胸膜疾病胸腔积液—内科学

胸腔积液什么是胸腔积液？这⾥的胸腔并不是胸廓内的空腔结构，⽽是胸膜腔。

肺的表⾯包有⼀层膜，称为脏层胸膜；胸壁内层也有⼀层膜，称为壁层胸膜，两层膜之间的间隙称为胸膜腔。

正常情况下，这个密闭的腔隙是⽆菌的，且仅有少量的液体起到润滑作⽤。

胸腔积液是指各种原因导致胸膜腔内出现不该有的液体。

胸腔积液可见于哪些疾病？能引起胸腔积液的疾病很多。

主要有结核、恶性肿瘤、外伤、⼼功能不全、肺炎和脓胸。

结核性胸腔积液多见于年轻⼈，恶性胸腔积液以⽼年⼈居多。

胸腔积液有哪些症状？主要有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等症状。

以上症状并不⼀定都会出现：因致病菌导致胸膜炎进⽽出现胸⽔者多在早期出现胸痛、⾼热症状；结核性胸膜炎患者可有盗汗、消瘦等；肿瘤性胸腔积液可⽆任何症状，当胸腔积液合并有细菌感染时，可有发热。

胸腔积液分为⼏类？根据病因，通常分两⼤类：渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液。

（1）各种原因导致的胸膜炎症出现炎性渗出形成的胸腔积液，称为渗出液；（2）继发于其它疾病（如⼼脏功能不全、低蛋⽩⾎症）导致胸腔内出现⾮炎性液体，称为漏出液。

渗出性的胸腔积液通常见于哪些疾病？主要分两⼤类。

（1）感染性：多见于细菌、病毒和寄⽣⾍等感染所致的胸膜炎症。

（2）⾮感染性：常见于肿瘤、结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮等）、胸部外伤、淋巴回流障碍等所致的⾮感染性炎症。

总的来说，引起胸腔积液最常见的病因是结核与肿瘤。

⾮炎性渗出性胸腔积液常见于哪些情况？⾮炎性渗出液，即是漏出液。

多见于⼼脏衰竭、肝硬化、肾病、营养不良等疾病。

多伴随⾝体其它部位的症状，如肝硬化患者多有下肢⽔肿、黄疸，肾病患者多伴有晨起眼睑⽔肿，营养不良者多同时有全⾝浮肿的表现。

胸腔积液患者⼊院后⼀般会做哪些检查？胸腔积液患者通常会有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等表现。

针对这些情况，医⽣会⾸先进⾏胸部 X 线、CT 等检查，如果发现存在胸腔积液，下⼀步会做胸⽔ B 超检查，然后进⾏胸⽔穿刺或者胸腔闭式引流并对胸⽔进⾏常规检查，查明病因。

胸膜炎症和胸腔积液常识学习一、胸膜炎症（一）知识点精粹概述胸膜炎（pleuritis）：是指胸膜腔的炎症反应，可出现胸腔积液或没有胸腔积液（干性胸膜炎）通常伴有针刺样胸痛，呼吸和咳嗽时加剧胸膜炎分类根据不同的分类方法分为纤维蛋白性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎、真菌性胸膜炎、结缔组织性胸膜炎、胆固醇性胸膜炎、乳糜胸和血胸注意生命体征，包括神志、体温、血压、呼吸和心率。

查血气、胸部X线片、心电图等注意患者的氧合情况，有无低氧血症胸痛患者要动态观察胸痛的变化，完善相关检查。

除外急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等可能危及生命的疾病胸腔穿刺对于诊断很有帮助。

对于有胸腔积液的患者，胸腔积液化验对于诊断有重要意义非甾体抗炎药是治疗胸膜痛的一线药物。

当它无效或患者不能耐受时，可考虑使用糖皮质激素大多数患者通过治疗原发病和对症治疗后，炎症可治愈。

少数患者会发生胸膜纤维渗出、粘连，出现胸膜肥厚胸膜炎是常见的临床表现，导致的病因多种多样。

包括细菌、病毒感染，也有风湿免疫性疾病等。

病因不同，用药也不同。

早期诊断对于早期治疗和减少并发症有着重要的意义。

急诊胸膜痛诊断思路产生胸膜痛的病因很多，从良性、自限性疾病到恶性肿瘤、危及生命的疾病均有可能急诊医师应首先除外危及生命的急症，再考虑良性的、常见的和慢性的疾病，即急诊科医师对于初诊的胸痛的患者，应做好患者的分级诊疗，先除外急危重症，再考虑常见病、多发病。

