口腔门诊病历书写规范

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙与咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。

无重大外伤与手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石11°,尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式与牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况与费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。

无重大外伤与手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石111°,并可探与龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩， PD 约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动1-11°,余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。

以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

口腔门诊病历书写标准之公保含烟创作病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处理9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，坚持原记载清楚可辨.2、语言通顺，术语正确，绘图标识表记标帜正确.3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的持续治疗.5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，制止在误、漏原位处修改.病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处理及医师签名.主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状.现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发作，开展，曾治疗，目前情况.既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记载患者陈说（与本病有关的）2、无陈说时记明情况.口腔专科反省的书写：1、反省内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、反省原则：应依据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项反省记载，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记载.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 正确记载疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况.需要的牙髓生机检测.正确记载牙周情况和与主诉相关的其他情况.2、复诊：详细记载主诉牙（主诉病）上次治疗后反响及本次反省中所见.反省项目应记载.反省项目中如未记载的则视为阴性后果.二．牙周专业1、正确记载：牙垢、牙石度数、牙龈组织变卦、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科反省表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计.3、正确记载X线片及其他辅佐反省所见.4、正确记载其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载.5、复诊：详细记载上次治疗后反响及本次反省中所见.三．粘膜专业1、正确记载粘膜组织的病损部位、年夜小、性质、概略及基底情况.与粘膜专业有关的皮肤及全身情况.2、正确记载需要的血液反省、涂片反省及活体组织病理反省.3、详细记载上次治疗后反响及本次反省所见.四．口腔外科1、详细记载需清除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见.2、正确记载邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见.3、口腔颌面外伤.伤位、伤情、失血量及全身情况.紧急伤员需记载生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.详细记载口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表现及全身一般情况.启齿度、启齿型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功用等.5、正确记载X线片、检验、病理等辅佐反省.6、正确记载其他阳性所见.7、复诊：详细记载上次治疗后反响及本次反省中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常顺序书写，反省栏内必需填写“详见正畸病历”.2、详细记载口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出身日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开端治疗日期.按要求填写口腔一般情况.正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙掩盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部安康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记载“－”.正确描述和记载X线片所见.3、复诊：详细记载上次治疗后情况及本次反省所见.六．修复专业1、正确记载牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记载牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙安康情况.3、正确记载牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深掩盖、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直间隔、颞颌关节、口腔粘膜情况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记载非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记载其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载.7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果.诊断的书写：1、诊断依据充沛、诊断名称正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明确时应记载“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记载.处理的书写：1、治疗设计简明设计方案. 前提是取得患者或其监护人的同意.治疗设计合理，需要时附以图示.正畸科治疗设计应详细记载患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名.专科病历中详细记载治疗设计.2、临床技术把持详细记载治疗进程、治疗把持、用药及手术、（记载根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）.依照质量控制指标完成治疗进程.疑难病治疗超越疗程，应及时请上级医师会诊并详细记载，需要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预约或阶段治疗完毕后定出复诊日期.3、临床用药详细记载用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药.签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰.在签名上盖名章.2、复诊与初诊病历书写要求相同.。

口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

一般资料及病史（-）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（-）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3.目前主要症状和问题。

4.与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。

在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。

更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。

审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。

病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。

药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。

主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。

复诊时，应记录治疗后自觉症状。

现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。

既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。

口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。

在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。

总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。

2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。

3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。

4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。

5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。

三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。