医疗纠纷人民调解申请书(医方)

There is no absolute happy paradise in the world, only relative people who can find fun on their own.勤学乐施积极进取（页眉可删）调解申请书六篇调解申请书篇1一、医方当事人基本情况医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展医疗事故调解如何进行?当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。

当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。

因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。

如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。

因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。

医疗纠纷调解申请书(医方)范文《医疗纠纷调解申请书》尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是某某医院的一名医生，现因一起医疗纠纷，特向贵委员会申请调解。

现将有关情况陈述如下：一、纠纷基本情况患者姓名：张三；性别：男；年龄：45岁。

患者因“突发心悸、胸痛”于2021年8月10日入住我院心内科。

经诊断，患者患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”。

在充分告知患者及家属病情和治疗方案后，我院心内科团队为患者实施了冠状动脉介入手术。

手术过程中，患者出现严重并发症，导致心力衰竭、急性肾衰竭。

经积极抢救，患者病情稳定，但遗留有一定的后遗症。

患者及家属认为我院在诊疗过程中存在过错，要求赔偿。

二、事实和理由1. 事实：在患者就诊、治疗过程中，我院严格按照诊疗规范操作，为患者提供了合理的治疗方案。

手术并发症的发生属于医学风险，并非我院过错。

2. 理由：根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到安全保障义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。

但本案中，我院已尽到合理注意义务，不存在过错行为。

三、调解请求1. 请求贵委员会对本案进行调解，公正、公平地处理纠纷。

2. 希望贵委员会能够充分了解事实真相，维护双方的合法权益。

3. 期待通过贵委员会的调解，达成双方都能接受的解决方案，减轻双方的精神压力和负担。

四、提交的证据1. 患者病历资料：包括就诊记录、诊断证明、手术记录等。

2. 医务人员资质证明：证明我院医务人员在诊疗过程中符合法律法规要求。

3. 相关法律法规：证明我院在诊疗过程中不存在过错行为。

4. 其他支持证据。

特此申请，敬请予以关注。

申请人：（签名）申请日期：2021年8月20日注：本申请书仅为范本，具体内容请根据实际情况进行调整。

医患调解申请书-填写版本第一篇：医患调解申请书-填写版本医患纠纷人民调解申请书患方申请人姓名：性别：出生年月：职业：与患者关系：联系电话：户籍：现住：（如有委托人需填写委托人资料）医方名称：法定代表人/职务：代理人(联系人)/职务：联系方式：地址：（医方资料可以由调解委员会填）纠纷简要情况：(填写相关整个医疗过程）当事人申请事项：（填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名或盖章）申请日期年月日第二篇：医患纠纷调解工作总结我院医患纠纷调解办公室成立以来，在上级主管部门的关心、领导下，全体工作人员进一步增强工作的责任感、使命感和紧迫感，高效投入医患纠纷调解工作，充分发挥调解平等协商、互谅互让、不伤感情、成本低、效率高的作用，确保医患纠纷定性、定责以及调解过程的公平、公正和权威，积极化解医患纠纷，使医患双方的合法权益都能得到更好的维护，维护了正常医疗秩序，为百姓创造了和谐的就医环境，维护了社会稳定。

一、组建机构，建章立制根据医院各科室的推荐，组建医学专家库。

为使医患纠纷调解工作规范化和制度化，依照国家法律、政策和有关文件要求，借鉴外地经验，制定涵盖调解工作各个环节的相关制度，包括《来访接待制度》、《来信回函制度》、《调解指南》、《当事人须知》、《调解纪律》、《调解原则》、《回避制度》、《回访制度》等，初步形成医患纠纷调解工作制度体系，确保各项工作有章可循。

此外，医调办公室还实现了来访登记、受理、调解、结案等环节的动态管理和信息化管理。

二、强化宣传，营造氛围医患纠纷调解既是我院行政工作的一项重大创新举措，更是一项民生工程，对积极探索和研究解决新时期的医患纠纷具有非常重要的意义。

三、发挥优势，初见成效我们在接待和处理医患纠纷过程中，始终站在中间立场，靠辛勒的劳动和不懈的努力，想方设法通过法、理、情来做各方的说服工作，赢得各方认可和赞许，虽然没有公权力，但逐渐形成了较强的公信力，取得了良好的社会效果。

医疗事故调解申请书11篇医疗事故调解申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。

卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。

自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。

选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。

卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。

在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。

第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。

医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。

卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。

调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。

调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。

医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。

医疗纠纷调解申请书7篇患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请__市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日甲方：医院地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎__，导致患者__。

医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书在法律不断完善的社会中，我们会经常使用申请书，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。

那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解申请书1（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：20xx年xx月xx日医疗纠纷调解申请书2甲方：_________________公司乙方：_________________公司原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。

医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。

如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

申请单位（或申请人）：[单位名称或申请人姓名]地址：[单位地址或申请人住址]联系电话：[联系电话]法定代表人（或申请人）：[姓名]职务：[职务]被申请单位：[单位名称]地址：[单位地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[姓名]职务：[职务]一、申请事项根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规，现向贵局申请对以下医疗事故进行调解：1. 申请人于[具体日期]在贵单位接受医疗治疗，治疗过程中发生医疗事故。

