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肛管直肠损伤19例诊治分析(四川省宣汉县人民医院普外科，四川宣汉636150)目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。
方法：回顾性总结分析我院19例直肠肛管损伤病人的诊治经验。
结果：17例痊愈，2例死亡，总的死亡率10.5％，并发症发生率为36.8％。
结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠肛管损伤疗效的关键。
标签：直肠肛管损伤；损伤；诊断；治疗由于特殊的解剖位置，肛管直肠损伤发生率较低，约占腹部外伤的0.5％～5.5％，但由于常合并多脏器严重多发伤，病情危重复杂，易漏诊、误诊，若处理不当，可引起严重感染等并发症，甚至危及生命，有报道病死率可达0～10％。
我院1990年1月～2007年6月共收治19例肛管直肠损伤患者，现回顾性分析其临床资料，就其伤情特点和诊断治疗中的一些问题讨论如下：1．临床资料1．1一般资料本组男14例，女5例，年龄16～67岁，平均37.7岁；致伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，锐器伤2例(刀刺伤1例，牛角顶伤1例)，挤压伤1例，结肠镜检查3例。
受伤到手术时间：＜6h5例，6～12h3例，13～24h5例，25～48h3例，＞48h3例。
1．2临床表现便血或肛门流血11例，腹痛12例，腹膜刺激征9例，肛门坠胀伴里急后重4例，会阴部疼痛伴会阴血肿1例，伤口流粪、流脓、溢气1例，肛门皮肤撕裂出血1例，肛门部分毁损(约2/4周)1例，合并伤11例(57.9％)，其中骨盆骨折3例，阴道损伤1例，颅脑损伤1例，脾破裂1例，后尿道断裂1例，其他骨关节骨折4例，伴休克表现4例(失血性休克2例，感染性休克2例)；损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，腹膜返折以下直肠损伤6例，肛门损伤3例。
1．3诊断方法据受伤史、临床表现、伤道、肛门指诊及辅助检查等做出诊断，直肠指诊12例，10例(83.3％)有阳性发现(指套带血或触及直肠破口)，直肠镜检2例，均为阳性，B超15例，6例(40％)发现腹腔积液，腹部x线片11例，4例(36.3％)气腹征。
肛管直肠损伤早期诊治的探讨【摘要】目的探讨肛管直肠损伤的早期诊治和选择合适的手术方法。
方法回顾性分析15例肛管直肠损伤的临床资料，临床特点和诊断方法，讨论手术方式。
结果本组患者，经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。
结论肛管直肠损伤的诊断及治疗是一个比较复杂的问题，早期有效的处理，是减轻感染、减少死亡率和并发症的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；早期诊治；临床疗效肛管直肠位于消化道末端，临床上，肛管直肠损伤的发生率较低。
由于这类疾病的内容多为粪便，因此其细菌成分居多。
肛门直肠周围的间隙比较丰富，一旦受伤，很容易引发感染。
临床中常会发生误诊及漏诊情况发生，主要是因为该病常伴有合并伤，重者可危机患者生命，要引起足够重视。
本院收治15例肛管损伤，现对其诊断和治疗问题进行探讨。
1 临床资料本组男10例，女5例，最大年龄48岁，最小年龄6岁，平均28.9岁，损伤原因从高处坠落跌坐在高出地面坚硬的物体上刺伤5例，有6例患者是因车祸钝性撞击导致，4例为刀刺伤；从损伤部位来看，腹膜反折以上患者有4例，发生失血性休克患者有4例，3例为合并盆骨骨折，2例腹膜反折上、下同时损伤，直肠前后壁、阴道前后壁贯通伤患者有1例，肛门括约肌部分发生断裂的患者有1例。
15例患者中经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。
2 诊断临床中肛管直肠损伤的诊断比较容易，肛管直肠损伤的主要表现，对于局部有明显外伤史的患者会有肛周疼痛的表现，肛门流血。
直肠指诊有血迹或触及破裂口等，均提示同时有膀胱或尿道损伤。
如果是腹腔内直肠损伤，除有上述表现外，还会有腹膜炎的表现，出现腹痛、腹胀等症状，此外肝浊音界缩小或消失等表现。
为防止出现早期漏诊，出现下列情况时，需要进行直肠指诊：①下腹、骶尾会阴及臀部有穿透性损伤。
７２例肛管直肠损伤的临床分析肛管直肠位于消化道末端，在消化系统损伤中肛管直肠损伤(anorectal injury，ARI)发生率较低，占腹部外伤的0.5%～5.5%。
由于其内容多为粪便、细菌含量多；且肛管直肠周围间隙丰富，一旦受伤，易受到污染而发生感染，后期还可能引起肛门狭窄及瘘等并发症。
由于其常伴有合并伤，临床容易发生误诊、漏诊，重者可危及生命。
1998年1月～2008年1月，我院共收治肛管直肠损伤患者72例，现结合其临床资料，就ARI的病因、诊治过程进行分析如下:1资料与方法1.1一般资料本组72例中，男53例，女19例；年龄16～76岁，平均32.1岁；受伤至接受治疗时间30 min～20 h。
致伤原因见表1。
损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤27例，腹膜返折以下直肠损伤29例，肛管直肠同时损伤16例。
