人民调解申请书全套

尊敬的XX人民调解委员会：我是XX市XX区XX社区居民，因本人与邻居XX（姓名）之间就房屋相邻权问题产生纠纷，特向贵委员会申请进行人民调解。

一、纠纷事实本人与邻居XX（姓名）自2018年入住同一栋楼，居住在同一单元。

近日，我方发现邻居在装修过程中，未经我方同意，擅自改动房屋结构，将原有阳台扩大至我方房屋边界，导致我方房屋采光和通风受到严重影响。

我方多次与邻居协商，但未能达成一致意见。

二、调解请求1. 请贵委员会依法对邻居XX（姓名）擅自改动房屋结构的行为进行制止，恢复原有房屋结构。

2. 请贵委员会协调双方就房屋相邻权问题达成协议，保障我方合法权益。

3. 请贵委员会对本次纠纷进行调解，确保双方和睦相处，共同维护社区和谐稳定。

三、理由说明1. 本案涉及房屋相邻权问题，根据《中华人民共和国物权法》第八十四条之规定，相邻权利人应当按照有利生产、方便生活、团结互助、公平合理的原则，正确处理相邻关系。

邻居XX（姓名）擅自改动房屋结构，侵犯了我方合法权益。

2. 本案调解具有现实紧迫性。

若不及时解决，将影响双方生活，甚至可能引发邻里矛盾，影响社区和谐稳定。

3. 本人已尽力与邻居协商，但未能达成一致意见。

为维护自身合法权益，特向贵委员会申请调解。

四、相关证据1. 房屋产权证明：证明本人与邻居XX（姓名）系同一栋楼居民。

2. 邻居改动房屋结构的照片：证明邻居擅自改动房屋结构的事实。

3. 双方协商记录：证明本人已尽力与邻居协商，但未能达成一致意见。

综上，本人恳请贵委员会依法进行调解，保障本人合法权益。

特此申请！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人民调解申请书范文我是某市某村的村民，现就我与某村某居民的民事纠纷向人民调解委员会递交调解申请书，希望能通过人民调解的方式解决问题，达成双方满意的解决方案。

一、申请人基本情况：1. 姓名：某某2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 联系电话：XXXXXXXX5. 住址：某某村某某号二、被申请人基本情况：1. 姓名：某某2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 联系电话：XXXXXXXX5. 住址：某某村某某号三、申请事由及要求：我与被申请人在（具体时间地点）发生了如下民事纠纷：（此处详细描述双方争议的问题，可以分段叙述。

）针对上述纠纷，我希望能通过人民调解解决，并提出以下调解要求：1. （具体调解要求一）2. （具体调解要求二）3. （具体调解要求三）四、调解方式和时间地点安排：鉴于双方的争议较为复杂，我请求调解委员会安排人员进行调解，并提供以下时间和地点作为调解的便利条件：1. 调解时间：XX年XX月XX日上午/下午2. 调解地点：某某地点五、附上相关证据材料：为了支持本次申请，我已准备并附上了以下证据材料，供人民调解委员会参考：1. （证据材料一）2. （证据材料二）3. （证据材料三）六、申请人签字确认：我保证以上所述事实真实准确，并同意遵守人民调解委员会的调解决定。

如有故意隐瞒事实或提供虚假证据，愿意承担相关的法律责任。

申请人签名：（签名）申请日期：XX年XX月XX日以上是我向人民调解委员会递交的调解申请书，希望调解委员会能尽快安排调解，并帮助双方找到解决纠纷的最佳方案。

谢谢！。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解组织：我是李某某，现居住于XX市XX区XX街XX号。

