胸腔积液毕经翠——【148内科精品】

漏出液和渗出液鉴别表之马矢奏春创作胸腔积液分为渗出液和漏出液.确定胸腔积液的性质对病因诊断有重要意义.漏出液病因比力纯真,多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等,根据病史一般能确定胸液的病因.而渗出液的病因较为复杂,结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可招致,鉴别诊断比力复杂,可是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征,下述的检查有助于明确诊断.胸液细胞分类1．细胞总数：漏出液细胞较少,常100×106/L.渗出液细胞较多,常>500×106/L.但两者之间无确切的界限,应根据多指标分析. 2．细胞分类：漏出液白细胞较少,以淋巴细胞为主.渗出液中白细胞数较多,如分类以多形核粒细胞为主,同时陪伴肺实质浸润,最可能的诊断为肺炎旁胸液,但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌.如无肺实质浸润,则可能是肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液,或恶性胸液、结核性胸膜炎等.此时,应行胸部、腹部CT和腹部B超检查.上述检查如无阳性发现,应重复胸穿.如此次以单核细胞为主,乳酸脱氢酶（LDH)下降,病毒性胸液及结核性胸液的可能性较年夜.胸液细胞如以单核细胞为主,慢性胸膜病变的可能性更年夜,病因包括结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等.以小淋巴细胞为主的胸液,结核和恶性肿瘤均有可能.胸液生化检查1．卵白定量试验：漏出液的卵白总量常 2.5g/dl,渗出液卵白总量常>3g/dl,但界限不特异.更重要的是胸液卵白与血清卵白（同日）的比值,如年夜于0.5,则为渗出液,小于0.5为漏出液.2．乳酸脱氢酶（LDH）：胸液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标,有助于区别漏出液和渗出液,但无法确定渗出液病因.LDH活性在肺炎旁胸液（尤其脓胸）中最高,可达正常血清水平的30倍；其次为恶性胸液；而在结核性胸液仅略高于正常血清水平.LDH同工酶测定对诊断恶性胸液有意义,当LDH2升高,LDH4和LDH5降低时,支持恶性胸液的诊断.重复检测胸液LDH水平,如进行性增高,标明胸膜腔炎症加重；如逐渐下降,则说明良性病变可能性年夜,预后较好.3．粘卵白定性试验（Rivalta试验）：漏出液粘卵白含量少,多为阴性反应,渗出液多呈阳性反应,可协助判断积液的性质.4．胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖,可因分解而减少,还陪伴pH降低和LDH增高.肺炎旁胸液葡萄糖水平明显降低,多20mg/dl,且随病情进展而进一步下降.结核性胸液的葡萄糖水平仅轻度下降,多为30～55mg/dl.恶性胸液葡萄糖含量多与血糖相似,仅有10%减少,此时标明癌细胞在胸膜广泛转移,患者平均只能存活2月.类风湿性关节炎所致胸液,其葡萄糖水平极低,多为0～10mg/dl.5．胸液腺苷脱氨酶（ADA）：ADA广泛分布于人体各组织,其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变安慰的反应.结核性胸液ADA水平多超越45U/ml,且积液中ADA水平多高于血清浓度.而其它性质的胸液,仅3%左右ADA水平年夜于45U/ml.6．胸液淀粉酶：仅胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂呈现胸液淀粉酶水平增高.约10%的恶性胸液淀粉酶水平增加,此时淀粉酶属于唾液型,因此测定胸液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病.7．γ干扰素：在结核性胸腔积液中增高,如>3.7kU/L,提示为结核性积液.8．溶菌酶（LZM）：结核性积液中LZM含量>30mg/L,明显高于癌性积液,且积液中LZM/血清LZM>1.9．血管紧张素转化酶（ACE）：在结核性胸腔积液中增高,多>30U/L,且积液中ACE/血清ACE>1,癌性积液中ACE多25U/L,且积液中ACE/血清ACE1.10．胸液透明质酸：透明质酸由胸膜间皮细胞合成,并向其周围释放.若胸腔积液中透明质酸含量超越8?g/ml,则支持间皮瘤诊断. 11．胸液肿瘤标识表记标帜物检查：癌胚抗原（CEA）：当CEA>20?g/L,胸液与血清CEA之比>1时,诊断恶性胸液的特异性为92%；但敏感性较低.其他标识表记标帜物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso粘卵白等,显著增高有助于恶性积液的判断,但临床实际应用较少.Light标准具体如下：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：①胸液卵白与血清卵白的比值年夜于0.5；②胸液LDH与血清LDH的比值年夜于0.6；③胸液LDH年夜于正常血清LDH的2/3上限.Light标准存在的最主要问题是部份CHF招致的漏出液,也可能符合渗出液标准.因此,CHF招致的胸液,如符合渗出液标准,应同时检测血清和胸液的白卵白水平.如血清与胸液白卵白差值年夜于1.2g/dl,仍考虑为漏出液.。

