第1讲口腔检查与病历书写

口腔病历模板
2014—11—04
主诉：左下前牙疼痛2年。

现病史：患者自诉2年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。

既往史：无特殊。

临床检查：（31 32）暂时冠修复，探-，冷-，叩++，松动I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。

数字化X线摄影（DR）显示：（31 32）根尖段见阻射影，明显根尖暗影。

（34 44）其余牙冠修复。

叩±，松动-，探-，冷+。

无牙龈红肿。

全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。

临床诊断：（31 32）慢性根尖周炎。

根管治疗中。

治疗计划：（31 32）根管再治疗。

处理：（31 32）去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。

电测长度，（31）17mm（32）18mm。

根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声
清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于①根管内，ZOE暂封棉球①。

医嘱： 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。

2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物脱落。

建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折裂或补料脱落。

3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及时复诊。

4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。

预约复诊：建议2~4周复诊。

科室联系电话：********，患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。

医生签名：。

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。

经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。

经诊断，患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。

X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。

实习一口腔检查与病历书写(4学时)[目的和要求]1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法2初步掌握口腔科问诊,采集病史的方法和正规的病历书写要求[实习内容]1口腔疾病的问诊和病史采集2常规口腔检查和常用的特殊检查3写一份口腔科门诊病历[实习用品] 口腔综合治疗台,检查器械一套,敷料盒,咬合纸,小冰条,牙胶棒,酒精灯,电活力测试仪,病历首页及副页,《口腔内科学》教材[方法和步骤]1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集:问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史.一边询问,一边书写完成病历的“病史”部分(约10-20分钟).2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查2.1检查前的准备a诊室清洁,安静,自然光线充足b着装整洁:工作衣,帽子,口罩c检查口腔综合治疗台各部分功能正常d检查器械的消毒和正确使用e手的消毒:剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套f医师和患者体位的调整.医师体位原则上是坐位时,人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小,能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳,自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上,两脚底平放地面,两腿平行分开,大腿下缘和双肩与地面平行,头,颈,胸,背,腰部呈自然直立位,前臂弯曲,双肘关节贴近腰部,其高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离,一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右患者体位半卧位或平卧位.调节患者位置,使患者头部与术者的肘部在同一水平,头部沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时,使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时,使下颌平面与地面尽可能平行.2.2口腔检查方法a一般检查方法视诊视诊的内容全身情况:全身发育,四肢,体态,行动.口腔颌面部情况:发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形.皮肤的颜色改变,瘢痕和窦道等.若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.