我在此向贵组织提交一份人民调解申请书，希望能够通过调解解决我所面临的纠纷问题。

一、申请事由我与被申请人张某某之间存在一起物业纠纷，具体情况如下：1. 事件经过自从我入住该小区后，与张某某之间一直和睦相处。

然而，最近几个月来，张某某开始在小区内开设餐饮店，并大量堆放食材、设备等物品在小区楼道内，给其他住户的正常出入带来了很大的困扰。

我与其他住户曾多次与张某某沟通，希望能够协商妥善解决这一问题，但张某某无视我们的要求，拒不采取任何行动。

2. 影响和损失由于张某某在楼道内堆放物品，导致楼道的通行受到阻碍，严重影响了其他住户的正常生活。

同时，由于食材的滋生，引来了大量的苍蝇和臭味，给小区环境和其他住户的身体健康带来了潜在的威胁。

我等多次尝试与张某某协商解决此问题，然而却未能得到任何积极的回应，我们的权益得不到保障。

二、申请调解原因鉴于上述问题，我特向贵组织提交此人民调解申请书，期望能够通过调解解决我与张某某之间的纠纷。

1. 调解意愿我坚信，通过与张某某进行调解，我们可以以和谐的方式解决问题，达到互利共赢的局面。

我愿意积极参与调解过程，并尽力配合贵组织的工作。

2. 调解请求针对此纠纷，我请求贵组织能够：（1）调解双方达成协议，立即停止在楼道内堆放物品的行为，并将原本堆放的物品进行整理和清理；（2）要求张某某赔偿我和其他住户因其行为造成的经济损失和精神痛苦；（3）明确规定小区内相关物品的摆放和储存规定，确保小区整洁和居民权益的保护。

三、其他补充材料我特将与此纠纷相关的证据材料一并提交，以供贵组织参考。

1. 相关照片：包括楼道内物品堆放的照片、食材滋生的照片等；2. 其他证据：包括与张某某的沟通记录、邻居证言等。

在此，我再次表达我与张某某之间调解解决纠纷的诚意，也期待贵组织能够公正、妥善地处理此案。

我相信，通过调解，我们一定能够达成一个公正、合理的解决方案，将争议化解，和睦共处。

人民调解申请书
尊敬的人民调解委员会：
我是某小区居民，因邻里纠纷与邻居发生矛盾，情况如下：
1、我所住单位楼上邻居经常在深夜大声喧哗，扰乱了我正常的休息时间。

2、邻居的宠物狗常常在公共区域乱拉乱撒，给小区环境卫生带来了影响。

3、邻居不停地在公共区域乱堆乱放物品，占用了本应该为大家共享的空间。

4、邻居不愿意在小区会议上沟通解决问题，态度强硬，拒绝进行任何合理的调解。

在此，我诚恳希望人民调解委员会能够协调邻里关系，促成和平解决纠纷。

我希望通过人民调解委员会的帮助，邻居能够意识到自己的错误，改正不良行为，避免类似纠纷再次发生。

同时，我也愿意积极配合人民调解委员会的工作，共同寻找解决问题的方法。

希望人民调解委员会能够尽快处理我的申请，让邻里之间的矛盾得到妥善解决，小区居民能够和谐相处，共同打造一个安宁宜居的环境。

再次感谢人民调解委员会的关注和支持！
此致
敬礼
某小区居民：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解员：我是来自**（地区）**的**（姓名）**，以我与**（对方姓名）**之间的纠纷为由，我现向您提出人民调解申请。

希望能够通过您的调解，解决我们的矛盾，维护双方的权益，恢复良好的社会关系。

一、基本情况本人与**（对方姓名）**是**（关系）**，但近期因某些事情发生了争议。

具体情况是**（以下陈述争议起因、经过等情况）**。

经过多次尝试以和平解决的方式，我们仍未达成任何一方都满意的解决方案。

因此，我决定寻求您的协助，希望您能作为我与**（对方姓名）**之间的公正第三方，公正、公平地调解我们的争端。

二、申请调解的原因我们希望通过人民调解来解决争议的原因包括：1.保护权益：我们认为争议中自己的权益受到了损害，希望能够通过调解来恢复受损的权益，保护自身的合法权益。