2. 经医疗事故鉴定委员会鉴定，认定本次医疗事故为[医疗事故等级]。

3. 鉴定结果显示，本次医疗事故的责任方为被申请人。

申请人请求贵局依法对本次医疗事故进行调解，以保障申请人的合法权益。

二、事实与理由1. 事实：（1）申请人于[具体日期]因[疾病或伤情]在贵单位接受治疗。

（2）在治疗过程中，由于被申请人的医务人员[具体医疗行为]，导致申请人[具体伤害或病情加重]。

（3）经医疗事故鉴定委员会鉴定，本次医疗事故为[医疗事故等级]。

2. 理由：（1）根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二条，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第三十三条，医疗机构应当按照国家规定和诊疗规范对医疗事故进行鉴定，鉴定结果为医疗事故的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。

（3）本次医疗事故鉴定结果显示，被申请人的医务人员在诊疗过程中存在过失，导致申请人遭受人身损害。

因此，申请人有权利依法要求被申请人承担相应的赔偿责任。

三、调解请求1. 被申请人赔偿申请人医疗事故造成的经济损失，包括但不限于医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费等。

2. 被申请人承担申请人因医疗事故造成的残疾、死亡等严重后果的赔偿责任。

3. 被申请人承担因医疗事故给申请人造成的精神损害赔偿。

四、附则1. 本申请书一式两份，申请人和被申请人各执一份。

第1篇申请单位（或申请人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：________________________被申请单位（或被申请人）：单位名称：____________________法定代表人：___________________地址：________________________联系电话：____________________申请事项：请求调解因医疗事故产生的医疗损害赔偿事宜。

事实与理由：一、事实经过（一）患者基本信息患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________入院日期：____________________出院日期：____________________（二）医疗事故发生经过患者于____年__月__日因____（疾病名称）入住被申请单位（或被申请人）进行治疗。

在治疗过程中，由于（具体医疗行为或药品使用等），导致患者出现（具体症状或并发症）。

经相关医学专家鉴定，该医疗行为构成医疗事故。

（三）医疗事故鉴定结论根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经（医疗事故鉴定机构名称）鉴定，该医疗事故等级为____级。

二、医疗事故对患者造成的影响（一）患者病情加重医疗事故发生后，患者的病情进一步加重，增加了治疗难度和费用。

（二）患者身心受到伤害医疗事故给患者造成了极大的身心痛苦，对患者及其家庭造成了严重影响。

（三）患者经济损失医疗事故导致患者治疗费用增加，同时因无法正常工作，给患者和家庭带来了经济损失。

第1篇尊敬的医院调解委员会：您好！我是（患者姓名），因（患者身份信息，如：患者、家属等），于（患病时间）在贵院接受治疗。

在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），与贵院产生了一些争议。

为了维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，特向贵院调解委员会提出调解申请，现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）二、争议事件基本情况1. 患者于（患病时间）因（患病原因）入住贵院，接受（治疗项目）治疗。

2. 在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），患者与贵院产生了以下争议：（1）争议事项一：关于（具体争议内容）的处理结果，患者认为（患者观点），而贵院认为（医院观点）。

（2）争议事项二：关于（具体争议内容）的解决方案，患者提出（患者要求），而贵院提出（医院要求）。

3. 患者与贵院就上述争议事项多次协商，但未能达成一致意见。

三、争议原因分析1. 患者方面：由于对医疗知识了解有限，对治疗过程中的某些环节存在误解，导致与医院产生争议。

2. 医院方面：可能存在沟通不畅、信息不对称等问题，导致患者对治疗结果产生不满。

3. 双方在法律法规、医疗伦理等方面的认知存在差异，导致对争议事项的理解和判断不一致。

四、调解请求1. 请贵院调解委员会依法对上述争议事项进行调解，维护患者的合法权益。

2. 请求贵院在调解过程中，充分考虑患者的实际情况和合理诉求，确保调解结果公正、公平。

3. 请求贵院在调解过程中，加强与患者的沟通，增进相互理解，促进和谐医患关系的建立。

五、调解依据1. 《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《中华人民共和国侵权责任法》4. 《中华人民共和国消费者权益保护法》5. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》6. 《医疗机构医疗纠纷处理办法》六、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，遵守法律法规，尊重事实，诚实守信。

医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。

于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。

当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。

从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。

按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。

破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。

关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。

医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。

医疗纠纷调解申请10篇医疗纠纷调解申请1甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解申请2_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。

You have become thinner, better-looking, and better.勤学乐施积极进取（页眉可删）医疗纠纷仲裁申请书该如何书写？包括患者的基本信息。

申请调解的纠纷事实，申请调解的争议要点及理由，申请调解的赔偿金额，特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人签字，日期。