胸腔镜在诊治胸腔积液中的不良反应及防治（附589例分析）厉银平;彭清臻;钟敏华;刘桂霞;江俊;魏光【摘要】目的：探讨胸腔镜在诊治胸腔积液患者过程中的不良反应，分析其原因并提出相应的防治措施。

方法分析589例胸腔积液的患者在接受内科胸腔镜操作时的术中和术后的不良反应及处理方法。

结果589例患者术中均有少许出血(100%)，有疼痛147例(24．9%)，胸闷34例(5．7%)，胸膜反应24例(4．1%)；术后均有液气胸(100%)，包括包裹性液气胸和非包裹性液气胸；疼痛129例(21．9%)，发热36例(6．1%)，切口寒性脓肿4例(0．67%)，切口细菌感染2例(0．33%)，复张性肺水肿3例(0．5%)。

上述不良反应如出血、疼痛、胸闷、发热、非包裹性液气胸，多较轻微，经对症处理后或可自行缓解；但仍有一些不良反应如包裹性液气胸、切口寒性脓肿等若处理不当会遗留较多后遗症，甚至严重不良反应如复张性肺水肿、胸膜反应等，处理不及时能危及患者生命。

结论胸腔镜总体上不良反应多较轻微，通过对术中术后可能出现的不良反应进行预判，采取必要的防治措施，可进一步降低不良反应的发生率。

【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2015(000)008【总页数】3页(P1536-1537,1540)【作者】厉银平;彭清臻;钟敏华;刘桂霞;江俊;魏光【作者单位】432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科【正文语种】中文作者单位：432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科胸腔积液是内科常见病，多发病，其病因复杂多样，总体上分为良性和恶性之分，其治疗和预后与病因密切相关，因此确诊病因至关重要，而内科胸腔镜在这方便具有了绝对的优势，其确诊率文献报道可达92%～97%[1-3]。

【读书笔记】胸腔积液、气胸、脓胸的CT分析读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院初艳龙所读书籍：《胸部CT诊断》原著主编：赵丽琴、李铭第一节胸腔积液1.临床概述任何原因导致胸膜腔内的液体形成过多或吸收减少所形成的胸膜腔内的异常液体积聚。

临床表现咳嗽、胸痛、呼吸困难。

分型分为游离性积液、包裹性积液、叶间积液。

积液类型：a.漏出液：毛细血管静水压增高或渗透压降低所致；b.渗出液：常由侵及胸膜的炎症或肿瘤引起。

2.CT表现①游离性胸腔积液：平行胸壁的弧形或新月形水样密度影；边界光滑整齐；多位于低垂部位；大量积液时，肺组织可受压膨胀不全。

②包裹性胸腔积液：自胸壁向肺野突出的凸透镜状液体密度影；宽基底与胸壁相连；与胸壁夹角呈钝角；边界光滑；可伴有胸膜增厚.③叶间积液：位于叶间裂的梭形、片状或带状液体密度；常伴有叶间胸膜增厚。

3.鉴别诊断胸腔积液与腹腔积液鉴别：胸腔积液：膈脚移位、与肝、脾界面不清楚、位于膈脚外侧、液体可积聚于脊柱侧腹腔积液：膈脚不移位、与肝、脾界面清楚、位于膈脚内侧、液体不贴近脊柱侧4.知识拓展胸腔积液产生原因:①微血管循环静水压力增加：充血性心力衰竭；②微血管循环渗透压降低：肝硬化、低蛋白血症；③胸腔压力减低：肺不张；④微血管循环通透性增加：炎症、肿瘤；⑤淋巴引流受损：肿瘤、纤维化；⑥腹部液体转运：腹腔积液。

