望通过调解的方式达成和解协议，解决纠纷，恢复双方的正常生活和工作。

第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生日期）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生日期）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）案由：（简要描述争议事项）尊敬的法院：根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规，现就申请人（姓名）与被申请人（姓名）之间发生的（简要描述争议事项）一案，向贵院申请调解，特此提出如下申请书：一、案件基本情况（一）争议事实（1）申请人（姓名）与被申请人（姓名）于（时间）因（简要描述争议事项）产生纠纷。

（2）双方当事人就（简要描述争议事项）达成初步协议，但具体履行过程中产生分歧。

（3）双方当事人多次协商未果，导致矛盾激化。

（二）争议焦点1. 关于（具体争议事项）的认定；2. 关于（具体争议事项）的解决方式；3. 关于（具体争议事项）的责任划分。

二、调解申请理由1. 调解是解决民事纠纷的有效途径，有利于维护社会稳定，促进和谐发展。

2. 申请人（姓名）与被申请人（姓名）之间纠纷，通过调解可以节约诉讼成本，提高诉讼效率。

3. 申请人（姓名）与被申请人（姓名）在争议事项上存在共同利益，通过调解有利于双方当事人达成共识，维护自身合法权益。

4. 贵院具有丰富的调解经验，有能力公正、公平地处理本案。

三、调解请求1. 请贵院依法组成调解委员会，对本案进行调解。

2. 请调解委员会在查明事实、分清是非的基础上，依法作出公正、公平的调解协议。

3. 请贵院对调解协议予以司法确认。

四、申请人承诺1. 申请人（姓名）保证提供真实、完整的证据材料，如实陈述案件事实。

2. 申请人（姓名）承诺遵守调解程序，积极配合调解委员会的工作。

3. 申请人（姓名）对调解结果承担法律责任。

五、相关证据材料1. （证据名称）；2. （证据名称）；3. （证据名称）；4. （其他证据材料）。

六、其他事项1. 申请人（姓名）认为，本案涉及（具体争议事项），需由专业人士进行鉴定。

2023调解申请书模板合集6篇调解申请书篇1__县公安局__派出所：本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，__月x日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈__县公安局__派出所申请人：__xx月x日调解申请书篇2__县公安局__派出所：本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（）临床鉴字第339号鉴定意见书及（）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

申请人：________年____月____日调解申请书篇3人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

人民调解申请书格式
甲方: 身份证号:
乙方:___ 身份证号:
年月号，因为琐事发生纠纷，甲方不慎将乙方打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:
—、乙方自愿代赔偿戴各项损失共计人民币_
该款在本协议签署时一次性支付。

二、甲方承诺不再追究的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究甲方的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方:乙方:
日期:日期:。