牙齿和牙列:牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况.口腔软组织:与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.视诊的方法首先检查主诉部位,因为这是患者最关心的问题,然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位.探诊探诊的内容牙体缺损部位:范围深浅,质地软硬,敏感及露髓与否充填体边缘:密合程度,有无继发龋及充填体悬突牙面的敏感点:确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果皮肤或粘膜瘘道的通道:深度,方向,有无渗出,瘘道液性质,瘘道口周围皮肤粘膜牙周袋探诊探诊的方法医师握笔式用口腔科探针进行探诊,选择尖端锐利的探针.动作轻巧有支点,必须有支点,握探针的手指方可有灵敏的感觉.先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查.可疑穿髓孔处;不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力.瘘道的探诊用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛.叩诊叩诊的内容根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别;检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定.叩诊的方法用平端的手持器械,如口镜,平端镊子的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩,先叩正常对照牙,后叩患牙,一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量.患牙对叩诊的反应,按其与正常牙反应的比较,分别定为：叩痛(-) 用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛(土) 用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+) 重叩引起轻痛叩痛(+++) 轻叩引起剧烈疼痛：叩痛(++) 叩痛反应介于(+)和(+++)之间者扪诊扪诊的内容牙齿的动度,牙龈的压痛,肿胀,范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔粘膜的质地,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小,活动或粘连等.扪诊的方法口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔;口内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊.口外扪诊常用双手扪诊法扪诊牙齿的“功能动度”时,用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,让患者作正中合和非正中合运动,示指可以感觉出患牙的异常动度： 0度同正常牙,无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度咬诊咬诊的内容检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,牙合干扰及早接触点的部位.咬诊的方法空咬法:嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变.咬实物法:选用近似一个牙宽的棉卷或棉签,先检查正常牙,再检查患牙,根据患牙是否疼痛而明确患牙部位.咬合纸法或咬蜡片法:用于检查患者的咬合情况时,应使用薄咬合纸,分别对正中和非正中合位进行咬诊.如果用于确诊单个牙齿的牙合干扰部位,可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面,按正中合和非正中合位顺序检查.患牙咬牙合疼痛明显的着色深处,即为牙合干扰所在处.牙齿松动度检查法用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟,作唇(颊)舌,(腭)向,近远,中向和上下推(摇)动,按不同的动度记录为：I度松动唇(颊)舌(腭)向松动;或松动幅度小于1mmⅡ度松动唇(颊)舌(腭)向松动;或松动幅度在1-2mm之间Ⅲ度松动唇(颊)舌(腭)向松动,近远中向及垂直方向也均有松动;或松动幅度大于2mm嗅诊用鼻子辨别气味,对某些口腔疾病的诊断有一定帮助.如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味.b特殊检查方法牙髓温度测试法冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻).将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处,观察患者的反应.热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水.将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧(约65-70.C),立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处,观察患者的反应.