2.维护社会稳定：我们珍视社会和谐稳定的环境，同时也深知矛盾摩擦若得不到及时解决，会对社会稳定造成不良影响。

因此，我们希望通过人民调解的方式快速、高效地解决争议，为社会稳定做出一份贡献。

3.合作沟通：我们愿意展开调解过程，通过与调解员的沟通与合作，希望能够更好地了解对方的观点，以及寻求解决争议的方法，达成一致的共识。

三、解决途径和建议鉴于争议本身的特殊性和复杂性，我建议以下解决方式和调解途径：1. 公正、公平：我希望调解员能够以公正、公平的原则来进行调解，保障双方的合法权益，确保调解结果公正可行。

2. 沉着冷静：我将以平和、理性的态度与对方进行调解，避免情绪激动，致力于寻找解决争议的最佳途径。

3. 诚信守法：我将遵守法律法规，恪守诚信原则，遵守调解要求和调解规则，积极配合调解员的工作，相信调解员在公平公正的原则下会给出一个合理的解决方案。

四、调解申请的具体要求在此，我特别申请：1.邀请您作为调解员，以您的专业知识和丰富的经验，来进行调解，并促使我们找到一个公平、公正、互利的解决方案。

2.希望能够达到“公开、公正、公平”的原则，确保我们的调解过程和结果符合法律和道德规范，同时维护各方的合法权益。

尊敬的人民调解委员会：我是本案的申请人，现就以下纠纷事项向贵委员会提出调解申请，恳请贵委员会给予公正、合理的调解。

一、案件基本情况申请人：张三被申请人：李四纠纷类型：财产损害赔偿纠纷纠纷发生时间：2023年3月15日纠纷发生地点：某市某区某街道二、纠纷事实及理由2023年3月15日，申请人张三与被申请人李四在市区某街道发生争执。

当时，张三驾驶一辆电动车与李四驾驶的摩托车发生碰撞。

事故发生后，双方车辆均有不同程度的损坏，李四受伤。

事故发生后，双方就赔偿事宜进行了多次协商，但未能达成一致意见。

申请人认为，被申请人李四在驾驶过程中存在过错，应当承担主要责任。

而被申请人李四则认为，申请人张三在驾驶过程中存在违规行为，也应承担一定责任。

因此，双方对赔偿金额存在较大分歧。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，申请人认为被申请人李四应当承担此次事故的主要责任，并赔偿申请人因此产生的各项损失。

三、申请调解的请求1. 请贵委员会依法对本次事故进行调解，明确双方责任及赔偿金额。

2. 请贵委员会督促被申请人李四按照调解结果履行赔偿义务。

3. 请贵委员会对本次事故的处理结果进行公告，以警示他人。

四、证据材料1. 交通事故认定书，证明事故发生经过及双方责任。

2. 医疗费用发票，证明被申请人李四受伤后的治疗费用。

3. 车辆维修发票，证明双方车辆受损后的维修费用。

4. 当事人陈述，证明双方在事故发生前后的行为。

五、结语申请人张三与被申请人李四的纠纷已对双方生活造成了严重影响。

在此，申请人恳请贵委员会依法对本次纠纷进行调解，以维护双方的合法权益。

申请人将积极配合贵委员会的工作，共同维护社会和谐稳定。

特此申请。

申请人：张三联系电话：138xxxx5678申请日期：2023年4月1日附件：相关证据材料复印件注：以上申请书仅供参考，具体案例及事实请以实际情况为准。

人民调解申请书申请人:姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：被申请人:姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：纠纷简要情况当事人申请事项1.当事人申请事项2.当事人申请事项3.人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

此致申请人（签名或盖章）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：（1）当事人申请（2）人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人(签名）：登记人 (签名) ：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1.调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解协议书编号：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：回访人(签名) ：人民调解委员会年月日立卷人：。

调解申请书申请人：_________联系电话：_________通讯地址：_________尊敬的调解委员会：您好！我是_________（申请人姓名），因与_________（对方当事人姓名/单位名称）发生纠纷，现根据《中华人民共和国调解法》及相关法律法规的规定，特此向贵委员会提出调解申请，恳请予以受理并调解处理。

