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胸膜基本病变影响学表现1．胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。
病因不同，可以是感染性、肿瘤性。
变态反应性，也可以是化学性或物理性。
液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。
可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。
液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。
随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。
中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。
大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。
有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。
切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。
发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。
游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。
叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。
被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。
肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液1、简述胸水常见的病因和发病机制。
答：胸水常见的病因和发病机制：（1）胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等，产生漏出液。
（2）胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。
（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等，产生漏出液。
（4）壁层胸膜淋巴引流障碍，如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。
（5）损伤，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
2、那些检查有助于区别漏出液和渗出液。
答：区别漏出液和渗出液主要依靠诊断性胸腔穿刺：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。
两者区分标准可根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500×106/L为界），小于上界为漏出液，反之为渗出液，但诊断的敏感性和特异性较差。
目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25~35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液，①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔积液/血清LDH比例>0.6；③胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的三分之二。
此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例>0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L。
有些积液系由于多种机制形成，难以确切地划入漏出液或渗出液，如部分恶性胸腔积液。
3、那些临床表现和检查有助于结核性胸膜炎的诊断。
答：结核性胸膜炎常见的临床表现有：胸痛，特点是胸痛随着积液量的增多可减轻或消失，并常伴有干咳，潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。
胸液检查时淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，腺苷脱氨酶（ADA）及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性（阳性率约20%），胸膜活检阳性（阳性率60%~80%），PPD皮试强阳性。
应注意老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性4、抽胸腔积液时患者哪些表现提示发生“胸膜反应”，应如何处理。
答：胸腔积液患者抽液时如发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状时提示出现“胸膜反应”。
处理：立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。
5、“复张后肺水肿”的表现有哪些？如何预防和处理？答：“复张后肺水肿”主要表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。
“复张后肺水肿”主要与一次抽液（气）量过多过快造成胸腔压力骤降有关。
预防：避免一次抽液（气）量过多过快，一般首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。
处理：应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时气管插管行机械通气。
A1型题�最佳选择题肯定型6、关于胸腔积液病因的描述，哪项是正确的?（B）A、药物过敏反应产生的胸腔积液是渗出液B、恶性肿瘤产生的胸腔积液可为渗出液，也可为漏出液C、老年患者胸腔积液的病因多为结缔组织病所致D、胸膜毛细血管静水压增高、毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜通透性增加以及壁层胸膜淋巴引流障碍产生的胸腔积液为漏出液E、肺栓塞产生的胸腔积液为漏出液题解：药物过敏反应产生的胸腔积液是漏出液，肺梗塞产生的胸腔积液为渗出液。
老年患者胸腔积液的病因多为肿瘤尤其是肺癌胸膜转移所致。
胸膜通透性增加、壁层胸膜淋巴引流障碍产生的胸腔积液为渗出液。
7、结核性与恶性胸腔积液最重要的鉴别点是（E）A、胸水颜色B、胸水生长速度C、胸痛程度D、有无发热、盗汗、消瘦等症状E、胸水细胞学和细菌学检查题解：鉴别的重点应该是病原体和病理结果。