其中合并休克14例；各种骨折34例；肝或脾破裂9例；尿道损伤11例；膀胱损伤6例；阴道损伤5例；合并腹膜后血肿7例。
表1 72例直肠损伤致伤原因1.2 临床表现除合并伤的表现外，主要有：腹痛、腹胀、腹膜炎36例，会阴部疼痛、肛门流血48例，血便25例，大便困难9例。
1.3 治疗8例行非手术治疗，手术治疗64例。
手术方式：除合并伤采取相应手术处理外，腹膜返折以上直肠损伤行修补加乙状结肠转流造口25例，单纯修补术2例；腹膜返折以下、肛提肌以上损伤行修补加乙状结肠转流造口7例，单纯修补肠壁加直肠周围间隙引流6例；肛提肌以下损伤行肛门会阴部清创缝合加局部引流5例，清创缝合、局部引流加乙状结肠转流造口3例；肛管直肠同时损伤16例行直肠修补、乙状结肠转流造口加肛门会阴部清创缝合。
2结果临床治愈69例，并发直肠周围间隙感染9例，其中3例死于腹膜外弥漫性蜂窝织炎致多脏器功能衰竭(MSOF)。
并发腹腔感染5例，腹部切口感染7例，会阴部伤口感染6例，肛门狭窄9例，均给予对症处理后痊愈出院。
3讨论3.1致伤原因近期闭合性直肠损伤患者增多，重要因素是医原性损伤、变态性行为和自虐致伤。
肛管直肠损伤的诊治体会【摘要】目的探讨肛管和直肠损伤的诊断和治疗方法。
方法回顾性分析我院收治的15例肛管直肠损伤病例。
结果15例均行手术治疗,2例发生并发症(13.3%)。
结论早期正确的诊断,根据损伤部位及伤情选择合理的治疗方案,可提高治愈率,减少并发症,减轻患者痛苦。
【关键词】肛管直肠损伤;诊断;治疗肛管直肠损伤少见,处理不当,可引起严重的并发症或徒增患者痛苦甚至死亡。
现对湖北省建始县人民医院2003年6月至2009年12月收治的15例肛管直肠损伤病例资料作回顾性分析,浅谈诊治体会。
1 资料与方法1.1 一般资料除1例5岁女性患者外,余14例均为男性患者,年龄18～59岁,平均34岁。
损伤原因:高处坠落2例,跌坐被异物刺伤4例,车祸伤6例,刀刺伤1例,医源性损伤2例。
损伤部位:腹膜返折上直肠损伤4例,腹膜返折下直肠损伤6例,肛管直肠同时损伤4例,肛管损伤1例。
就诊时间:6 h以内11例,6～20 h 4例。
合并伤:骨盆骨折3例,失血创伤性休克2例,髂内静脉破裂1例,骶髂关节脱位1例,会阴部阴道撕裂1例,子宫穿孔1例,股骨骨折1例。
共8例,合并伤发生率53.3%。
1.2 治疗方法15例均行手术治疗。
腹膜返折上直肠损伤4例,其中2例医源性损伤,行一期修补破口,另2例行直肠破口修补+乙状结肠双筒造口。
腹膜返折以下直肠损伤6例,经腹和经肛门直肠修补各2例+局部引流,未行乙状结肠造口,经肛门修补直肠破口、局部引流并乙状结肠造口1例,经肛门单纯直肠修补1例。
肛管直肠同时损伤4例中行修补+乙状结肠造口,局部引流3例,仅行修补引流,未行乙状结肠造口1例。
肛管损伤1例行单纯修补。
1.3 结果本组全部治愈。
1例发生直肠阴道瘘,经再次手术治愈,1例发生直肠周围间隙感染,经3次清创引流终获愈。
2 讨论2.1 诊断肛管直肠损伤的特点是合并伤发生率高,可达56.2%～79.6%[1],其早期临床表现易被其他脏器伤症状掩盖而延误诊断,有报道延误诊断率可高达50%[2],损伤后局部污染严重,极易感染和扩散。
肛管直肠损伤的治疗*导读：肛管直肠位于消化道末端，在消化系统损伤中肛管直肠损伤(anorectalinjury,ARI)发生率较低，约占腹部外伤的0.5%～5.5%。
由于其内容多为粪便、细菌含量多：且肛门直肠周围间隙丰富，一旦受伤，易受到污染而发生感染。
后期还可能引起肛门狭窄及瘘等并发症。
由于其常伴有合并伤，临床容易发生误诊、漏诊，重者可危及生命。
故此病更应引起重视。
……绝大多数的ARI患者需要手术治疗。
单纯的非手术治疗仅适用于少数患者， 1990年美国创伤外科协会第2次修订了直肠损伤等级系统，按伤情分为5级。
Morken等提出，直肠损伤保守治疗的标准为等级系统在Ⅰ级以下、损伤范围不大、没有大的合并症，在伤后8 h内治疗且生命体征平稳的。
ARI处理原则为早期彻底清创缝合、修补肛管直肠破损，充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。
严重受伤患者可以考虑中心静脉置管，给予全肠外营养。
腹膜返折以上直肠损伤，范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补，冲洗腹腔、骶前置管引流，不必粪便转流。
术中应尽量将盆底腹膜提高，将损伤直肠置于腹膜外，一旦修补处发生肠漏时，不致导致严重腹腔内感染。
肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。
对于时间超过6 h，直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者，应行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及骶前置管引流。
腹膜返折以下直肠损伤，如破损口较小、局部污染轻，可经腹或会阴行直肠破损修补术，充分有效引流直肠周围间隙。
对损伤严重、局部污染重的患者，仍需行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及破损口前充分引流。
如修补困难，可行粪便转流性结肠造口，局部充分引流，破口多可自行闭合。
