肺部真菌感染指南-郑金旭

·学习园地·成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南（续二）吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译（广州军区武汉总医院药理科，430070）6球孢子菌病的治疗球孢子菌病由土壤中粗球孢子菌及Coccidioides posadasii （译者注：一种双相真菌）感染引起。

这种真菌集中于西半球较干旱地区。

球孢子菌病在北美洲最流行的地区是美国加利福尼亚州圣华金谷、亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。

绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。

60%的感染者没有症状，其他临床表现类似社区获得性肺炎（CAP ）或上呼吸道感染。

抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP 鉴别。

该病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。

可通过检测血清抗球孢子菌素抗体以确诊，检测方法有ELISA 、凝胶扩散试验，以及小管沉淀素和补体结合试验。

还可以通过识别组织中的球孢子菌孢囊，或标本培养分离真菌而确诊。

因为急性原发性肺球孢子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因此可被误诊为CAP 。

在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼吸道症状患者数的三分之一。

见表5。

6．1具有免疫功能的患者大多数原发性肺球孢子菌病有自限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗（BIII ，表5）。

需要治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重疾病。

治疗原则与下面要讨论的免疫抑制和有感染播散风险的患者相同。

6．2免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者需要治疗的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移植、感染艾滋病毒且外周血CD 4细胞计数＜200·μL -1，以及出现并发症，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能加重原发感染的患者（BIII ，表5）。

接受TNF-α抑制药治疗可能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。

糖尿病患者有可能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空洞性感染。

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。

IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。

IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。

为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准一、定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。

引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。

IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。

临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。

诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。

1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。

肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。

表1 IPFI的诊断标准注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。

肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。

３８例晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察作者：韩素红史森郑香香来源：《中国现代医生》2009年第23期[摘要] 目的对晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察。

方法对我科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例患者选用抗真菌药物治疗。

结果 35例于治疗2周后痰培养证实真菌消失,好转3例,占7.9%。

结论晚期肺癌并发肺部真菌感染患者应早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。

[关键词] 晚期肺癌; 真菌感染; 抗真菌[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-169-02晚期肺癌患者由于原发病变、化疗、放疗以及广谱抗生素的使用等多种因素造成机体免疫力低下,是发生真菌感染的高危人群。

早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。

我们观察了本科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例的诊治经过,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料38例晚期肺癌继发肺部真菌感染,其中男性27例,女性11例,年龄44～80岁,平均63.2岁,全部病例经病理学检查确诊为Ⅲ、Ⅳ期肺癌,按组织学分类:非小细胞肺癌33例,其中鳞癌19例,腺癌9例,腺鳞癌4例,大细胞癌1例;小细胞肺癌5例。

本组38例病例其中36例进行多次化疗,其中2例接受过一疗程放射治疗,本组使用广谱抗生素32例,均使用2种以上。

18例使用了糖皮质激素,主要是地塞米松,每日5～10mg静滴,间断使用超过3周。

所有病例预计生存期超过3个月,Karnofsky评分> 50分,平均60分。

1.2 临床表现患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气急、咯血、胸痛等不同表现,临床表现缺少特异性。

38例肺癌合并真菌感染患者中35例咳嗽、咳痰,痰粘稠,拉长丝状,占92.1%;发热23例,占60.5%;喘息、胸闷22例,占57.9%;胸痛11例,占28.9%,咯血(痰中带血)9例,占23.7%。

肺部真菌感染治疗指南2011年01月20日来源：中国医学论坛报肺部真菌感染2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS 肺部真菌感染指南发布以来的首次更新美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁•林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。

另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。

同时，新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。

ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。

本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念球菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。

本报现选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请中国医学科学院北京协和医院刘正印教授进行要点介绍及评论。

指南推荐抗真菌药物●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。

●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，隐易与其他药物发生相互作用，故对于接受该药物治疗患者，应监测血药浓度（A Ⅱ），对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。

●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过一支1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。

目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。

组织细胞浆菌药●对于免疫健全者，不推荐对肺内结节盒多数支气管结石行抗真菌治疗（DⅠ和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有并发症建议放置血管内支架（BⅡ）、行支气管成形术和（或）放置支气管内支架（BⅢ）。

侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫抑制患者中高达20% ~ 40%[1-2]。

尽管有新的抗真菌药物问世，IFD仍是免疫抑制患者的重要死亡原因之一[2]。

我国IFD的主要病原体为曲霉、隐球菌和念珠菌，而肺是IFD最常见的靶器官，本文结合我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则》[3]、《肺真菌诊断和治疗专家共识》[4]以及美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）的相关指南和共识[5-8]讨论侵袭性肺曲霉病、隐球菌病和念珠菌病的临床诊治。

1 侵袭性肺真菌病的分级诊断2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组与美国过敏和感染病研究所真菌病研究组（EORTC/MSG）发表了《癌症和造血干细胞移植患者机会性真菌感染定义的国际共识》，提出了确诊、临床诊断、拟诊3个诊断级别和相应的诊断标准，并在2007年加以修订[1]。

新定义的适用范围从癌症和造血干细胞移植拓展为所有器官移植所致的免疫抑制患者和慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病等先天性重症免疫缺陷病患者，但不包括重症监护病房（ICU）患者。

在新定义中，保留了确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，但要求尽量减少拟诊。

确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。

新定义特别指出，宿主因素与危险因素不是同义词，前者指明确的好发获得性真菌病的个体特征，故将原来的体温（>38 ℃或<36 ℃）、发热4 d以上经广谱抗生素治疗无效和移植物抗宿主病（GVHD）等删除或改作为临床特征。

临床标准原来分主要标准和次要标准，新定义则不再区分，就下呼吸道真菌病而言仅列举了3种CT征象（浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞，具备任何1种即可）。