计划性内瘘穿刺的方法

内瘘的正确使用及穿刺技术流程瘘管评估：每次穿刺前，应对瘘管进行检查评估，如观察有无感染、炎症、瘢痕、疹和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题，及早治疗和诊断。

选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向进行穿刺，也可向吻合口方向穿刺，两个穿刺点距离至少8cm以上。

避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高血液透析质量。

穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺静脉。

先穿刺近心静脉端，再穿刺动脉端。

切记定点穿刺，应不断更换穿刺部位。

首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。

扎止血带时间不宜过长。

穿刺不成功的处理：1、如果穿刺不成功时，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿；若已穿破血管出现血肿，更换穿刺部位进行穿刺，避免反复进退损伤血管。

2、如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或放弃使用新瘘。

选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持血液透析，直至血肿消失。

3、如果是使用时间较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原穿刺点以下穿刺，如出现血肿，则不适合在此瘘管再穿刺。

在血流量充足的情况下可将静脉作为动脉，另择静脉穿刺点透析。

当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上或另择静脉进行穿刺。

透析结束后正确止血方法：1、拔针的角度和穿刺度一致，在针没有完全拔除时不要压迫，将止血球置于针眼处，以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可稍微举高，减少静脉回流，加快止血，压迫力度要适当，以不渗血并能触摸到震颤和听到血管杂音为宜。

用弹力绷带包扎2-4h取下。

2、透析后如果出现血肿，局部肿胀部位立即用硫酸镁冷湿敷或冰敷。

一、护理流程（1）初次穿刺时，观察内瘘血管走向，摸准血管深浅及管壁弹性，确定瘘管是否通畅。

穿刺时，动脉端选择离内瘘血管最远端离心方向、以保证足够血流量的部位。

宜采用排笔式穿刺法，可避免产生血管狭窄。

内瘘穿刺要点
正确选择穿刺点：若血管条件许可，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm 以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8～10cm以上，最好避免穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。

采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进钍点至少1cm以上；其次，采用纽扣法，即象缝衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用；切忌使用定点法。

采用正确的穿刺方法，其目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。

提高穿刺水平，力求一针见血：术后的瘘管原则是在术后4～8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。

故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士穿刺，要仔细摸清血管走向后再穿刺，以确保一针见血。

在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。

如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再做穿刺；如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难，则可将血流满意的静脉端改为动脉端，并与动脉透析管相连，而原动脉针留针建议留着，等下机时再行包扎。

另外选择他处静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。

若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开
血肿，再作穿刺或另找静脉穿刺。

血液透析内瘘穿刺技巧及穿刺渗血的预防处理2021.11一、内瘘血管特点二、出血或渗血三、穿刺的技巧四、渗血处理方法目录1内瘘血管特点一.内瘘血管特点▪尿毒症患者由于毒素积聚、水分积聚、饮食限制等。

▪患者食欲普遍欠佳，饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量，患者普遍皮下脂肪少，皮肤松弛，血管易滑动。

▪由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低。

▪穿刺不当会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化，管腔狭窄。

2出血或渗血1.早期出血或渗血内痿术后24小时内发生的出血或渗血处理：可局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。

在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症、凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血。

预防：术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。

尽量避免手术当天行血液透析，以免透析时使用肝素引起切口出血。

确需透析时建议使用无肝素透析。

术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。

a.内瘘过早使用：b.穿刺方法不当：c.穿刺失败：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用出血的发生率较高。

一般建议至少4周以后开始使用，8-12周后更佳。

过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确也容易出血。

穿刺针周围小量渗血时，多见于皮下脂肪较多，反复穿刺同一针眼的患者，需要改进穿刺技术，更换穿刺点，首先在静脉旁刺入皮下，与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。

在静脉内至少推进0.5cm。

多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂。

引起皮下出血和血肿，应立即压迫止血，不要注入肝素，出血停止后，在其它部位重新穿刺。

2.晚期出血或渗血（1)穿刺出血（2）透析中穿刺针脱出：患者已经肝素化，如不及时压迫，很容易出现血肿，因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。