肛管损伤伤口较小的患者，可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂，则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流，多可获得满意疗效。
严重肛门括约肌损伤，往往合并直肠损伤，可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。
直肠肛管损伤的诊治【关键词】直肠摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。
方法：回顾性总结分析我院收住直肠肛管损伤50例病人的诊治经验。
结果：49例痊愈，1例死亡，总的死亡率为2%（1/50），并发症发生率为22%（11/50）。
结论：直肠肛管损伤伤情复杂，诊治过程中应有所突出，诊治并重。
关键词：直肠肛管损伤；诊断；治疗The Diagnosis and Treatment of Anorectal InjuryLI Yan-ning,ZHANG Yi-wen(The People's Hospital of Maoming, Guangdong Maoming 525000, China)Abstract： Objective： To improve the early diagnosis and treatment of anorectal injury. Method：The experience of diagnosis and treatment in 50 cases of anorectal injury in our hospital was retrospectively analyzed. Result：49 cases recovered and 1 case died. The overall mortality was 2%(1/50) and morbidity of the complications was 22%(11/50). Conclusion：The condition of anorectal injury is very complicated. Due attention should be paid to the diagnosis and treatment.Key words:Anorectal injury;Diagnosis;Treatment直肠肛管损伤复杂多样，危害性大，处理不当常导致严重的并发症，并直接影响创伤患者的预后，我院1993年1月至2003年12月共收治直肠肛管创伤病人50例，现报告如下：1临床资料1.1一般资料：本组男36例，女14例，年龄7～76岁（平均39.5岁）。
肛管直肠损伤的诊治分析
【中图分类号】r657.1 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0098－02
【摘要】目的探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法,早期诊断治疗，降低病死率。
方法回顾性总结57例肛管直肠损伤的致伤原因、临床表现、损伤部位及治疗方法。
结果出现并发症10例，盆腔感染3例，肛周感染5例，57例均行手术治疗痊愈。
结论根据病史及临床表现详细分析，结合直肠指诊、肛门直肠镜等及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效，降低病死率的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；诊断；治疗
肛管直肠由于解剖上的特殊性及生理上的特点，各种原因引起的损伤往往局部的感染易扩散到直肠肛管周围间隙及腹腔，如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%，并发症发生率达28.6%～75%［1］。
现结合九江某县人民医院资料就其诊治作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料:1990年1月至2008年12月，共收治肛管直肠损伤57例，男30例，女27例；年龄8～57岁，平均32岁；伤后至入院时间0.5～48 h，平均6.5 h。
1.2 损伤原因刀及木棍刺伤24例，车祸伤16例，产伤8例，机器撕拉伤4例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。
1.3 临床表现肛门流血25例，腹膜炎15例，髋部以下肢体撕
裂伤1例，排尿困难4例，血尿12例。
1.4 治疗: 57例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口16例，ⅰ期行直肠损伤修补骶前引流10例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流8例，单纯肛管会阴部清创缝合14例，乙状结肠造瘘9例。
并发伤同时处理。
1.5 结果:经治疗后均痊愈。
并发症5例，包括腹部切口感染，
肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染。
2 讨论
肛门直肠是消化道的末端，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故损伤发病率较低。