一、申请人基本信息1.姓名：_________2.性别：_________3.出生日期：_________4.户籍所在地：_________5.现居住地址：_________6.联系电话：_________二、对方当事人信息1.姓名/单位名称：_________2.性别/单位性质：_________3.出生日期/成立日期：_________4.组织机构代码：_________5.户籍所在地/单位地址：_________6.现居住地址/办公地址：_________7.联系电话：_________三、纠纷基本情况1.纠纷发生的时间、地点及经过：_________（详细描述纠纷发生的时间、地点及经过，包括双方的行为、言语等具体情况）。

2.纠纷的主要争议点：_________（详细列出双方争议的主要问题，包括各自的观点、立场及理由）。

3.已采取的措施及结果：_________（详细说明为解决纠纷已采取的措施及结果，包括双方自行协商、第三方介入调解等情况）。

四、申请调解的理由根据《中华人民共和国调解法》第三条规定，调解是一种自愿、平等、公正的方式，能够有效化解矛盾纠纷，维护社会稳定。

本人认为，通过调解方式解决与对方当事人的纠纷，不仅能够节省时间和精力，还能最大限度地保护双方的合法权益，避免进一步的冲突和诉讼。

五、申请调解的具体请求1.请求贵委员会受理本人的调解申请；2.组织双方当事人进行调解，听取双方的意见和建议；3.根据法律法规和公平公正的原则，提出调解意见和方案；4.协助双方达成调解协议，并监督协议的执行。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解委员会：我是某某（申请人），现居住于某某小区某某号楼某某室。

我希望通过人民调解解决以下纠纷：起因是某某（被申请人）与我之间发生了以邻里纠纷为主的问题。

具体情况如下：1. 背景描述我和被申请人某某自从成为邻居以来，一直维持着良好的关系。

然而近期，由于一些小的不愉快事件的逐渐发展，我们之间的关系日益紧张。

2. 问题原因首先，我们之间的最大问题是关于噪音的纠纷。

被申请人某某经常在深夜高音量播放音乐，导致我无法入睡。

尽管我多次请求被申请人减小音量或者将音乐音量调低，但他并没有采取任何措施。

这已经持续了数月之久。

其次，被申请人某某经常将垃圾随意丢弃在小区内的公共区域，给整个小区带来了脏乱的影响。

虽然小区物管多次发出警告，但被申请人并未对此引起足够重视。

另外，被申请人某某还存在其他不良行为，如恶意阻挠公共区域的维修工程、擅自改动共用设施等。

3. 对问题的解决建议（根据实际情况提出解决建议，如下）为了解决以上纠纷，我在此向人民调解委员会申请进行调解，并提出以下解决方案：1) 希望调解委员会能够督促被申请人某某在夜间保持合理安静，以确保我的正常休息权益。

2) 希望被申请人某某能够自觉维护小区环境卫生，妥善处理垃圾，可以通过加强宣传和处罚措施来促使其改正不良行为。

3) 希望被申请人某某能够尊重小区共用设施的使用规定，不擅自改动或阻挠公共区域的维修工程。

4) 如上述解决方案未能达成共识，希望调解委员会能给予进一步建议。

4. 相关证据我已经准备好了以下证据，并将其随信附上：（具体列出证据清单，如：调解记录、邻里投诉材料、噪音记录等）5. 申请人的诉求在此，我请求人民调解委员会能够积极受理我的申请，依法进行调解工作，维护我的合法权益，并协助解决上述邻里纠纷问题。

再次感谢人民调解委员会的关注与支持，期待您能对我的申请进行审查，并在合适的时间安排调解会议。

此致申请人：某某日期：年月日。

第1篇申请方：（姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址、联系电话等基本信息）被申请方：（姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址、联系电话等基本信息）申请事项：一、请求事项1. 请求调解双方当事人之间的民事纠纷，以和平方式解决争议。

2. 请求调解委员会依法作出公正的调解意见，保障双方的合法权益。

3. 请求调解委员会在调解过程中，充分尊重双方当事人的意愿，维护社会和谐稳定。

二、事实与理由1. 事实经过（1）双方当事人基本情况申请方：[姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