对神志不清或不合作的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。

压迫止血，如需继续透析，必须等出血停止后，在另一部位重新穿刺。

血透内瘘穿刺操作方法
1. 检查设备：确认用于穿刺的器材是否完好无损。

2. 准备场地：选择无菌场地，准备手套、消毒剂、无菌垫和纱布等器具。

3. 洗手：彻底洗手或使用手消毒剂消毒双手。

4. 垫无菌垫：将无菌垫放在穿刺部位，以保持无菌。

5. 确认位置：确定穿刺部位，可通过超声波或触诊找到适当的血管位置。

6. 消毒：用消毒剂擦拭穿刺部位，确定消毒面积足够。

7. 穿刺：将钢针从皮肤穿入血管，注意控制角度和深度。

8. 确认：确保钢针已经进入血管，根据血透机上的压力数据进行检查。

9. 固定：固定钢针和导管，以防止移动或脱离。

10. 清理：清理穿刺部位，覆盖透明敷料。

11. 记录：记录穿刺的日期、时间、部位、血流速度等信息。

12. 术后观察：术后需密切观察穿刺部位，查看是否出现感染、出血等异常情况。

动静脉内瘘穿刺操作流程操作前准备：1.确定操作的病人身份，核对病人的姓名、年龄以及相关的医嘱。

2.洗手，穿戴好无菌手术衣和手套，戴好口罩。

3.准备好所需的器械和药物，包括穿刺针、导管、引流器、消毒棉球、稀释剂等。

4.将病人放置在手术台上，确保舒适并方便操作。

操作步骤：1.术前准备：将手术区域暴露，并以适当的护理用品清洁皮肤，使用无菌巾将周围区域包裹起来。

2.局部麻醉：将患处局部浸润麻醉，可以选择局部麻醉药物如1%利多卡因或0.5%布比卡因。

3. 空气添加：将穿刺针连接到适当的注射器上，注入10ml左右的空气，要确保空气泡在知觉损害的区域内。

4.穿刺穿刺：选择穿刺点位，通常在上肢的桡动脉附近，用手指压迫穿刺点，以减少出血。

用穿刺针垂直插入皮肤，直到进入血管。

5.确认位置：用注射器抽取一小量血液，观察血液的颜色和流速，确保找到动脉，然后将针缓慢进入血管。

6.引线插入：将导管插入穿刺针内部，并将穿刺针缓慢退出，一旦导管插入血管内，就可以开始引流。

7.引流操作：将引流器的一端连接到导管上，并将引流器另一端放入合适的容器内收集引流液。

在引流过程中要注意控制引流的速度和压力。

8.固定导管：使用透明敷料或透明绷带固定导管，以防止移位和感染。

9.观察和护理：观察引流液的颜色和量，并记录下来。

根据需要更换引流器，保持引流通畅。

10.操作完成：操作结束后，将床单更换并清洁工作区，注意个人卫生，拆除无菌操作物品，消毒器械。

11.操作后护理：对穿刺部位进行压迫止血并敷以消毒棉球，观察穿刺部位有无出血或其他不适。

告知病人关于穿刺部位的护理，遵守医嘱。

在操作动静脉内瘘穿刺时，要注意以下事项：-操作前进行充分的准备，确保器械和药物的无菌。

-穿刺前进行局部麻醉，以减轻病人的疼痛。

-穿刺时要注意找到正确的穿刺点和方向，以防止损伤到周围组织。

-操作过程中要注重无菌操作，避免感染的风险。

-在引流过程中要控制引流的速度和压力，以免造成继续输血或阻塞血流。

首次内瘘使用宣教内瘘又称为透析病人的“生命线”，初次使用的内瘘，如使用护理不当极易发生闭塞、出血及皮下瘀斑，对使用内瘘透析的诱导期患者，学会正确护理内瘘非常重要。

掌握了以下几点注意事项就能够更好的避免可能出现的并发症及不可逆的损害。

（1）进行内瘘穿刺的护士指导病人透析结束后正确按压穿刺点止血，按压过程随时观察有无皮下血肿形成，按压时间20～40min。

透析结束1h内，穿刺侧的肢体不能用力，防止穿刺口受血流冲击而引起针口出血或难以止血。

（2）按压力度以不出血又能扪及震颤或闻及血流杂音为宜。

（3）有条件者可于透析结束24小时后，内瘘处涂喜疗妥软化血管。

（4）患者睡觉时内瘘侧肢体不要放在枕下或身体下，每天2～3次触摸内瘘血管有无震颤、震颤的强弱或听诊有无杂音，如震颤变弱，杂音变小或消失，应立即和医生联系，及时再通。

（5）内瘘仅供透析使用，禁止在此推注高渗液体或输液抽血等。

（6）保持局部清洁干燥，穿刺点的血痂应让其自然脱落，不得用指甲抠挖，以防感染。

（7）避免内瘘侧上臂受压，内瘘侧肢体不得提重物、带手表等。

平时加强手臂锻炼使血管扩张充盈。

（8）如出现低血压、低血糖、腹泻脱水、大汗等可能导致内瘘闭塞情况，应即刻将患肢下垂，放在热水盆里或即刻热敷，必要时医院就诊。

周一至周六早8点----晚6点可直接到血透室海淀医院肾内科24小时电话82619999转1116、1569血液净化中心电话82619999转1570、1571海淀医院血液净化中心血液透析患者须知各位肾友：非常感谢您选择我院血液净化中心作为您血液透析治疗的单位，您的选择是对我们的信任，为您提供热情周到的服务是我们的义务，真诚地希望您积极地参与到每一次治疗中，配合我们圆满地完成各项操作，取得最佳的治疗效果。

如果您对治疗有意见，请及时告知我们，我们将在第一时间公正地处理。

1．血液透析治疗对环境有严格的要求，保持血液净化中心清洁整齐是我们的义务，在安静洁净的环境中接受治疗是您的权利，同时您也应成为良好环境的维护者，保持治疗区良好的秩序和环境离不开您的支持和配合。

