第二十八章直肠肛管疾病病人的护理【大纲】1.直肠肛管解剖生理（1）解剖（2）生理功能2.常见直肠肛管良性疾病（肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔）（1）病因病理（2）临床表现（3）治疗要点3.护理（1）护理措施第一节直肠肛管解剖生理上接乙状结肠，下连肛管；长约12～15cm。
以腹膜反折为界，分为上段直肠和下段直肠；下段位于腹膜外。
极其重要！——【齿状线】TANG直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
【齿状线的临床意义】上皮组织神经支配动脉来源静脉回流淋巴引流齿状线以上粘膜自主神经直肠上下动脉门静脉分支腹主动脉旁齿状线以下皮肤躯体神经肛管动脉下腔静脉腹股沟【直肠肛管周围间隙】易发生感染。
肛提肌以上：骨盆直肠间隙和直肠后间隙；肛提肌以下：坐骨肛管间隙和肛门周围间隙。
第二节常见直肠肛管良性疾病1.痔2.肛裂3.肛周脓肿4.肛瘘一、痔直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛瘀血、扩和屈曲所形成的静脉团。
（一）病因、病理①肛垫下移学说；②静脉曲学说。
直肠上静脉属于门静脉系统，因无静脉瓣使血液不易回流，加上直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠黏膜下组织松弛，易出现血液淤积和静脉曲。
长期坐位、便秘等。
肛周感染——静脉周围炎，使静脉壁组织纤维化，失去弹性——回流障碍和静脉扩。
病理——痔、外痔、混合痔。
（二）临床表现1.痔位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。
好发于：直肠下端左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）。
痔的好发部位：截石位3、7、11点。
主要表现——排便时无痛性出血和痔块脱出。
【小结】痔的分期TANG便血脱出Ⅰ期便血无Ⅱ期加重，严重时呈喷射状排便时有，便后可自行还纳Ⅲ期便血量减少不能自行回纳，需用手托回。
Ⅳ期偶有长期脱出于肛门外，或回纳后又脱出。
直肠指检：常不能触及；肛门镜检查：可见暗红色、质软的半球形肿物。
2.外痔——位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。
在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状。
当肛缘皮下静脉丛形成血栓时，出现肛门剧痛，肛管皮下可见暗紫色肿物，边界清楚，触痛明显——血栓性外痔。
3.混合痔因直肠上下静脉丛互相吻合，致齿状线上下静脉丛同时曲而形成。
临床上兼有、外痔的特征。
（三）治疗原则——注意！绝对不是首选手术！TANG1.一般治疗——无症状者无需治！A.初期——调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。
B.血栓性外痔——局部热敷、外敷消炎镇痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。
C.嵌顿性痔初期——尽早手法还纳痔核。
2.Ⅰ～Ⅱ期痔——注射疗法、胶圈套扎法。
3.Ⅱ、Ⅲ期痔及混合痔——痔核切除术。
疼痛剧烈的血栓性外痔——血栓性外痔剥离术。
二、肛裂肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性溃疡，常发生在肛管后正中线。
（一）病因、病理1.直接原因——长期便秘、粪便干结。
2.病理——肛裂三联征——重要！①肛裂；②前哨痔——下端皮肤因水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成突出于肛门外的袋状皮垂；③肥大乳头——裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿形成。
（二）临床表现——疼痛+便血。
①最主要的症状——排便时及排便后肛门部疼痛，疼痛的特点是有两次高峰。
②便血——排便时在粪便表面或手纸上可见少量鲜血。
病人因惧怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成恶性循环。
局部检查：肛裂三联征。
注意：肛裂病人不宜行直肠指检或直肠镜。
（三）治疗原则A.初发病者——非手术：保持大便通畅、便后坐浴、局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等。
B.旧性肛裂——手术切除，术后创口不缝合，经坐浴、换药直至愈合。
三、直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠下段或肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
（一）病因、病理1.病因：多数由肛腺感染引起，少数可因肛周皮肤感染、肛管直肠损伤等引起。
2.病理——脓肿。
由于直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓延扩散，形成不同部位的脓肿。
