医学胆管细胞癌和肝脓肿影像鉴别
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肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的CT和MRI鉴别诊断亓㊀燕1ꎬ郭㊀静1ꎬ周秀会2ꎬ范小波11.山东省济南市人民医院影像科㊀山东㊀济南㊀71100ꎻ2.山东省济南市中西医结合医院影像科㊀山东㊀济南㊀271100㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨肝内胆管细胞癌(ICC)与不典型肝脓肿(AHA)的CT和MRI鉴别诊断价值ꎮ方法㊀收集我院经手术病理证实的37例ICC患者及35例AHA患者的临床资料ꎬ均行CT和MRI检查ꎬ以手术病理临床治愈为金标准ꎬ评价CT和MRI影像特征ꎮ结果㊀两组CT征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(P<0.05)ꎮ两组MRI征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(P<0.05)ꎮ结论㊀CT和MRI均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法结合能提高诊断准确率ꎮʌ关键词ɔ㊀肝内胆管细胞癌ꎻ不典型肝脓肿ꎻ体层摄影术ꎬX线计算机ꎻ磁共振成像中图分类号:R735.7ꎻR814.42㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀文章编号:1006 ̄9011(2020)08 ̄1433 ̄04StudyonthedifferentialvalueofCTandMRIbetweenintrahepaticcholangiocarcinomaandatypicalhepaticabscessQIYan1ꎬGUOJing1ꎬZHOUXiuhui2ꎬFANXiaobo11.ImagingDepartmentofJinanPeople'sHospitalꎬJinan271100ꎬP.R.China2.ImagingDepartmentofJinanIntegratedHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicineꎬJinan271100ꎬP.R.ChinaʌAbstractɔ㊀Objective㊀ToexplorethevalueofCTandMRIindifferentialdiagnosisofintrahepaticcholangiocarcinoma(ICC)andatypicalhepaticabscess(AHA).Methods㊀Theclinicaldataof37patientswithICCand35patientswithAHAconfirmedbyoperationandpathologywerecollectedandexaminedbyCTandMRI.Results㊀TherewasnodifferenceinCTsignsbetweenthetwogroupsexceptforabnormalperfusion.Thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05)ꎬasshowninTable2.Thereweresignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P<0.05).ThediagnosticaccuracyofCTforICCandAHAwas83.78%and82.86%ꎬrespectivelyꎬwithnostatisticalsignificance(P>0.05)ꎻthediagnosticaccuracyofMRIforICCandAHAwas86.49%and85.71%ꎬrespectivelyꎬwithnostatisticalsignificance(P>0.05)ꎻthedifferentialdiagnosticaccuracyofCTandMRIforICCandAHAwasnostatisticalsignificance(P>0.05).Conclusion㊀CTandMRIhavediagnosticvalueforintrahe ̄paticcholangiocarcinomaandatypicalliverabscess.Thecombinationofthetwomethodscanimprovethediagnosticaccuracy.ʌKeywordsɔ㊀IntrahepaticcholangiocarcinomaꎻAtypicalliverabscessꎻTomographyꎬX ̄raycomputedꎻMagneticresonanceim ̄aging㊀㊀肝内胆管细胞癌与肝脓肿均属于肝脏占位性病变ꎬ其中ICC是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤ꎬICC早期无明显临床症状ꎬ多数患者发现时已失去手术时机[1 ̄2]ꎮ不典型肝脓肿与ICC临床容易混淆[3 ̄4]ꎮ基于此ꎬ本文探讨肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的CT和MRI鉴别诊断价值ꎮ1㊀资料与方法1.1㊀一般资料收集2017年6月~2019年6月间我院收治的经手术病理证实37例ICC患者及35例AHA患者作者简介:亓燕(1978 ̄)ꎬ女ꎬ山东济南人ꎬ毕业于潍坊医学院ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像学诊断工作临床资料ꎮICC组:男性15例ꎬ女性22例ꎬ年龄45~75岁ꎬ平均年龄(59.65ʃ9.65)岁ꎮAHA组:男性19例ꎬ女性16例ꎬ年龄44~75岁ꎬ平均年龄(58 65ʃ10.70)岁ꎮ1.2㊀检查方法ꎮCT平扫检查:采用GE公司Revolution螺旋CTꎬ扫描参数设置:管电压为120kVꎬ管电流为250mAꎬ层距为1.0mmꎬ扫描螺距为2.0mmꎬ扫描厚度为5mmꎬ球管旋转速度为0.5r/sꎬ探测器宽度为40mmꎬ显示野为36cmꎬ矩阵为512ˑ512ꎬ准直为64ˑ16mmꎬ仪器自带CT平扫及增强扫描功能ꎮ患者受检前服用800~1000ml的温开水ꎬ并选用高压注3341射器以3ml/s速率团注1.5ml/kg的碘佛醇(国药准字H20143027ꎬ江苏恒瑞医药股份有限公司ꎬ100ml:74.1g)ꎬ注射剂量为80~100mlꎮ以主动脉作为监测层面进行触发ꎬ阈值150~180ꎮ大约动脉期(27s)㊁门静脉期(66s)㊁延迟期(180s)扫描ꎬ扫描部位为肝脏上部到肝脏下部ꎬ完全覆盖整个肝脏ꎮ先CT平扫获得病灶的大小㊁外形㊁数量及位置等信息ꎬ并评估病灶边缘结构及病灶密度等情况ꎬ再切换至CT增强扫描模式ꎬ获得病灶的持续时间及强化程度信息ꎬ并分析病灶的血供特征㊁内部结构等ꎮMRI扫描检查:采用飞利浦公司PhilipMedical3.0T超导核磁共振仪ꎬ患者受检前4~6h内禁食ꎬ并去除所有金属物件ꎬ避免其对图像造成影响ꎮ嘱患者取仰卧位ꎬ腹部控阵线圈ꎬ并放置呼吸门控ꎬ分别于腹部横轴面膈肌㊁横轴面屏气㊁自由呼吸横轴面㊁屏气横轴面行T2WI㊁双回波T1加权成像(T1WI)㊁弥散加权成像(DWI)㊁表观弥散系数(ADC)3期增强扫描ꎮ参数设置如下:1)T2WI:TR2200msꎬ631msꎬTE78msꎬ平均次数(NSA)1ꎬ层间距1mmꎬ层厚5mmꎬ带宽501Hz/PxꎬFOV40cmˑ40cmꎬ矩阵为252ˑ213ꎻ2)T1WI:TR3.6msꎬTE2 3msꎬNSA1ꎬ层间距1mmꎬ层厚5mmꎬ带宽450Hz/PxꎬFOV40cmˑ40cmꎬ矩阵为252ˑ213ꎻ3)DWI:扩散敏感梯度场参数(b值)为0㊁50㊁400㊁800mm2/sꎬTR960msꎬTE62msꎬNSA1ꎬ层间距1mmꎬ层厚5mmꎬ带宽501Hz/PxꎬFOV40cmˑ40cmꎬ矩阵252ˑ213ꎮ对比剂选用钆喷酸葡胺(Gd ̄DTPA)ꎬ经静脉肌注ꎬ注射剂量0 1ml/kgꎬ注射速率1.5ml/sꎬ予以横轴面动脉期(26s)㊁门静脉期(60s)㊁平衡期(180s)扫描ꎮ1.3㊀观察指标以穿刺活检㊁手术病理或临床治愈为金标准ꎬ评价CT和MRI鉴别诊断ICC与AHA的价值ꎬ所有CT及MRI图像均由3位副主任医师进行评估ꎮ1.4㊀统计学方法数据采用SPSS22.0软件处理ꎮ其中ꎬ计数资料采用n(%)形式表示ꎬ组间比较采用 2检验ꎻ符合正态分布的计量资料采用( xʃs)形式表示ꎬ组间比较采用独立样本t检验ꎬP<0.05表示差异具有统计学意义ꎮ2㊀结果2.1㊀两组患者病灶的CT和MRI征象对比两组患者病灶的CT征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(P<0.05)ꎬ见表1ꎮ两组患者病灶的MRI征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(P均<0.05)ꎬ见表2(图1~6)ꎮ2.2㊀CT和MRI对ICC及AHA的鉴别诊断CT对ICC㊁AHA的诊断准确度分别为83 8%㊁82.86%ꎬ差异无统计学意义(P>0.05)ꎻMRI对ICC㊁AHA的诊断准确度分别为86.49%㊁85.71%ꎬ差异无统计学意义(P>0.05)ꎻCT和MRI鉴别诊断ICC㊁AHA的准确度对比ꎬ差异无统计学意义(P>0.05)ꎬ见表3ꎮ3㊀讨论㊀㊀ICC与AHA的临床症状ꎬ影像学征象及实验室检查均存在互相重叠之处ꎬ因此两者极易混淆导致误诊[6 ̄10]ꎮ文献表明[11]ICC与AHA的CT诊断的易混淆点为均表现出异常灌注及平扫低密度影ꎬ本文结果显示ꎬICC组患者与AHA组患者的异常灌注表1㊀两组患者病灶的CT征象对比 例ꎬ(%)CT征象ICC组(n=37)AHA组(n=35) 2值P值形态(规则/不规则)5/3230/537.533<0.001边缘强化环(规则/不规则)4/3331/443.536<0.001病灶积气0(0.00)7(20.00)8.1970.004肝包膜凹陷征16(43.24)0(0.00)19.459<0.001分隔状强化7(18.92)26(74.29)22.209<0.001靶征4(10.81)28(80.00)34.871<0.001肝内胆管扩张28(75.68)4(11.43)30.068<0.001向心性延迟强化33(89.19)2(5.71)50.170<0.001异常灌注20(54.05)19(54.29)0.0000.9844341表2㊀两组患者病灶的MRI征象对比 例ꎬ(%)MRI征象ICC组(n=37)AHA组(n=35) 2值P值向中央填充强化29(78.38)6(17.14)26.998<0.001平衡期均匀强化2(5.41)29(82.86)44.007<0.001门静脉期不均匀强化37(100.00)25(71.43)12.276<0.001动脉期强化表现 ̄无明显强化4(10.81)2(5.71)13.101<0.001整体均匀强化0(0.00)6(17.14)散在强化2(5.41)8(22.86)边缘环状强化31(83.78)19(54.29)动脉期环状强化特征 ̄强化程度(显著/轻度)25/64/1416.090<0.001形态(规则/不规则)6/2510/86.7860.009强化环(中断/连续)8/230/195.8370.016表3㊀CT和MRI对ICC及AHA的鉴别诊断对比 例ꎬ(%)病变类型穿刺活检或手术病理CT诊断准确率MRI诊断准确率 2值P值ICC3731(83.78)32(86.49)0.1070.744AHA3529(82.86)30(85.71)0.1080.743 2值 ̄0.0110.009 ̄ ̄P值 ̄0.9160.925 ̄ ̄图1㊀肝实质肝脓肿表现ꎬ伴胆管癌㊀图2㊀强化检查ꎬ患者同时患有肝脓肿及胆管细胞癌ꎮ肝右后叶病灶边缘见环形强化㊀图3㊀肝实质占位ꎬ门静脉期边缘强化㊀图4㊀平衡期病灶有延迟强化㊀图5㊀T2WI压脂图像肝右后叶高信号㊀图6㊀1月后复查磁共振ꎬ肝右后叶病灶已吸收征象无明显差异ꎬ原因为肝脏门静脉因占位性病灶而异常分流ꎬ且门静脉的血液压力显著低于肝动脉ꎬ而使得包含对比剂的血液提早经瘘口流至门静脉灌注区内ꎮ而在病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等征象上ꎬ两种疾病表现出较大差异ꎮ庞玉花等[11]报道称ꎬ左肝易出现肝内胆管结石ꎬ且更易被感染ꎬ故而左肝易发生ICCꎬ而门静脉5341的分支走向则使得右肝出现AHA的概率更高ꎮ靶征在ICC中出现较少ꎬ且多为单靶ꎬ而在AHA中靶征较为常见ꎬ且多为双靶ꎮ分隔状强化ꎬ多见于动脉㊁门静脉期ꎬ呈现蜂窝状或多房状低密度区ꎮ文献显示[12]ꎬCT中的分隔状强化及坏死区存在气 ̄液平台ꎬ是诊断肝脓肿的重要指标ꎮ文献提出[13]ꎬICC与AHA的MRI诊断易出现误诊的原因为两者多为单发病灶ꎬ且病灶表现为持续性强化及环形强化ꎮ但本文结果发现ꎬ两者在强化征象细节及病灶坏死类型方面亦存在较大差异ꎮAHA患者表现出更多的囊变区ꎬ与多数报道结果相同ꎬ但ICC坏死类型为无血供固体组织的凝固性坏死ꎬ而AHA坏死类型为液化坏死ꎮ此外ꎬ两者均出现明显动脉期环形强化征象ꎬ且ICC强化程度更高ꎬ表明ICC肿瘤周围密集细胞区动脉血供丰富度高于脓壁ꎮ结果表明ꎬCT和MRI鉴别诊断ICC及AHA的准确度并无明显差异ꎬ说明两者均可作为早期鉴别诊断ICC及AHA的手段ꎬ但易出现相同征象混淆的情况ꎬ必要时需行穿刺活检病理检查ꎮ综上所述ꎬCT和MRI均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法相结合可提高临床诊断率ꎮ参考文献:[1]JenniferSammonꎬSandraFischerꎬRaviMenezesꎬetal.MRIfeaturesofcombinedhepatocellular ̄cholangiocarcinomaversusmassformingintrahepaticcholangiocarcinoma[J].CancerIma 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[12]唐啸ꎬ张莹.肝内周围型胆管细胞癌的CT和MRI诊断研究[J].医学影像学杂志ꎬ2013ꎬ23(2):217 ̄219.[13]李炳荣ꎬ肖扬锐ꎬ罗项超ꎬ等.肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断[J].中华放射学杂志ꎬ2019ꎬ53(5):370 ̄374.(收稿日期:2020 ̄03 ̄01)(上接1427页)查ꎮ超声能够快捷㊁无创及全面地显示妇科肿瘤的大小㊁形态㊁结构及具体方位等特点ꎬ具有较高的临床检出率[3]ꎮ在良㊁恶性肿瘤形态评估方面ꎬ超声检测获得的声像特点与病理检测获得的结构特性在形态学上十分接近[4]即良性肿瘤表现为规则性包膜㊁肿瘤壁一般为囊性ꎻ恶性肿瘤表现为不规则包膜ꎬ肿瘤壁多为实性和实囊混合性ꎮ本病例的诊断结果也支持此观点ꎬ因此超声可作为重要的辅助检查手段对卵巢甲状腺肿性类癌患者进行术前评估ꎮ参考文献:[1]YamaguchiMꎬTashiroHꎬMotoharaKꎬetal.Primarystrumalcarcinoidtumoroftheovary:apregnantpatientexhibitingsevereconstipationandCEAelevation[J].GynecolOncolCaseRepꎬ2013ꎬ4(2):9 ̄12.[2]ChouYYꎬShunCTꎬHuangSCꎬetal.Primaryovariancarcinoidtumors[J].JFormosMedAssocꎬ1996ꎬ95(2):148 ̄152. [3]赵锦.彩色多普勒超声与CT在卵巢癌诊断及临床分期中的应用价值对比[J].广西医科大学学报ꎬ2017ꎬ34(1):109 ̄111. [4]何汝青.彩色多普勒超声在妇科肿瘤诊断中的应用研究[J].影像研究与医学应用ꎬ2019ꎬ3(4):139 ̄140.(收稿日期:2019 ̄07 ̄09)6341。
