CHS-DRG分组策略与方法—培训课件

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。

DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。

为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。

医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。

其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。

国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。

本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。

由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。

编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

详细解读CHS-DRG分组流程2020年6月，国家医疗保障局首次发布了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，2021年6月又对细分组方案（1.0版）进行了优化修订，针对各级医院运行的实际情况，这次公布了两个版本的细分组方案供试点地区医保参考使用，分别为“CHS-DRG细分组方案（1.0版）修订版”和“CHS-DRG细分组方案（1.1版）”这个三个分组方案之间具体的差异今后有机会也会给大家讲。

根据国家医保局的相关文件要求，各地要使用统一的CHS-DRG 分组体系，根据地区差异仍可进行本地化细分，也就是说各地医保局也有一定灵活度。

言归正传，本篇文章想给大家讲解的是整个CHS-DRG分组过程。

分组第一步：在上传的一份费用清单后，分组器会按照主要诊断的ICD-10（ICD-10医保版编码）所属的解剖和生理系统特征将病例分为主要诊断大类（MDC）。

分组第二步：在第一步诊断大类分组的基础上依据患者的入院后主要的治疗方式，按照“手术”、“非手术” 和“操作（包括治疗性和诊断性操作）”三类再次进行分类进各个核心组（ADRG）。

分组第三步：考虑到患者的个体差异，有无并发症，离院方式等再次进行分组，这个是最终的分组结果，也将按照这个结果进行医保拨付。

以上就是整个分组的大致思路，接下来给大家介绍的是费用清单上的信息是如何影响分组结果的，整个介绍也是按照上面讲的三个步骤分为三个层级，每个层级所依据的费用清单上的内容也是不一样的，下面给大家具体来讲讲：分组依据：主要诊断的ICD-10（医保版）编码以解剖和生理系统为主要分类特征，这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。

一共分为26个MDC组。

上图中就是所有的26个MDC组，大家可能也注意到了第一个MDC组名称是先期分组（Pre-MDC）的疾病及相关操作，之前说的MDC组是按照解剖和生理系统为主要分类特征进行区别的，这个先期分组则是将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。

DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。

为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。

医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。

其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。

国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。

本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。

由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。

编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

像院长一样思考DRG沟通技巧培训及认证课件解读☐开场/目录☐异同点☐基本分组逻辑☐实施步骤☐区隔与岗位职责☐拜访实施异同点➢五种医保支付方式➢DRG与DIP：顶层设计/相同点/不同点/各自优势➢DRG/DIP关键指标基本分组逻辑➢DRG分组逻辑/CHS-DRGs编码规则及示例➢DIP是什么/DIP编码举例实施步骤与区隔和岗位职责➢DRG/DIP在医院落地的关键步骤➢不同区隔下的KSH岗位职责拜访实施➢DRG为切入点的医院拜访流程➢针对D1/D2宫格院长的拜访五种医保支付方式异同按项目付费按人头付费DRG付费DIP付费按床日付费付费方式根据医疗服务项目确定收费标准，按项目收费按照预先确定的人头付费标准及医疗机构签约服务的参保人数付费按疾病诊断组打包付费按疾病相关项目、床日等的点数付费以住院床日为支付单元付费优点收费透明，易于操作和管理破除“以药养医”，刺激医疗质量提升科学有效的进行医保支付相比DRG更容易操作和推操作简单，建立费用约束机制缺点容易引发过度医疗降低医疗服务人员积极性和患者自主选择性可能出现推诿重症和难治患者、服务质量下降的问题难以对不合理费用纠偏推诿重症患者、延长住院床日、低标准入院或分解住院等适用范围各类患者和服务均可应用基层医疗服务门诊大部分住院患者除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外的住院患者精神类疾病、康养等需三长期住院治疗且日均费用稳定的患者DRG与DIPDRG与DIPDRG关键指标考核周期初期按月；稳定期按季度或者年度确定激励机制制定相应的绩效分配方法DIP 关键指标组织管理和制度建设基线调查病案质量医疗服务能力医疗行为医疗质量资源效率费用控制患者满意度考核主体医保局和医保经办机构考核对象DIP 分值付费试点的定点医疗机构病例疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs主要操作内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs病例个体特征并发症和合并症DRG 分组逻辑临床经验为主统计分析为辅统计分析为主临床经验为辅CHS-DRGs 编码规则及示例DIP是什么DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）就是过去曾说过的大数据DRGs，是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。