[注意事项]1作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉,并嘱患者有感觉时抬手向医生示意2先测对照牙(首选对侧正常的同名牙),再测可疑患牙3避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试4用牙胶热测时,牙面应保持湿润,以防止牙胶粘于牙面5用冷,热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿.如有多个可疑牙,应从牙列后部向前逐个测试温度测试结果的表示及临床意义测试结果是与正常健康牙齿对照的结果,因而不能简单用(+),（-）表示.具体表示法如下:正常:被测牙与对照牙反应相同.敏感:比对照牙反应强烈,刺激去除后疼痛持续一段时间.迟缓性痛:即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应,并持续一段时间.迟钝:同样的冷,热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应.无反应:被测牙对刺激不产生反应.牙髓电活力测验法临床意义:有助于确定牙髓的活力.若患者能感受到电活力计的电刺激,牙髓则被认为有某种程度的活力.但活力测不能作为诊断的唯一根据,因为有假性反应的可能,必须结合病史和其它的检查结果,进行全面分析,才能作出正确的判断.操作:向患者说明检查目的,消除不必要的恐惧,以取得患者的合作.嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意.将被测牙严格隔离唾液,吹于或擦干,在牙面上放少许导电剂(如牙膏).将已调整好的仪器的工作端放于牙面上,当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数.[注意事项]先测对照牙,再测患牙.每牙测2-3次,取平均数作结果.装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试.注意可能出现假阳性或假阴性的情况:如牙髓坏死液化,大面积银汞充填体或全冠等.结果:用数字表示,与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值因厂家,产品不同而异,可参看说明书).低于对照牙说明敏感,高于对照牙说明迟钝,若达最高值仍无反应,说明牙髓无活力.X线检查:（放射实习）窦道检查法用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入,拍X线片可显示与窦道相通的根尖病变处.碘酊染色法可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面,片刻后用棉球擦去牙面碘酊,若有隐裂则可见裂纹深着色.麻醉检查法当无法确定放敷痛病原牙的部位时,可用局部麻醉法协助定位.若注射麻药后疼痛缓解,则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛.3每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历.病历是诊断和治疗的记录,又是科研和教学工作的资料,而且具有一定法律效力.因此,病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现,直接影响医教研工作的质量.病历书写要求客观反映情况,一律使用术语表达.字迹要清晰,禁止涂改,伪造.病历书写的要求如下：3.1一般资料:包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通讯地址及电话号码.3.2病史主诉:就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间(主诉三因素) .现病史:按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生,发展,作过何种治疗及目前况,有意义的阴性结果也应记录.既往史:患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史.其它:有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录.3.3口腔检查记录主诉牙:记清牙位,按口腔检查顺序记录.如龋病,应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况,再描述温度测验,活力测及X线片的表现.结合病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体的情况等.牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录.3.4诊断:主诉疾患诊断要求名称正确,依据充足.诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”,牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％.三次应诊仍不能确诊时,应请上级医师会诊,并详细记录.3.5治疗设计:根据全口情况,按从主到次的原则,作出全面治疗设计.3.6治疗记录:牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞,缺损或开髓的部位(符号),主诉牙处理中关键步骤及其所见.如龋洞去腐后的情况,达牙本质层的深度,有无露髓,敏感程度,所用充填材料和所作的治疗.牙髓疾病应记录开髓时情况,是否麻醉,有无出血,出血量及颜色,拔髓时牙髓的外观,根管数目及通畅程度.