如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎和气胸等均是重点除外的急症。

胸膜炎的鉴别诊断急性肺栓塞多有诱因，如手术后、长期卧床、心房颤动病史、下肢静脉血栓病史、肿瘤病史或低蛋白血症等高凝因素可出现剧烈胸痛，伴有难纠正性低氧血症实验室检查提示凝血功能异常，表现D-二聚体的升高必要时可做急诊CTPA了解肺血管情况急性冠脉综合征有的患者可提供冠心病史，可有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂及吸烟等高危因素典型表现为持续性压榨性胸痛心电图可有典型变化，可伴有心肌损伤标志物升高气胸可在做运动或咳嗽等胸腔压力突然升高时发生，患者常有肺气肿、肺大疱等病史，也可发生在青年，多为瘦长体型表现为突发的胸闷憋气伴有胸痛，听诊一侧呼吸音减低甚至消失胸部X线片提示气胸主动脉夹层可有高血压史或外伤史，表现为剧烈的撕裂样和移行性疼痛，持续不缓解，与呼吸和咳嗽无关胸部X线片可有纵隔增宽需做急诊增强CT确诊腹部疾病肝脏疾病，如肝脓肿也可表现为右侧胸痛急性胰腺炎也可出现左侧胸痛应做腹部影像学检查和血淀粉酶或脂肪酶测定进一步明确胸腔积液化验对于有胸腔积液的患者，胸腔积液的实验室检查对于诊断有重要意义血性渗出可见于肺栓塞、主动脉夹层、心后壁损伤综合征、尿毒症性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液等脓性积液高度怀疑肺部感染或食管破裂胸腔积液淀粉酶的升高可见于食管破裂和急性胰腺炎的患者胸腔积液常规中，出现白细胞计数升高，特别是多核细胞升高为主时，应重点考虑有无细菌性肺部感染、食管破裂、急性胰腺炎和膈下脓肿的可能性胸腔积液常规中如果白细胞计数低且以淋巴细胞升高为主，应重点除外结核性胸膜炎（二）案例分析患者，男，36岁。

呼吸困难的一大原因——胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。

正常情况下脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起到润滑作用。

肺、胸膜和肺外疾病等都可导致胸膜腔内液体增多，形成胸腔积液。

胸腔积液是常见的内科问题，其病因复杂多样，临床主要有结核性胸膜炎所致胸腔积液、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液这三类，其中结核性胸膜炎引发的胸腔积液最为常见。

主要有以下临床表现：一、症状1.呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。

积液较少时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，患者吸气时可有明显的胸痛，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失；中、大量胸腔积液时，患者可出现胸闷、气短，呼吸困难，心悸等症状。

2.不同程度的原发病症状。

结核性胸膜炎所致胸腔积液者可有低热、乏力等结核中毒症状；类肺炎性胸腔积液者常有发热、咳嗽、咳痰等症状；恶性胸腔积液者可伴有咯血、消瘦等症状；肝脓肿者多表现为发热和肝区疼痛；心力衰竭者有端坐呼吸等症状。

二、体征1.与积液量有关。

少量积液时，无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中、大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

2.可伴有气管、纵隔向健侧移位。

3.肺外疾病引发的胸腔积液，多有原发病的体征。

三、诊断1.确定有无胸腔积液。

B超、胸部CT等检查可确定有无胸腔积液。

2.鉴别漏出液和渗出液。

诊断性穿刺可区别液体的性质。

漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固，粘蛋白试验为阴性；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固，粘蛋白试验为阳性。

另外，漏出液和渗出液还可从比重、PH、细胞总数、细胞分类等方面相鉴别。

3.寻找胸腔积液的病因。

渗出液多见于炎性疾病；漏出液多见于心、肝、肾等疾病；有些积液由多种机制参与，难以确切地划入漏出液或渗出液，多见于恶性胸腔积液。

四、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，必要时可行胸腔穿刺引流术。

引起胸腔积液的原因，这8种最为常见！
所谓的胸腔积液，就是指人的胸腔内膜里面出现很多液体，这是不正常的现象，危害性也比较大，而造成胸腔积液的因素有很多，比如肿瘤疾病、感染性疾病或者循环系统疾患等等。

1.感染性疾病
胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。

2.循环系统疾患
上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。

3.肿瘤
恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。

4.肺梗死
5.血管瘤破裂、胸导管受阻
6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化
7.其他疾患
黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼
疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。

胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。

肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。

偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。

如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。

8.所谓“事出必有因”，导致人体胸腔内部出现积液也是有许多原因的，这些诱因不但种类繁多，而且还很复杂。

具体来说，造成胸腔积液的主要原因有以下几种：第一，由感染性疾病引发，如肺结核、胸膜炎以及其他的肺感染疾病；第二，由循环系统疾患引起，如充血性心力衰竭和缩窄性心包炎等；第三，肿瘤疾病也是诱发胸腔积液的原因之一，如胸膜间皮瘤和其他一些恶性肿瘤等；第四，肺梗死也会造成胸腔积液的出现。

