口腔病历书写标准

口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。

又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。

例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。

检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。

在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。

口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。

口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。

就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。

三、现病史您听我细细说啊。

大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。

我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。

可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。

然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。

这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。

更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。

我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。

四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。

不过我这牙啊，以前就不太好。

之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。

我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。

我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。

但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。

五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。

口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。

以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低.又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉用患者的语言,简明扼要地记录。

例如：“一周来左上后牙遇冷热痛"，“左舌缘溃烂已3个月"。

（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛.检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。

在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。

（四) 既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等.（五) 家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结,因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。

口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。

口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

主诉：患者自述的主要症状和不适。

现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。

既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。

个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。

家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。

体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。

辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。

诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。

治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。

注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。

口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。

同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。

口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。