8、下列哪项关于人胸膜腔的描述是正确的（B）A、正常人的胸膜腔为负压，深呼气时可达到正压B、正常情况下，壁层胸膜对胸水循环起主要作用C、胸膜腔正常情况下没有液体存留，故X线检查肋膈角清晰D、胸膜腔内正常情况下没有液体通过E、胸水主要由脏层淋巴管微孔重吸收题解：胸膜腔为一密闭空间，内中压力低于周围大气压，为负压。
正常胸膜腔内有3~15ml 液体在呼吸运动时起润滑作用，但如此少量的液体不足于在X线检查时显示出来，故肋膈角清晰。
胸膜腔内正常情况下每日可有0.5~1L的液体通过，滤过与吸收处于动态平衡。
正常情况下胸水重吸收主要通过壁层胸膜的淋巴管微孔，壁层胸膜对胸水循环的作用起主要作用。
9、下列哪种疾病一般不引起血性胸腔积液（D）A、肿瘤B、外伤C、结核D、肾病综合征E、肺栓塞题解：肾病综合征的胸腔积液为漏出液。
大量蛋白尿和低白蛋白血症是其特征。
10、诊断渗出性胸膜炎最有价值的检查是（C）A、临床表现B、X线检查C、胸腔穿刺积液检查分析D、结核菌素试验E、超声检查题解：积液分析可区别渗出性或漏出性胸腔积液。
11、女，45岁，活动后心悸气促15年，加重伴双下肢浮肿3个月，近1周不能平卧。
体查：颈静脉怒张，心率120次/分，心律绝对不整，心尖部可闻3/6级舒张期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音。
胸片检查示心脏扩大，双侧胸腔中等量积液，估计胸液检查的结果有（B）A、胸液比重1.020B、胸液Rivalta试验阴性C、胸液细胞数500×106/LD、胸液LDH240U/LE、胸液蛋白含量40g/L题解：从症状、体征来分析应考虑本例是一风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全，心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级患者。
胸腔积液量为双侧性，支持是由于充血性心力衰竭致胸膜毛细血管内静水压增高所致的漏出液，除胸液Rivalta试验阴性支持漏出液外，其余选项均提示渗出液。
12、一例X线示左侧大量胸腔积液的患者，体检可发现（E）A、喜右侧侧卧位B、气管向左侧移位C、叩诊心界缩小D、可有胸膜摩擦音E、积液上方呼吸音可增强题解：中~大量胸腔积液的患者由于液体密度大，故喜患侧卧位以减轻对健侧肺的压迫，体检气管被推向健侧，左侧胸液者心界叩不出，大量胸液将脏层和壁层胸膜隔开，故不会产生胸膜摩擦音。
积液上方由于产生压迫性肺不张，且肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
13、下列关于结核性胸膜炎的处理正确的是（D）A、大量胸液时应尽量一次性抽尽B、应常规加用糖皮质激素C、除口服抗结核药物外�应同时胸腔内注射抗结核药物D、抗结核药物疗程1.0~1.5年E、中等量积液时可待其自然吸收题解：患者为大量胸液时应注意每次抽液量不应超过1000ml。
结核性胸液除急性伴有严重的全身毒性症状、胸液较多者在抗结核药物治疗的同时可加用糖皮质激素外，并不应常规加用糖皮质激素。
一般情况下予口服抗结核药物，疗程1.0~1.5年（12~18个月），没必要同时胸腔内注射抗结核药物。
14、男性，35岁，突发左侧胸痛，伴高热、干咳1周。
立位胸片示左下肺野均匀致密阴影，上缘呈弧形，外高内低，诊断考虑为（D）A、肺炎克雷白杆菌肺炎B、肺炎球菌肺炎C、干酪性肺炎D、急性胸膜炎E、葡萄球菌肺炎15、胸穿抽液时患者出现胸膜反应，处理中正确的是（A）A、停止抽液及平卧，观察病情变化B、减慢抽液速度C、立即注射地塞米松D、皮下注射0.1%去甲肾上腺素E、静脉缓慢推注毛花甙C16、下列哪一项检查结果提示漏出液（E）A、pH<7.0B、胸液胆固醇浓度1.80mmol/LC、胸液LDH260U/LD、胸液ADA60U/LE、胸液细胞数80×106/L题解：其余检查均提示渗出液。
17、女，29岁，右胸痛2周伴发热38.5℃，有干咳。
胸痛开始为尖锐针刺样，深呼吸时及咳嗽时加剧，近3天觉胸痛减轻，但活动后有气促。
体检右下肺呼吸音减低，叩诊浊音。
可能的诊断是（D）A、大叶性肺炎B、右侧气胸C、肺梗塞D、右侧胸腔积液E、肝脓肿18、男，65岁，右胸痛2月余，进行性加重，有咳嗽、咯血痰、消瘦，近1周气促、夜间不能平卧。
胸片示右侧大量胸腔积液，胸液找到腺癌细胞，目前的处理正确的是（C）A、抽胸液会丢失大量蛋白，故不应反复进行B、不用镇痛剂以免成瘾C、胸腔内可以注射抗肿瘤药物D、应尽量手术根治原发肿瘤E、胸腔内可以注射四环素或红霉素以预防感染题解：由于患者为恶性胸腔积液，胸液增长速度快，在大量胸液压迫引起严重呼吸困难时，必须反复胸腔穿刺抽液以解除症状。
恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤转移的并发症，治疗效果很差，即使手术治疗原发肿瘤也不能根治，故治疗上多采取故息治疗，除胸腔内注射抗肿瘤药物及四环素或红霉素起胸膜粘连作用以避免胸液再度形成外，对严重胸痛患者应予镇痛药物以改善症状，提高生活质量。
19、下列哪项胸液检查结果最支持结核性胸膜炎的诊断（C）A、Rivalta试验阳性B、胸液蛋白含量30g/LC、胸膜活检病理见干酪样肉芽肿组织D、ADA40U/LE、胸液WBC计数500×106/L，单个核细胞占90%题解：胸膜活检病理阳性为确诊依据。
20、有关恶性胸腔积液的说法，正确的是（B）A、与肿瘤分期无关B、大量胸液时需反复抽胸液缓解压迫症状C、大多数患者仍有手术治疗机会D、胸液检查时ADA常显著升高E、胸液检查一定为渗出液21、最可能引起漏出液的疾病是（E）A、恶性肿瘤B、结核病C、食管破裂D、胸导管阻塞E、肝硬化题解：肝硬化容易形成低蛋白血症，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低造成漏出液。
22、女，58岁，咳嗽，咯血丝痰1月，有低热及右胸痛，X线示右胸中等量积液。
胸腔穿刺液检查示，淡红色，比重1.018，蛋白30g/L，细胞数500×106/L，ADA35U/L，CEA20μg/L，胸液未找到癌细胞及抗酸杆菌。
最应考虑的是（B）A、结核性胸腔积液B、恶性胸腔积液C、血性胸腔积液D、脓胸E、漏出性胸腔积液题解：胸液检查提示为渗出液。
胸液呈淡红色，不考虑脓胸。
患者为中老年，症状上有咳嗽、咯血丝痰、胸痛，胸液ADA不高，而CEA增高，故应高度怀疑为恶性胸腔积液，胸液、痰多次找肿瘤细胞，胸膜活检等有助于进一步确诊。
23、下列哪项检查对诊断乳糜胸无意义（D）A、甘油三酯测定B、苏丹Ⅲ染色C、乳糜试验D、美蓝试验E、脂蛋白电泳题解：美蓝试验对乳糜胸无诊断价值，其余试验可用于乳糜胸的诊断。
A2型题�最佳选择否定型24、男性，56岁�近一个月来咳嗽、气促、痰中带血、消瘦，胸片提示右侧大量胸腔积液，下列哪些检查可不进行（D）A、胸腔镜检查B、胸液常规、生化、细菌培养、找肿瘤细胞C、胸膜活检D、支气管造影E、胸部CT检查题解：支气管造影的主要适应症是对临床上原因不明的咯血或拟诊支气管扩张症而胸部平片无阳性发现或只有轻度改变，需明确诊断及确定病变的范围以行手术治疗，另对肺不张的病因可起到诊断的作用。