胸膜疾病一、A型题：以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案．并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

第1题女，30岁，突发左侧气胸，肺脏压缩50％，行穿刺排气治疗．抽气量应为A、1 000 ml以内B、800 ml以内C、600 m1以内D、1 500 ml以内E、2 000 ml以内标准答案：A您的答案：第2题男性，25岁。

因发热、右侧胸痛3d就诊。

检查发现右侧胸腔积液。

胸水常规示渗出液，细胞分类单核细胞占0．8。

家庭中有结核病患者密切接触史。

临床诊断结核性胸膜炎至少尚需下列哪项检查的支持?A、X线胸片显示肺内病变B、胸水pH降低C、结核菌素阳性反应D、胸水腺苷脱氨酶(ADA)增高E、胸水乳酸脱氢酶(LDH)增高标准答案：C您的答案：第3题女性，22岁。

高热1周，伴右侧胸痛就诊。

痛与呼吸运动有关。

经检查诊断右侧结核性胸膜炎。

查房时关于是否加用类同醇激素治疗出现意见分歧。

关于加用激素其先决条件(前提)应为A、胸水量大B、预计对抗结核药敏感、有足够抗结核药物保护C、高热D、伴有其他浆膜炎E、肺内有病灶标准答案：B您的答案：第4题女性，30岁。

因高热、右侧胸膜性胸痛、咳嗽2d就诊。

胸部X线检杏示右侧中等量胸腔积液。

胸水常规检查蛋白50 g／L，白细胞计数3．0×109／L．中性粒细胞0．70，淋巴细胞0．30。

PPD试验15 mm×18mm。

下列处理哪条是不妥当的A、痰涂片找抗酸杆菌B、试验性抗结核或联合激素治疗C、试验性抗结核联合抗菌治疗D、反复抽吸胸水E、进一步检查胸水生化、酶学、细菌学等标准答案：C您的答案：第5题结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别要点是A、胸部X线检查B、胸水细胞检查及胸膜活检C、年龄D、胸水常规检查E、有无畏寒发热标准答案：B您的答案：第6题正常情况下，有关胸水循环正确的是A、在压力的驱动下，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回收B、壁层胸膜对胸水循环作用较小C、胸水滤过在胸腔下部大于上部D、在压力的驱动下，液体从壁层和脏层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由胸膜壁层淋巴管微孔将胸水回收E、胸水的重吸收主要由脏层淋巴管微孔标准答案：D您的答案：第7题主要由胸膜毛细血管内静水压增高导致的胸腔积液的疾病是A、黏液性水肿B、肺结核C、充血性心力衰竭D、肺梗死E、食管破裂标准答案：C您的答案：第8题胸腔积液最常见的症状是A、胸痛B、咳嗽C、呼吸音低D、发热E、呼吸困难标准答案：E您的答案：第9题下列疾病时胸水检查为漏出液的是A、结核性胸膜炎B、胸膜肿瘤C、创伤性胸膜炎D、化脓性胸膜炎E、肾病综合征标准答案：E您的答案：第10题对恶性胸腔积液的病因诊断率最高的是A、胸腔镜检查B、X线检查C、胸膜活检D、超声检查E、胸水常规检查标准答案：A您的答案：第11题在我国渗出液最常见的胸水病因为A、肝硬化B、肾病综合征C、心力衰竭D、癌性胸膜炎E、结核性渗出性胸膜炎标准答案：E您的答案：第12题下列哪项应考虑癌性胸水A、胸水血细胞比容>外周血的50％以上B、胸水臭味，比重，>1．018，白细胞为×108／L，pH<7．00，RⅠvAltA试验阳性C、血性胸水，红细胞>50×109／L，胆固醇含量增高，LDH>50001U／L(EA)20kg／LD、胸水淡黄绿色，比重>1．018，白细胞高于500×106／L，pH<7．30，RⅠvAltA试验阳性，E、胸水清澈、静置不凝固，比重<1．018，细胞以淋巴细胞和间皮细胞为主标准答案：C您的答案：第13题大量胸腔积液抽液治疗，首次抽液量A、>700mlB、<1000mlC、随意抽取D、>1000mlE、<700ml标准答案：E您的答案：第14题结核性胸膜炎时抽液治疗后，一般可予注入A、糖皮质激素防止胸膜粘连B、链激酶防止胸膜粘连C、肾上腺素预防"胸膜反应"D、抗结核药物局部治疗E、抗生素预防继发感染标准答案：B您的答案：第15题下列属于类肺炎性胸腔积液的是A、恶性胸腔积液B、肺炎所致胸腔积液C、肝硬化所致胸腔积液D、结核性胸膜炎E、心力衰竭所致胸腔积液标准答案：B您的答案：第16题脓胸最基本的治疗方法是A、抗感染B、输血C、引流D、支持疗法E、吸氧标准答案：C您的答案：第17题结核性渗出性胸膜炎的最佳强化治疗方案是A、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸B、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、乙胺丁醇C、异烟肼、利福平D、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、抽液治疗E、异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素标准答案：D您的答案：第18题根据Light标准下列哪一项不能诊断为渗出液A、蛋白质浓度30g／LB、蛋白质浓度29g／L，胸水／血清LDH>0．6C、蛋白质浓度30g／L，胸水／血清胆红素比例>0．6D、蛋白质浓度31g／L，胸水／血清蛋白>0．5E、蛋白质浓度32g／L，胸水胆固醇浓度>1．56mmol／L标准答案：A您的答案：第19题对于胸腔积液的病人，除抽液治疗外最重要的治疗措施是A、支持治疗B、对症治疗C、对因治疗D、手术治疗E、氧疗标准答案：C您的答案：第20题Hamman征指A、右侧少量胸腔积液，在右肺听到的与心跳一致的水泡破裂音B、左侧少量气胸或纵隔气肿时，在左心缘听到的与心跳一致的气泡破裂音C、皮下捻发音D、胸内振水音E、右侧少量气胸或纵隔气肿时，在右心缘听到的与心跳一致的气泡破裂音标准答案：B您的答案：第21题胸腔穿刺抽气通常选择的穿刺点是A、患侧胸部锁骨中线第5肋间B、患侧胸部锁骨中线第2肋间C、患侧胸部锁骨中线第3肋间D、患侧胸部任意部位E、患侧胸部锁骨中线第4肋间标准答案：B您的答案：第22题对诊断少量气胸有诊断意义的体征是A、叩诊呈鼓音B、叩诊呈过清音C、支气管呼吸音D、呼吸音减低E、气管移位标准答案：D您的答案：第23题血源性肺脓肿患者，突然左胸痛，继之呼吸困难，紫绀，大汗。