但直肠、肛管位置固定，肛周局部的创伤，特别是锐器伤又易引起其损伤。
由于其解剖和生理上的特性，以下特点值得重视：（1）腔内容物为粪便，细菌含量高，每克粪便含大肠杆菌1010个，厌氧菌1012个，毒力大，损伤后极易导致感染［2］。
（2）腹膜返折以下，直肠及肛管周围为疏松脂肪结缔组织，周围组织结构间隙多，感染后不易局限，易向周围扩散，腹膜返折以上损伤可致腹腔弥漫性腹膜炎，易致感染性休克。
（3）由于直肠肛管解剖毗邻关系，常合并其它组织器官损伤，伤情复杂，早期易漏诊，处理困难。
（4）处理欠妥可能影响肛门括约肌功能。
有文献报导，直肠肛管损伤的延误诊断率高达50%，死亡率为0～10%，并发症发生率为10～45%［3,4］。
2.1 诊断:开放性的肛管直肠损伤，根据外伤史及道伤情况诊断
不难。
但对闭合性损伤且肛门外部无伤口者早期临床表现常被其它脏器损伤症状所掩盖，易延误诊断。
文献报道，延误诊断率达50%［5］。
作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断：（1）重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合分析。
肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。
(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下腹部及肛周放射痛者。
(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。
burch等［6］报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。
(4)x线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。
肛管直肠损伤常合并其它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和胸部等损伤。
2.2 治疗:肛管直肠损伤常合并其它脏器伤及创伤性、出血性休克。
应迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，优先处理严重合并伤，如颅脑损伤，心肺损伤，肝脾破裂、骨折等。
肛管直肠损伤者应行手术治疗,手术原则是：早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流［5］。
肛门直肠损伤较轻，能清创修补的尽量修补，行一期缝合，多可取得满意效果。
若合并腹内其它脏器损伤，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔脏器损伤时，处理合并伤的同时应行结肠
造口，转流粪便。
2.2.1? 腹膜返折以上直肠损伤? 损伤范围不大者，可经腹部行ⅰ期直肠破裂修补，我们经肛门直肠腔内置一条内径＞1.3 cm的胸管到修补口上5～10 cm处作肠腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。
但需注意：a、选择伤后入院时间＜8 h，无休克，肠管血运良好、无张力者；b、年龄60岁以下；c、腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。
对损伤范围大，不符合以上条件者，需加行近端结肠造口。
2.2.2 腹膜返折以下直肠损伤:轻者可经肛门或经腹切口盆骶
腹膜行损伤部位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转流粪便，充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。
重者，应同时经腹和会阴部探查，经腹有利于探查其它内脏器官，清除盆腔血肿、粪便和行结肠造口，清创修补直肠；经会阴切口清除直肠周围
积血、粪便和异物，修补损伤肠管和局部引流。
2.2.3 肛门损伤:如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；污染严重应加行引流术。
单纯肛门括约肌断裂，可用吸收线分层一期缝合修补，放置引流；如损伤污染严重或感染者，应
行清创引流及结肠造口，待二期手术修补。
2.2.4 肛门直肠同时损伤损伤程度较轻行清创缝合；如损伤及污染较严重或并发感染，行清创、引流及结肠造口，尽量保留肛管直肠，待二期手术；估计无法保留肛门括约肌功能的，则行miles 手术。
2.2.5 抗感染治疗术后感染是肛管直肠损伤的严重并发症之一。
肛管直肠是细菌集聚处，大肠内有20多种需氧菌，50多种厌氧菌，故损伤后易发生感染，且易蔓延。
因此，我们认为伤后应尽早使用抗生素，伤后6 h内处在污染阶段时应用抗生素更佳。
对损伤超过6 h入院的患者应在处理局部损伤的同时，术前、术中全身应用抗生素。
由于肛管直肠内的细菌种类繁杂，所以，我们主张选用第三代头孢类抗生素以及甲硝唑等防治感染。
同时采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤者恢复。
参考文献
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作者单位：332700 江西彭泽县人民医院。