动静脉内瘘穿刺操作流程动静脉内瘘，简称AVF（arteriovenous fistula），是指动脉与静脉之间的直接血管连接。

这是一种经常用于肾脏透析的血管手术。

穿刺操作是透析治疗的重要环节，下面我们将介绍动静脉内瘘穿刺的操作流程。

材料准备•穿刺组（针头、钢丝导管、扩张器）•消毒用品（酒精棉球、无菌盐水、手套）操作步骤1.患者就位后，首先要检查AVF的位置和情况，以及局部皮肤有无红肿或感染。

如有异常需要及时通知医生安排。

2.在穿刺前，把针头、钢丝导管、扩张器等消毒并放到穿刺组上。

3.双手注意清洁，戴上手套，拿起针头，拆除针头保护罩（保留背面的防滑垫），摆正工作姿势。

4.穿刺部位要清洗干净，用酒精棉球消毒2-3次，接着用无菌盐水擦拭穿刺区域。

5.双手握起针头，成45度角，先扎到皮肤，当针头的尖端进入皮下时，将针头按压到皮肤上，微微上提，使之进入管腔。

6.确认针头已进入AVF，自针头出血一直观察血液流动情况，如血液回流不畅需要调整针头的方向和深度。

7.当血液回流顺畅后，将钢丝导管插入针头内，缓慢推入导管至AVF内。

8.通过导管插入后，要先进行扩张，选用大小适中的扩张器进行扩张，直到已插入AVF腔内后扩张器可以拿下。

9.完成操作后，把导管和扩张器取出，用无菌纱布最后擦干净出血点化验后进行进行包扎和固定。

注意事项1.穿刺前确保消毒严密，双手必须注意清洁，戴上手套，防止穿刺时感染。

2.穿刺过程需要注重细节和注意观察，如出现异常情况，要及时通知医生进行处理。

3.穿刺后注意观察，如出现出血、水肿、渗液等情况要及时处理。

4.如有需要，可以在操作时使用超声、X光等技术协助穿刺操作。

动静脉内瘘穿刺操作流程具有一定的技术含量，需要由专业的医护人员进行操作，避免出现意外情况。

在护理过程中，要始终注重患者的安全和健康，加强交流、沟通，尽最大的努力减少患者的疼痛和不适。

新内瘘穿刺指引1．新内瘘：内瘘术后6-8周开始使用，首次穿刺后正常使用3个月内称为新内瘘。

2．评估内瘘，了解手术方式，在医生的指导下确定内瘘的动、静脉端，讨论穿刺点方向及位置、新用内瘘由组长负责穿刺，实行首次穿刺组长制，建立新内瘘使用登记本，三个月后由首次穿刺组长组织评估，评估后决定是否要相对固定人员穿刺。

3．首次穿刺，用17G内瘘针，一般先行动脉单针穿刺引血，置管处作静脉回路行透析治疗，首次穿刺单针使用后至下次透析前，内瘘无红肿、无渗血及瘀斑，血流良好，可行双针穿刺治疗。

4．新内瘘穿刺前应先预好透析器及管路，并确定机器正常、能上机才作穿刺。

5．穿刺方法同成熟内瘘穿刺，首次穿刺最好两人相互协作，动脉穿刺点离吻合口10cm以上。

6．先告知患者穿刺后内瘘活动及体位的配合注意事项，不合作的患者应用约束带约束内瘘肢体，治疗过程详细讲解内瘘的家居安全指引及指导功能锻炼，并给予文字资料学习。

7．新内瘘穿刺后拔针，应严格掌握按压的力度，纱球按压以不出血及内瘘有震颤为标准，最好能人工按压15-20min，由医护人员检查无异常后方可离去。

成熟内瘘穿刺指引1. 准备（1）内瘘穿刺前嘱患者清洁内瘘手臂。

准备好穿刺针及抗凝剂，一般选用16G不锈钢硅化穿刺针，新瘘选用17G针。

（2）评估，首先了解内瘘吻合口的位置及血管走向；其次检查内瘘是否通畅，有无感染、硬结、针口渗血或皮下瘀斑，摸清管壁的厚薄、弹性及深浅度。

2. 内瘘穿刺（1）暴露患者内瘘肢体，严格无菌操作，于内瘘侧手臂下铺无菌巾。

（2）正确选择穿刺点，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺（尽量选择逆血流方向）。

静脉端应顺血流方向穿刺。

穿刺两点应相距5～10cm。

根据血管情况选择阶梯式穿刺或定点式穿刺。

（3）视情况决定是否需扎止血带，穿刺部位消毒，范围不小于5cm。

先穿血管的静脉端，根据医嘱用抗凝剂：普通肝素抗凝的从静脉针推注首剂量，低分子肝素则用0.9%NS稀释后全量从静脉针推注。