1）肛门周围脓肿2）坐骨肛管间隙脓肿3）骨盆直肠间隙脓肿（二）临床表现（简化应试版，TANG）全身局部1）肛门周围脓肿（最常见）不明显明显：肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。
2）坐骨肛管间隙脓肿明显最初为持续性胀痛，可有直肠刺激症或排尿困难。
直肠指检可有触痛或波动感。
3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不明显。
可有直肠坠胀感和里急后重，常伴有排尿困难。
直肠指检扪及局限性隆起和触痛，或有波动感。
早期——抗菌药、理疗或热水坐浴。
形成脓肿——切开排脓。
四、肛瘘是直肠远端或肛管与肛周皮肤间形成的肉芽肿性管道。
（一）病因、病理多数：直肠肛管周围脓肿切开或自行破溃后，处理不当，感染迁延不愈而成；少数：结核感染或损伤。
肛瘘由口、外口及其间的瘘管所组成，外口位于肛周皮肤，口在肛管或直肠下段。
瘘管位于肛门外括约肌深部以下者称低位肛瘘，反之位于肛门外括约肌深部以上者称为高位肛瘘。
只有一个瘘管者称为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管者称复杂性肛瘘。
（二）临床表现肛门周围的外口经常流脓、肛周潮湿、瘙痒。
有时外口暂闭，瘘管脓液积聚，出现直肠肛管周围脓肿症状。
脓肿破溃后缓解，反复发作。
直肠指检——在口处有轻度压痛，可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出。
碘油瘘管造影——明确瘘管走向。
低位——挂线疗法或手术切除。
高位——挂线疗法。
【挂线疗法】可免肛管直肠环被一次切断——避免肛门失禁。
第三节护理（一）护理措施——重点：肛门坐浴。
（1）调节饮食：鼓励多吃蔬菜水果及多饮水。
纠正饮酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物。
（2）保持大便通畅：养成每日定时排便的习惯。
有便秘病人，可服用液状石蜡等润滑性泻药。
（3）肛门坐浴：坐浴盆具应足够大，事先消毒，将沸水降温至43～46℃时盛于盆，持续坐浴20～30分钟。
术后：0.02%高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。
（二）术前护理A.术前3日——少渣饮食；B.术前1日——流质饮食；C.手术前晚——清洁灌肠。
（三）术后护理1.疼痛护理手术后因括约肌痉挛，或肛管敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。
处理：术后1～2日应给予镇痛药，或放松肛管填塞敷料。
2.饮食和排便术后3天给予流食，然后改少渣饮食。
48小时服阿片酊——减少肠蠕动，避免术后3日解大便，有利于手术切口愈合。
3日后便秘者——口服液状石蜡；禁忌灌肠。
3.伤口护理术后取仰卧位时，臀部垫气圈，以防伤口受压。
排便后——立即用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，换药。
4.预防并发症防止肛门狭窄——术后5～10日，示指扩肛，每日1次。
肛门括约肌松弛者——术后3日开始做肛门收缩舒运动。
5.处理尿潴留：术后病人因手术和麻醉刺激、切口疼痛，或不习惯床上排尿可引起尿潴留。
经过止痛、热敷按摩、诱导排尿等处理，多能自行排尿。
若因肛管填塞敷料刺激引起尿潴留者，应及时松解填塞的敷料。
直肠肛管疾病单元回顾【实战演习】女性，42岁，诊断为外痔。
其扩大曲的血管主要是A.直肠上静脉丛B.直肠下静脉丛C.直肠上下静脉丛D.直肠上动脉E.直肠下动脉[答疑编号700277280101]【正确答案】 B肛瘘切除术后，须行温水坐浴和换药，合理的安排是A.清晨先换药B.先温水坐浴C.先大便后换药D.先坐浴后换药E.先大便，再坐浴，最后换药[答疑编号700277280102]【正确答案】E下列关于痔的说法，错误的是A.痔是肛管或直肠下端静脉扩、纡曲而形成的静脉团B.齿状线是区别痔、外痔的主要标志C.混合痔具有痔、外痔的症状和体征D.痔出现静脉破裂可引起剧烈疼痛E.外痔在没有发生血栓以前一般不会出现剧烈疼痛[答疑编号700277280103]【正确答案】D肛管周围脓肿是指A.外痔合并感染所形成的脓肿B.肛门旁粉瘤感染所形成的脓肿C.即肛门周围脓肿D.直肠膀胱陷凹的脓肿E.肛管直肠周围间隙感染所形成的脓肿[答疑编号700277280104]【正确答案】E患者男性，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为A.空洞B.溃疡C.蜂窝织炎D.窦道E.瘘管[答疑编号700277280105]【正确答案】E肛瘘的常见病因是A.直肠脱垂B.炎性痔C.痔嵌顿D.血栓性外痔E.肛周脓肿[答疑编号700277280106]【正确答案】E男性，36岁，肛周溢液流脓1周，伴有肛周瘙痒，检查诊断为高位肛瘘，其最佳的治疗方法是A.瘘管切开术B.切开引流C.挂线疗法D.瘘管切出术E.温水坐浴[答疑编号700277280107]【正确答案】CA.1～2天B.3天C.5～6天D.7～10天E.10～15天1.肛管术后几天后便秘，应每晚口服液状石蜡2.肛管术后几天用流食或少渣半流食[答疑编号700277280108]【正确答案】B/B。