胸膜疾病的内科试题及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 胸膜疾病是指发生在胸膜上的疾病，下列哪种情况不属于胸膜疾病？A. 胸膜炎B. 胸膜积液C. 胸膜肺炎D. 胸膜结核2. 胸膜疾病的主要症状包括以下哪些？A. 胸痛B. 咳嗽C. 呼吸困难D. 发热E. 全身乏力F. 上肢麻木3. 胸膜炎的病因主要包括以下哪些？A. 细菌感染B. 病毒感染C. 真菌感染D. 寄生虫感染E. 化学物质刺激4. 胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体，下列哪种情况不是导致胸膜积液的原因？A. 肺结核B. 肺癌C. 心包炎D. 慢性肾功能不全5. 下列哪种方法适用于胸膜积液的诊断？A. X射线检查B. 胸部CT扫描C. 胸腔镜检查D. 病理活检6. 胸膜粘连是指胸膜之间的黏连现象，下列哪种情况可能导致胸膜粘连？A. 大面积胸腔积液B. 自发性气胸C. 胸膜炎D. 胸膜结核7. 根据病因分类，胸膜积液主要分为以下哪些类型？A. 渗出液B. 转移性液C. 血性液D. 脓性液8. 胸腔穿刺是一种常用的胸膜积液治疗方法，下列哪种情况是禁忌进行胸腔穿刺的？A. 血液凝块病B. 低凝血期C. 未控制的高血压D. 妊娠期9. 胸腔闭式引流是一种用于处理胸腔积液的方法，下列哪种情况需要立即拔除胸腔闭式引流管？A. 引流液量达到20ml以下/24小时B. 引流液完全停止C. 引流液呈血性D. 持续引流液量稳定10. 胸膜间皮瘤是一种高度恶性的肿瘤，下列哪种描述是胸膜间皮瘤的特点？A. 常见症状是反复发作的胸痛B. 常伴有咳嗽和咯血C. 病程进展缓慢D. 可发生于任何年龄段二、问答题（每题10分，共20分）1. 试述胸膜炎的临床表现和病因。

答案：胸膜炎的临床表现主要包括胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热等症状。

病因主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染和化学物质刺激等。

2. 什么是胸膜积液？胸膜积液的常见原因有哪些？答案：胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体。