第二节气胸1.临床概述胸膜腔内出现气体；进行性呼吸困难、胸痛，随胸廓运动而加剧；胸腔内气体吸收速率为每日1.5%；气胸产生的常见原因：肺大疱破裂（最常见）、慢性阻塞性肺疾病、外伤、肿瘤、医源性气胸、气压伤等。

2.CT表现胸膜腔内透亮气体影、含气区无肺纹理、气体多位于体位上部、大量气胸时，肺组织可被压缩，悬于肺门，肺密度增高；气胸伴随胸腔积液或血胸时，形成气-液界面。

3.鉴别诊断与肺大疱鉴别：肺大疱内气体不随体位变化而改变，且无脏层胸膜显示。

4.知识拓展张力性气胸影像特点：纵隔向对侧移位，重建图像示同侧膈肌低位，肺萎缩。

查房选录（1）
文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）
正常人胸膜腔中有少量液体。

在每
个呼吸周期中，胸膜腔和其中的液体的形
状和压力均有很大变化，胸腔内液体滤出
和吸收处于动态平衡。

任何因素使胸膜腔
内液体形成过快或吸收过缓，都会产生积
液。

以下通过1例结核性胸膜炎患者的诊疗
查房全程来学习各种胸腔积液的特点。

患者，女，36岁。

因“发热1个月、呼
由于患者两次检查积液均未见结核杆菌，培养阴性，建议胸膜活检找结核杆菌，或胸膜活检找典型结核性肉芽肿改变。

根据病史、临床表现、腺苷脱氨基酶或干扰素-γ水平增高，临床诊断结核性胸膜炎。

治疗上注意休息，加强营养；抗结核方案同肺结核；为防止胸膜黏连每周抽液2～3次；对中毒症状重、多发浆膜腔积
当日局麻下胸穿取标本送检。

次日回报：标本中找到结核分枝杆菌；有典型结核性肉芽肿改变。

最后诊断：结核性胸腔积液；结核性胸膜炎。

转结核病院进一步治。

中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。

(一)病因胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。

1.胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。

2.胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液。

3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。

4.壁层胸膜淋巴引流障碍，癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

5.损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

(二)临床表现0.3L以下，症状不显，积液量超过0.5L，患者渐感胸闷。

局部叩诊浊音，呼吸音减低。

积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

(三)诊断与鉴别诊断0.3～0.5L积液X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。

胸液检查确定积液性质，寻找全身因素明确病因。

(四)治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。

1.结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。

大量胸液者每周抽液2～3次，每次抽液不宜超1升。

直至胸液完全吸收。

急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。

(什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理?)2.脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。

针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。

引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。

可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。

慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。

治疗胸腔积液的特效方见彼苦恼，若己有之，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。

”古代的“悬饮”，大抵是今天的胸腔积液。

它的症状有胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

中医传统治疗一般用攻逐水饮的方法，常用方有十枣汤、三花神佑丸、控涎丹等。

从现在解剖的角度去看，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。

胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。

多见于肺部炎症或肿瘤病人。

按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。

在汉代张仲景著作《金匮要略》里就对胸腔积液病症做了明确的阐述并给出了治疗的方法。

而该书记载的十枣汤，是一个非常彪悍的方子，体质差的人，很难扛得住。

而我面对的胸腔积液多是体质虚弱的人群，不敢使用，以免好心办了坏事。

在临床上，经常可以碰到这样的病人，咳嗽咳痰，胸痛，长时间不得好，肺部CT或胸片可见少量胸腔积液，中医一般诊断为悬饮或咳嗽，常规的中药西医都难以治愈，患者十分痛苦，因需要长期治疗，患者经济压力大。

后读四川余国俊老师的书，他介绍了经临床反复运用治疗悬饮的特效方，香附旋覆花汤。

功效：苦辛开络，健脾涤饮。

主治：悬饮（渗出性胸膜炎、胸腔积液难消者）。

方药：生香附15g 旋覆花12--15g 广陈皮12g 生半夏15g 云茯苓30g 生薏米30g 葶苈子15 --20g 白芥子12g 生黄芩15g 紫丹参20g 生姜3片大枣4枚。

注：倒取药汁时，必须用纱布过滤。

歌诀：胸液难消胸膜炎，半夏薏香生药先；陈旋苓芥葶苈子，姜枣丹参芩共煎。