被申请方：[姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

（2）纠纷发生的时间、地点、原因及过程[纠纷发生的时间]在[地点]，因[纠纷原因]双方发生争议，具体过程如下：[详细描述纠纷发生的过程，包括争议的具体内容、双方争执的焦点、导致纠纷的过错方等。

]2. 理由（1）双方当事人之间存在合法有效的民事法律关系，纠纷涉及到双方的合法权益。

（2）双方当事人对纠纷的事实和理由存在分歧，通过调解可以更好地保护双方的合法权益。

（3）调解是一种快速、经济、便捷的解决民事纠纷的方式，有利于维护社会和谐稳定。

三、证据材料1. 双方当事人的身份证明材料，如身份证、户口簿等。

2. 证明纠纷发生的事实和过程的证据，如合同、协议、录音、录像、证人证言等。

3. 其他能够证明双方权利义务关系的证据材料。

四、请求调解委员会采取的措施1. 组织双方当事人进行调解，促进双方达成和解协议。

2. 在调解过程中，充分尊重双方当事人的意愿，维护双方合法权益。

3. 如调解不成，依法作出公正的调解意见，保障双方的合法权益。

五、申请人承诺1. 申请人保证所提供的事实和证据真实、准确、完整。

2. 申请人愿意积极配合调解委员会的工作，按时参加调解活动。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解委员会：本人XXX，户籍所在地XXXXXXXX，现居住于XXXXXXXX。