根管治疗时,还应记录各根管预备情况(第一支锉及最后一支锉的型号)以及工作长度(以mm为单位),所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现.复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应,本次治疗前检查情况,进一步治疗的内容以及下次就诊计划.病历书写完毕:医生应签全名,实习或进修医生还应请指导教师签名.[实习报告与评定]评定常规口腔检查方法及常用特殊检查方法的掌握.评定口腔科问诊,采集病史的方法和正规的病历书写要求的掌握.实验二蜡牙洞型的制备(4学时)[目的和要求]通过在蜡牙上预备洞形,掌握各类窝洞特点及制备原则[实验内容]1了解认识各类窝洞在不同牙齿上的外形特点2蜡牙上制备I,Ⅱ,Ⅲ,V类洞形3完成实习报告[实验用品]蜡制模型(包括上颌前牙,下颌第一和第二磨牙各一颗),雕刻刀,小尺[方法和步骤]1观察蜡体牙标本,认识各类窝洞在不同牙齿上的外形,深度,固位形和抗力形设计2蜡牙洞形制备2.1 蜡牙I类洞型的制备a用雕刻刀尖头刻画出已设计好的外形,顺裂沟扩展,牙尖牙嵴处避让,成为圆缓的曲线.b在外形线内0.5mm处,用雕刀平行于牙长轴形成洞侧壁,注意掌握刀的方向和支撑点,准确的按外形成型.c 与侧壁垂直制备洞底,使洞型呈现底平,壁直,侧壁相互平行的标准盒状洞型.洞深度以颊沟洞缘至洞底5mm.d修整侧髓线角,在牙尖下的侧髓线角处作出倒凹.2.2 蜡牙II类洞型制备a用雕刀尖头刻画出已设计好的外形,邻面龈壁作于游离龈下(颈缘线上5mm),龈方大于牙合方,邻面侧壁缘至自洁区.牙合面越过边缘嵴,在颊尖和舌尖之间形成最窄的鸠尾峡部,在近中窝内,形成鸠尾膨大部,鸠尾峡宽度为牙颊舌牙尖之距的l/3.b用雕刀在画线内0.5mm,依外形先制备邻面洞,轴壁与邻面外形一致,深度为3mm,侧壁与轴壁接近垂直,并向洞口微张,龈壁在龈上与轴壁之夹角略小于直角.预备完成的邻面洞,应为龈方大于牙合方的梯形盒状.c 再制备牙合面洞部分,距边缘嵴4mm的轴壁上与轴壁垂直制备髓壁,牙合面沿鸠尾外形制备侧壁使于髓壁垂直,注意鸠尾峡与邻面洞的宽度的比例.颊侧沟洞缘至洞底深度约4mm.d 修整洞型底平壁直,点线角清晰,轴髓线角略圆钝,髓壁与龈壁平行.2.3 蜡牙Ⅲ类洞制备a 用雕刻刀画出已设计好的外形,邻面唇侧缘与唇面平行,切侧缘和龈侧缘向舌侧略聚合,使成为唇方大于舌方的梯形.鸠尾不宜大,越过近中边缘嵴为鸠尾峡部,应为邻面缺损的1/2或2/3,鸠尾膨大部位于舌面凹内,不损伤舌隆突,不越过中线,避免到切1/3区.b 在画线内0.5mm处下刀,先制备邻面洞,轴壁与近中邻面外形相平行,龈壁,切壁与轴壁相垂直,呈唇方大于舌方的梯形盒状,深度为2.5mm.c从邻面轴壁距舌面2.5mm处,近中边缘嵴中份向舌侧制备舌面洞部分,呈鸠尾外形.舌侧髓壁与舌面平行,龈壁,远中壁,切壁与髓壁垂直.鸠尾峡位于边缘嵴内,洞深2.5mm.d 修整洞型,侧壁直,底平,点线角清晰,轴髓线角圆滑,在舌侧的切髓线角和龈髓线角处,鸠尾膨大部作园弧形倒凹.2.4 蜡牙V类洞制备a 用雕刻刀画出已设计好的外形,在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的V类洞形.b 在画线内0.5mm处下刀,先制备近远中洞壁,深度为2mm.分别自近远中沿外形向中间扩展,洞深始终保持2mm左右并与洞底保持垂直.c 修整洞型,侧壁直,轴髓线角圆滑.使洞底成一弧形面,与所在牙面的弧度一致.洞壁与洞底垂直.[注意事项]制备窝洞操作时,注意支点,避免雕刻刀滑脱.[实习报告与评定]评定对各类洞形设计的掌握.实习三口腔科医师的术式,支点与钻针切割硬物练习(4学时)[目的和要求]1掌握口腔科医师工作的正确术式2初步掌握口腔综合实习台的使用3初步掌握手机和口镜的握法和支点的应用4初步掌握用钻针切割硬物的方法[实习用品]口腔仿头模实习台,手机,各类钻针,预成硬材料块(地板砖,瓷砖等材料,尺寸约为4cm X 2cm X2cm的长方体,其一末端为圆柱状),铅笔,尺子,刻度探针,橡皮.[实习内容]1教师讲解口腔仿头模实习台的使用及保养2教师讲解和示教口腔科医师工作的术式3练习医师的体位及术式,手机和口镜的握持和支点的应用,在预成硬材料块上按要求切割制备一定洞形4完成实习报告[方法与步骤]1学习口腔综合实习台各部位名称及功能1.1介绍仿头模及颌架的使用方法1.2复习涡轮手机和电动手机的正常使用程序,日常维护及保养方法2练习口腔科医师的体位调节及术式2.1医师体位:原则上是坐位时,人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小,能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳,自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上,两脚底平放地面,两腿平行分开,大腿下缘和双肩与地面平行,头,颈,胸,背,腰部呈自然直立位,前臂弯曲,双肘关节贴近腰部,其高度应与仿头模(患者)口腔高度在同一水平面土.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离,一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右2.2患者体位:半卧位或平卧位.调节合适仿头模位置,使之与术者的肘部在同一水平,沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时,使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时,使下颌平面与地面尽可能平行.3练习手机和口镜的握发与支点的应用3.1手机:牙体牙髓科及儿科治疗时用握笔法,修复科和正畸科用直机头修整义齿的操作用掌拇指法.