【为您推荐】平南县律师大邑县律师翠屏区律师茶陵县律师彭山县律师定南县律师江安县律师在当代日益紧张的医患关系中，申请医疗纠纷仲裁是解决医疗纠纷的一大途经。

那么医疗纠纷仲裁申请书该如何书写，什么样的情况下可以申请仲裁介入呢？下面为您一一解答，希望对您有所帮助。

一、医疗纠纷人民调解申请书（医方）医疗机构名称：×××医责险保公司：×××医疗机构地址：×××级别：三级、二级、一级、门诊部医务室、其他性质：公立、民营、合资、外资法定代表人姓名：×××机构代码：×××委托代理人姓名：×××职务：×××联系电话：×××当事科室：×××案发日期：×××申请日期：×××当事医师姓名：×××职称：×××学历：×××执业年限：×××性别：×××任职：正式职工、返聘、外请、多点执业患者姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊科室：×××患方联系人：×××与患者联系：×××联系电话：×××委托调解事由（简要诊治经过，对本案的认识及处理意见）：经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！医疗机构：（公章或签名）申请日期：年月日二、医疗纠纷人民调解申请书（患方）患者姓名：×××身份证号：×××性别：×××住址：×××年龄：×××单位：×××职业：×××委托代理人姓名：×××联系电话：×××与患者关系：×××职务：×××地址：×××申请日期：×年×月×日医疗机构名称：×××就诊科室：×××有关事实经过：医疗损害责任及理由：具体请求（索赔金额）：申请人签字申请日期：年月日三、申请仲裁的条件1、有仲裁协议。

北京医调委申请书模板
《医疗纠纷调解申请书》
申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等）
被申请人：（医疗机构名称、地址、联系方式等）
法定代表人：（医疗机构法定代表人姓名、职务等）
一、申请人请求
1. 请求事项：（具体描述申请人要求解决的问题，如赔偿、道歉等）
2. 事实和理由：
（详细陈述医疗纠纷的发生、发展过程，包括就诊时间、诊疗经过、损害后果等，并阐述申请调解的理由）
二、证据
1. 证据名称：（包括但不限于病历资料、诊断证明、费用清单、医疗事故鉴定意见等）
2. 证据来源：（说明证据的来源、取得时间、真实性等）
三、调解请求
1. 申请人与被申请人自愿接受北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）的调解；
2. 请求医调委依据相关法律法规，公平、公正、公开地调解本次医疗纠纷；
3. 请求医调委在调解过程中，保护申请人的合法权益，确保双方当事人的合法权益得到妥善解决；
4. 请求医调委在调解结束后，制作调解书，明确调解结果，以便双方当事人执行。

四、其他
1. 本申请书一式两份，申请人、被申请人和医调委各执一份；
2. 本申请书中所陈述的事实和提供的证据，申请人保证真实、准确、完整，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任；
3. 本申请书的提交，不视为放弃其他法律途径解决本次医疗纠纷的权利。

申请人：（签名或盖章）
日期：年月日
注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据实际情况填写。

如有需要，请咨询专业律师。

医疗调解申请书范文模板# 医疗调解申请书。

尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今天怀着一肚子的委屈和无奈来写这个医疗调解申请书。

您就像那能拯救我于水火之中的大侠一样，希望您能好好听听我的遭遇。

事情是这样的，我在[医院名称]看病的经历就像一场噩梦。

我本来是因为[生病的症状或者原因]才去的医院，想着医生那都是妙手回春的高手，肯定能把我这小毛病轻松搞定。

我按照医院的流程挂号、排队，终于见到了医生。

医生简单问了几句，就开了一堆检查单。

我当时就有点懵，这检查是不是有点太多了？但我想，人家医生肯定是为我好，想把我的病彻底查清楚嘛，于是我就乖乖地去做检查了。

这检查的过程那叫一个漫长和折腾啊，跑来跑去，感觉自己就像个小陀螺。

等检查结果出来，医生看了看就给我下了诊断，然后开药。

我满心以为吃了药就会好起来，可谁知道，这药吃了不但没好，我的症状反而更严重了。

我这心里就特别慌，又跑回医院去找医生。

医生呢，又给我换了药，还让我再做其他检查。

我就像个小白鼠一样，被各种摆弄。

我这看病花了不少钱不说，身体还越来越差。

我觉得医院在这个过程中肯定有做得不对的地方。

我不是那种不讲理的人，我知道医疗这事儿很复杂，可能会有各种意外情况。

但我这情况也太糟心了，我感觉自己就像掉进了一个黑洞，怎么也爬不出来。

所以，我希望通过调解来解决这个问题。

我希望医院能给我一个合理的解释，为什么我的病越治越严重？那些检查和治疗是不是真的都是必要的？如果是医院的失误，我希望能得到合理的赔偿，包括我看病花的钱、因为病情加重而遭受的痛苦（这痛苦可不能用金钱来衡量，但也得给个说法呀），还有我因为看病耽误的工作和生活。

我也知道调解得公平公正，我会积极配合调解工作的。

我相信您肯定能把这个事儿处理得妥妥当当，让我这个小老百姓能得到一个满意的结果。

申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]日期：[申请日期]。

调解申请书调解申请书1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请______医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：______申请日期：______调解申请书2甲方：医院联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__x医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。