我因以下与XXXXXXXX有关的纠纷，特向贵委员会提出人民调解申请，希望得到公正的解决。

事发经过如下：1. 事件的背景及起因在XXXX年XX月XX日，我与XXXXXXXX发生争执。

争执的起因是XXXXXXXX在XXXXXXXX的场合中对我进行了侮辱和诽谤。

2. 事件的经过在XXXX年XX月XX日，我与XXXXXXXX在XXXXXXXX的聚会中发生了口角。

由于XXXXXXXX的不当言行，我感到受到了侮辱和伤害。

尽管我试图冷静地解决这个问题，但XXXXXXXX的态度非常不合作，拒绝承认自己的错误，导致了争执的升级。

3. 事件的影响这次争执给我带来了很大的精神压力和困扰。

XXXXXXXX的不当行为不仅损害了我的名誉和个人尊严，还给我的日常生活带来了诸多不便。

我已经尝试过与XXXXXXXX进行私下沟通，但未能取得任何解决的结果。

基于以上情况，我在此向贵委员会申请人民调解，希望能够通过调解解决与XXXXXXXX之间的纠纷。

在调解过程中，我希望贵委员会能够充分听取双方的陈述和意见，并采取公正、客观的立场进行调解。

我的诉求如下：1. 要求XXXXXXXX公开道歉，并承认自己的错误。

2. 要求XXXXXXXX给予我一个合理的赔偿，以弥补我所遭受的精神损失和生活困扰。

3. 要求贵委员会对XXXXXXXX进行必要的教育和引导，以避免类似事件再次发生。

希望贵委员会能够尽快受理我的申请，并安排相关的调解工作。

我相信，在贵委员会的公正调解下，这起纠纷可以得到妥善解决，双方都能够达到满意的结果。

谢谢贵委员会的关注和支持！。

人民调解申请书范文尊敬的人民调解委员会：我是王某某，现居住于XX市XX区XX路XX号。

针对我与我邻居李某某之间的纠纷，我特此向贵委员会提出人民调解申请。

一、纠纷的发生经过我与李某某在XX年XX月XX日发生了一起邻里纠纷。

具体情况如下：在该日上午，由于我家装修产生了一些噪音，对于产生的噪音，我也尽量减小，以免影响邻居的休息。

然而，李某某以极不友善的方式来指责我，语言恶劣，态度极其嚣张。

我试图与其沟通解决问题，但李某某态度一直非常强硬，拒不接受任何调解意见，最终导致了双方的纠纷。

二、调解的要求基于上述纠纷的发生，我对贵委员会提出以下调解要求：1. 李某某应当公开向我道歉，承认其在纠纷中的不当行为，以表明诚意与调解意愿。

2. 双方应当和睦相处，保持邻里友好关系。

双方都应尊重彼此的合法权益，互相尽力化解矛盾。

3. 希望贵委员会能够派出专业的人员对双方的争议进行公正、客观的调解，并教育双方正确处理邻里矛盾的方法。

三、附加材料为了更好地展示纠纷的发生经过以及证明纠纷的合理性，我特此提供以下附加材料：1. 与李某某发生纠纷的相关通信记录。

2. 相关邻居的证言和陈述，证明了纠纷事件的真实性。

四、联系方式为了便于贵委员会与我联系调解事宜，以下是我的联系方式：姓名：王某某电话号码：xxxxxxxx地址：XX市XX区XX路XX号五、申请人的声明我作为申请人，郑重声明上述陈述全部属实，对于虚假陈述愿意承担法律责任。

特此申请！申请人：王某某日期：XX年XX月XX日以上便是我向人民调解委员会提出的人民调解申请书。

希望贵委员会能够受理并展开调解工作，以促进双方的和解，达到社会和谐稳定的目标。

此致王某某。

人民调解申请书范文致：[具体接收机构或个人]主题：人民调解申请书尊敬的[接收机构或个人名称]：我，[您的姓名]，在此正式向贵机构提出人民调解申请，希望贵机构能够对我与[另一方姓名]之间的[具体纠纷事项]进行调解。

一、纠纷概述我与[另一方姓名]之间发生了[具体纠纷事项]，该事项始于[起始时间]，至今尚未得到妥善解决。

纠纷的主要争议焦点为[具体争议内容]。

在尝试通过友好协商解决无果后，我决定向贵机构申请调解，希望能够得到公正、公平的解决方案。

二、纠纷双方基本情况1. 我，[您的姓名]，[您的性别、年龄、职业、住址等信息]。

2. 另一方，[另一方姓名]，[另一方性别、年龄、职业、住址等信息]。

三、纠纷事实与理由[具体描述纠纷的发生过程，包括时间、地点、涉及的人员和事件经过。

尽量客观、公正地陈述事实，避免夸大或缩小事实。

]在此过程中，我方一直秉持着[秉持的原则或态度]，希望通过友好协商解决问题。

然而，[另一方姓名]一方却始终坚持[对方的错误或不合理要求]，导致纠纷无法得到妥善解决。

因此，我决定向贵机构申请调解，寻求公正、公平的解决方案。

四、调解请求基于上述事实与理由，我请求贵机构对我与[另一方姓名]之间的[具体纠纷事项]进行调解，并希望贵机构能够帮助双方达成以下调解协议：1. [具体调解协议内容]2. [具体调解协议内容]3. [具体调解协议内容]我相信，在贵机构的帮助下，我们双方一定能够达成公正、公平的调解协议，结束这一纠纷，从而维护双方的合法权益。

五、承诺与保证在此，我郑重承诺，我所提供的信息均真实、准确、完整，并无任何虚假、误导之处。

同时，我也承诺在调解过程中，将遵循公正、公平的原则，积极配合贵机构的工作，以便尽快解决这一纠纷。

六、联系方式为了便于贵机构与我联系，请允许我提供以下联系方式：[您的联系方式，如：电话、邮箱等]特此申请！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]。

精心整理 精心整理 人民调解申请书

申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日 人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 精心整理 精心整理 纠纷简要情况：

当事人（签名） 登记人(签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录

时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名） 人民调解记录

时间 地点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 精心整理 精心整理 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日

人民调解口头协议登记表 编号 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章） 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 精心整理 精心整理 人民调解协议书

编号 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名） （人民调解委员会印章） 年月日 人民调解回访记录 当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人(签名) 精心整理 精心整理 人民调解委员会 年月日 立卷人：