上述两种握持法在进行工作时,都必须有支持点,即支点.一般用无名指做支点.但在某一狭小部位进行一些精确而用力的工作,如使用挖匙刮除腐质时,常用握住工具的中指做支点;有时为了支点更稳固,用无名指和中指共同做支点.支点应放在邻近的硬组织上.支点对正确使用器械非常重要.由于支点支持和限制了器械的走动幅度,可以施用较大的力而不易滑脱损伤邻近组织,要求能用中指或(和)无名指作支点,有了支点,工作时手指才能感觉灵敏,动作才能精细准确.3.2口镜:左手用拇,食指和中指握持口镜柄距柄端1-2cm处,中指在口镜柄的前方,用左手无名指或手掌尺侧轻支在患者的左面颊部作为支点.口镜可以在口腔内前后左右移动和转动.医师从口镜内可以看清楚上颌牙齿的各个部位而保持头颈部的基本直立体位.要求用口镜作以下练习:a正确的握持和支点b用口镜的移动和转动,反射聚光看清仿头模口腔中上颌每一个牙齿的各面和上腭部,注意保持头颈部的基本直立姿势c用口镜牵拉颊部,保护舌部4在预成硬材料块上按下列要求切割制备一定洞形,练习制备一定形状的洞形.4.1洞形的设计要求a预备一个长5mm,宽2mm,深2mm且两端为弧形的沟,要求线角清楚,底平,侧壁各面相移行.b预备一个长5mm,宽2mm,深2mm的盒状洞形,要求点线角清楚,底平壁直.c预备一个直径5mm,深2mm的半圆形洞,要求底平壁直,线角清楚.d预备一个边长5mm,深2mm的等边三角形洞,要求各线角清楚.e预备一个与a相似的沟,并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.f预备一个与b相似的沟,并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.g预备一个与e相似的沟,并在侧面上预备一个深3mm,长2mm的台阶.h预备一个与g相似的洞,俯视成鸠尾形,鸠尾膨大部宽3mm,峡部宽2mm,在侧面形成梯形,梯形的底边长3mm.注意鸠尾的峡部不应与台阶重叠.i在预成材料的弧形面上预备一个长5mm,宽2mm,深1.5mm的沟,沟的两端为弧形,沟底与表面的曲度相一致.j在预成材料的弧形面上预备一个长约5mm,宽2mm,深5mm的似肾形的沟,向下方弯曲,两端为弧形,沟底面曲度与表面保持一致.[操作步骤]1画轮廓线并将各种洞形的位置摆放设计好2备洞:用裂钻在轮廓线内钻洞,注意支点3扩展洞形:按设计好的洞形选用裂钻扩展,钻针方向垂直于表面,深浅要均匀一致.4修整洞形:将洞形修整成低平壁直,点线角清楚[注意事项]1严格按操作规程使用口腔综合实习台2不论是用哪种手机,都要求钻针停转时进入口腔,在钻针转动时出入牙齿.要求右手握持手机,左脚踩脚闸3用手机和钻针切割硬材料时,必须有支点[实验报告与评分]评定预成材料上制备洞形的过程与结果实验四窝洞的结构分类及石膏牙备洞(4学时)[目的和要求]1掌握窝沟定义,结构,各部分名称及常用的窝洞分类方法2在石膏牙上备洞,掌握G.V.Black各类洞形分类方法[实习用品]各类窝洞的标本,模型及挂图,不同牙位的放大数倍的石膏牙,雕刻刀,铅笔,刻度探针[实习内容]1学习窝洞定义,结构,各部名称,代表符号及牙位表示法2学习G.V.Black窝洞分类法3石膏牙备洞4完成实习报告[方法和步骤]1学习窝洞定义,结构,各部名称,代表符号及牙位表示法1.1窝洞定义:牙齿龋洞去净龋坏组织,经手术制备的具有特定形状的洞.要求填入充填材料后,充填材料及牙齿均能承担正常咀嚼压力,不折断,不脱落.1.2窝洞结构:窝洞由洞壁,洞角及洞缘角构成a洞壁:组成窝洞的内面统称为壁.按其所在牙面部位命名如近中壁,远中壁,颊壁,舌壁,髓壁, 轴壁,龈壁等.b洞角:两个洞壁相交构成的角称为线角(Line angles),三个洞壁相交形成的角称为点角(point angles).线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名,如颊轴线角,轴髓线角,颊龈轴点角,舌龈轴点角等.c洞缘角：(cavosurface margin):洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角,也称为洞面角.1.3窝洞的名称及符号；a窝洞的名称:可根据窝洞所在的牙面命名.如牙合面洞,近中洞,近中牙合面洞等;也可以窝洞所包括牙面数命名,如单面洞,复面洞等.b窝洞的符号:以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号,具体如下：切端为I(incisive S.)颊侧为B(buccal S.)舌侧为L(lingual S.) 牙合面为O (occlusal S.)唇侧为La(1abial S.) 近中面为M(medial S.),远中面为D(distal S.)等.符号应按习惯的排列顺序书写,如近中咬合面写为MO,不写为OM,其它如DO,BO,MOD,BOD等均为习惯写法.符号记在牙位的右上方,如右上第一磨牙近中牙合面洞记为 6MO(随着计算机的应用,本记录法趋停止使用)牙位记录：恒牙： 8-1 1-88-1 1-8乳牙：Ⅴ-ⅠⅠ-ⅤⅤ-ⅠⅠ-Ⅴ恒牙的国际标准牙式18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38例:47为右下第二磨牙,21为左上中切牙乳牙的国际标准牙式55 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 752 G.V.Black窝沟分类法第工类洞:任何牙面上的窝沟,点隙处制备的窝洞第Ⅱ类洞:后牙邻面制备的窝洞,包括磨牙,前磨牙的邻面洞,邻牙合（颊,舌）,邻牙合邻洞第Ⅲ类洞:前牙邻面缺损未破坏切角时所制备的窝洞第Ⅳ类洞:前牙邻面缺损已累及切角时所制备的窝洞第V类洞:所有牙齿的唇(颊)舌(腭)面龈1/3处制备的窝洞3.石膏牙备洞。