放射科主治医师专业知识(消化系统)模拟试卷4(题后含答案及解析)题型有:1. A1型题 2. A2型题 3. A3/A4型题 4. B1型题1.患者,男,35岁。
上腹部烧灼性疼痛半年多,嗳气反酸,本例与胃癌主要影像(GI)的鉴别要点是A.隆起B.龛影C.黏膜柔软无破坏D.环堤E.项圈征正确答案:C解析:该患者的临床表现为胃溃疡的表现,其黏膜柔软无破坏、中断,而胃癌表现为黏膜僵硬、中断。
知识模块:消化系统2.常出现“线样征”的肠疾病是A.克罗恩病B.淋巴瘤C.小肠吸收不良D.溃疡型结肠炎E.坏死性肠炎正确答案:D解析:溃疡型结肠炎X线钡灌肠时,急性期肠管痉挛激惹呈“线样征”。
知识模块:消化系统3.慢性十二指肠球部溃疡最常见的X线征象是A.龛影B.黏膜集中C.激惹D.球部变形E.管腔狭窄正确答案:D解析:龛影是十二指肠溃疡的直接征象;球部畸形是十二指肠溃疡的常见重要征象,由于痉挛或瘢痕收缩,球部可变形。
知识模块:消化系统4.肠结核X线表现不包括A.肠管痉挛、收缩和张力增高B.激惹征C.病变常见于空肠下段D.肠管收缩呈细线状E.增殖型肠结核表现为肠管管腔变形、缩小正确答案:C解析:肠结核病变常见于回肠下段。
知识模块:消化系统5.CT对于肝脏钝性外伤的检查目的,下列错误的是A.发现有无撕裂和出血B.确定损伤程度并分级C.提供手术或保守治疗的依据D.观察治疗的动态变化E.确定破裂血管正确答案:E 涉及知识点:消化系统6.关于胆管细胞癌的说法,错误的是A.起源于肝内胆管的上皮细胞B.与肝癌比较,更容易形成门静脉或肝静脉癌栓C.平扫呈低密度实性病灶,部分可见不规则钙化D.增强后病灶显示较清楚,可呈多结节E.有时末梢胆管的局限性扩张是唯一表现正确答案:B解析:胆管细胞癌CT平扫表现为胆管不同程度扩张,不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块影,胆管壁增厚,平扫难以与肝细胞癌鉴别。
胆管细胞癌包埋血管,引起管壁不规则或管腔狭窄多见,门静脉或肝静脉癌栓较肝癌少见。
临床肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、胰腺癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学
鉴别诊断
肝细胞肝癌:平扫呈低密度灶,动脉期快速强化,静脉期造影剂快速退出,延迟期可见假包膜。
肝内胆管细胞癌:动脉期不规则环形强化,边界不清;静脉期及延迟期造影剂缓慢向肿瘤中心渐入的延迟强化。
结肠癌肝转移:肝转移瘤一般在动脉期多发,呈「牛眼征」样强化,静脉期及延迟期继续为环形强化;通常与肝内胆管癌需要用pet-ct、胃肠镜做鉴别诊断。
肝、胃间质瘤:胃肠比较容易出现间质瘤,肝往往为转移间质瘤;影像学特点是动脉期不均匀强化肿物影,与周围组织分界不清,向周围浸润。
肝脓肿:CT 动脉期环形强化,静脉及延迟期界限不清,伴发热,消炎后好转。
脉管癌栓:肝细胞肝癌容易发生脉管癌栓,ct 平扫显示为沿门脉走形区增宽;动脉期可见门脉走形区内不规则强化影;静脉期及延迟期强化减低。
胆囊癌:胆道系统最常见的恶性肿瘤;常表现为胆囊增大或萎缩,胆囊壁增厚、壁毛糙、动脉期壁不规则增厚、或可见动脉期不规则强化肿物影。
十二指肠乳头癌:动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影,临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。
胰腺癌:胰腺是富血供器官、胰腺癌是乏血供肿瘤,因此表现为低信号肿物。
胰腺囊腺瘤:常常表现为壁可见强化的囊性肿物,容易与囊肿混淆。
脾血管内皮瘤:少见,低度恶性,动脉期强化明显,中央低信号区为瘢痕;静脉期强化程度稍减低,但仍然强化。