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下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低.又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉用患者的语言,简明扼要地记录。

例如：“一周来左上后牙遇冷热痛"，“左舌缘溃烂已3个月"。

（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛.检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。

在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。

（四) 既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等.（五) 家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结,因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。

口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。

实习一口腔修复部分口腔检查与病历书写（3学时）【目的和要求】1．掌握口腔检查的方法和内容，初步对牙科椅的性能有所认识，了解口腔常用器械的功能。

2．掌握病历书写格式。

【实习内容】1．教师示教口腔检查方法．检查内容，讲解口腔修复科病案的书写必需项目及基本要求。

2．学生两人一组，相互进行口腔检查，写一份口腔修复科病历。

【实验用品】口腔综合治疗台、教科书、器械盘、口镜、探针、镊子、手套。

【方法和步骤】一．口腔检查前准备1．每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集:问诊目的是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过．医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问．在问诊过程中要善于抓住重点．按主诉，现病史，既往史，家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史，一边询问，一边书写完成病历的“病史”部分。

2．每二位学生互相进行常规口腔检查：2．1检查前的准备诊室清洁，安静，自然光线充足着装整洁:工作衣，帽子，口罩检查口腔综合治疗台各部分功能正常检查器械的消毒和正确使用手的消毒:剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。

医师体位:原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上．术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm,医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60°左右。

做到“三平两直一接触”。

三平：瞳孔－眼角耳屏线、坐骨结节连线、腓骨小头连线与地面平行。

两直：躯干长轴垂直、上臂长轴垂直。

一接触：肘关节与肋弓轻轻接触。

患者体位：使患者头部与术者的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动．治疗上颌牙时，使上牙合平面与地面成45°角．治疗下颌牙时，使下牙合平面与地面尽可能平行。

口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

二、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1. 牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙; 色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于1〜2mm者为H°,松动度大于2mm者为川。

，异常松动至上下浮动者为IV°O(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

(6)咬合关系记录正常、反、锁( 跨) 、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况2. 牙龈(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋( 骨上袋、骨下袋) 两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

(3)牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+) ，中等量(++) ，大量(+++)( 牙石多或面亦附有者) 。

3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

口腔内科学实训指导实训一口腔检查和书写病历【目的和要求】1.了解口腔检查器械的名称、用途、使用方法。

2.初步掌握口腔一般检查方法及常用的特殊检查方法。

3.了解X线检查在口腔科中的作用。

4.初步掌握口腔科问诊、病史的采集和门诊病历书写要求。

【实训内容】1.口腔疾病的问诊和病史采集。

2.常规口腔检查和常用的特殊检查。

3.写一份口腔科门诊病历。

【实训器材】口腔综合治疗台、方盘、口镜、探针、镊子、牙周袋探针、口杯、牙髓活力测验器、消毒棉球、牙胶条、酒精灯等。

【方法步骤】1. 指导学生洗手、戴手套。

2. 介绍口腔常用检查器械的名称、用途、使用方法。

口腔检查常用器械有口镜、探针和镊子，作为牙体牙髓科检查一般还需配备挖器等。

口镜：由口镜头和柄组成，镜面有平面、凹面两种，前者反映影像真实，后者放大影像，检查时左手执口镜，用口镜牵拉唇颊或推压舌体，使检查时视野清楚，或用口镜反射光线，增加局部亮度，在不能直视的部位，可从口镜中反映出来，口镜柄亦可作叩诊使用。

探针：两端尖锐，双头呈不同形式弯曲。

使用时右手执探针，应有支点，避免探针滑动，刺伤软组织，探针用来检查牙面的点隙、裂、沟及邻面有无龋洞、牙石，检查牙本质敏感区。

镊子：呈反角式，口腔科专用，其尖端密合，易于夹持异物，敷料，也可用于镊子检查牙齿松动度，镊子柄端亦可作牙齿叩诊。

3.介绍椅位和光源的调节目前的综合治疗台多为电动开关，易于调整，一般要将患者的头、颈、背调节呈直线。

检查上颌牙时，将椅背后仰，牙平面与地面接近90°角；检查下颌牙时，使下颌牙平面与地面大致平行，椅背稍后仰；光源应调整至适当位置，避免直射患者眼睛。

4.示教口腔检查方法一般检查方法（1）视诊：1）视诊的内容：①口腔颌面部情况: 发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变,瘢痕和窦道等。

若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.②牙齿和牙列: 牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况.③口腔软组织:与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.2）视诊的方法：首先检查主诉部位,然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位。

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余.现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液,探之根面粗糙有牙石.松动1度.X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1。

进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊.现病史：患者左下牙有龋洞数年,无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊.既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断:左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩-，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1。

开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治.现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治.,既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红,质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮,龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断:1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎.治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法,定期洁治，保持口腔卫生。