侵袭性肺部真菌感染的诊治指南

2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识（完整版）摘要侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注，早期确切诊断是改善患者预后的关键。

其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养和鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。

为了促进临床医师深入了解并合理应用这些方法，提高侵袭性真菌病诊断水平，我们邀请多学科专家共同编写了此共识。

本共识对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地服务于患者。

侵袭性真菌病的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。

常见的病原真菌包括念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉等。

这些致病真菌引发的疾病临床特征迥异；新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，增加了诊疗难度。

侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难。

国内外近期推出的针对侵袭性真菌病临床诊疗指南或共识指出，对侵袭性真菌病的诊断均需依靠适宜的微生物学、组织病理学及影像学方法［1, 2, 3, 4］。

2020年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERC）发布侵袭性真菌病诊疗共识修订版，该版共识除上述常规方法外，更强调分子生物学诊断的价值［1］。

我国医院内进行真菌相关微生物检查的实验室主要为检验科微生物室。

近期对全国348家医院微生物室真菌检验能力的调查显示，我国常规真菌检验项目（真菌涂片染色、真菌培养）及部分血清学检查（真菌1，3-β-D葡聚糖检测）覆盖率在70%以上，但真菌其他检验方法以及整体诊断能力较为欠缺，与国外差距较大［5］。

在进一步加强微生物实验室能力建设基础上，也需要将有重要价值的诊断方法介绍给广大临床医师，帮助大家加深认识，合理应用，提高侵袭性真菌病的诊断水平。

为此，我们邀请来自感染、呼吸、血液、重症等领域专家与医学真菌和临床微生物专家们共同参与制定本共识。

侵袭性肺真菌感染的危险因素、临床表现与预后谷兴丽;徐思成;刘光明;万秋风【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】4页(P2090-2093)【作者】谷兴丽;徐思成;刘光明;万秋风【作者单位】830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院;830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院;830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院;830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院【正文语种】中文·综述·侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal Infection IPFI) 是指真菌侵入人体后，引起的肺部-支气管真菌感染，即真菌感染引起肺组织、气道黏膜产生炎症和肺部炎症肉芽肿，感染严重者可能会导致肺部出现坏死或通过血行播散转移到到宿主其他部位。

但真菌寄生和真菌过敏所引起的肺部炎症或过敏性反应[1]不包括在侵袭性肺部真菌感染范围内。

因肺循环具有低压力、低阻力及高容量的特点，且肺脏与外界环境沟通，决定了肺脏是真菌感染最常受累及的部位。

国内外大量研究表明，随着艾滋病、血液系统疾病、糖尿病、肿瘤相关性疾病、老年相关性疾病等发病率的逐年上升，广谱抗菌类药物、侵入机体的各种导管介入、影响免疫系统的制剂、恶性肿瘤患者的放疗等的广泛应用，侵袭性肺部真菌感染发病率呈逐渐上升趋势[4,5]。

吕志强等侵袭性肺部真菌感染方面的研究者通过统计分析及临床实践研究侵袭性肺部真菌感染的患者，得出结论：年龄≥60岁、低白蛋白血症、侵入性操作、3 种及3种以上广谱抗生素应用超过2周、多脏器衰竭或功能障碍等5个独立的危险因素，这些危险因素可能会导致肺部侵袭性真菌感染患者死亡[19]。

钟南山等国内外研究侵袭性肺部真菌感染的专业人士表明：病死率较高，肺部感染念珠菌的患者病死率可达到30%～40%，肺部感染曲霉菌患者的病死率高达50%～100%，而患有真菌血症的患者直接死于真菌感染或基础疾病可达50%以上[2]。

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。

原发性ipa较罕见。

继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。

值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。

目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。

1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。

确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。

临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。

现常用的检查方法有以下几种。

1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。

这是较为特征的征象。

但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。

除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。

肺部真菌感染严重吗?肺部真菌感染是最常见的系统性真菌感染。

那么，肺部真菌感染严重吗?下面马上就告诉大家肺部真菌感染的相关知识吧。

肺部真菌感染的特征1、肺部真菌感染严重吗肺部真菌感染常继发于严重的原发病,症状、体征常无特异性。

2、肺部真菌感染是什么肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病,包括原发性和继发性肺部真菌感染。

真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染。

体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病,称为继发性肺部真菌感染。

根据感染部位分为支气管真菌感染和肺部真菌感染。

3、肺部真菌感染的病理引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。

真菌胞壁中的酶类亦参与促进感染与侵入宿主细胞的作用。

有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分,如新型隐球菌有宽厚的多糖荚膜,可抵抗吞噬细胞的吞噬。

有的真菌对机体的不同器官有倾向性的侵袭作用,如曲霉菌易侵犯人的呼吸道,隐球菌易侵犯脑膜。

健康人对真菌有天然的高度抵抗力,体液免疫及细胞免疫均在感染中发挥作用。

有些真菌感染有地理区域特点,与真菌的特有生态使当地居民对其产生易感性有关。

而生活习性、居住工作环境能亦有一定影响,如居住于潮湿发霉的房屋、经常接触带有真菌滋生。

肺部真菌感染的诊断1、肺念珠菌病:见于粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、激素和抗生素治疗、糖尿病、肾功能不全、器官移植等高危人群。

临床症状有不能解释的持续发热、呼吸道症状,但体征轻微。

咳嗽,甚至剧咳,咳少量白色黏液痰或浓痰。

血型播散型常出现迅速进展的循环和呼吸衰竭。

X线呈支气管肺炎改变或片状浸润或融合,可有空洞形成。

下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血直接涂片或培养出念珠菌即可确诊。

痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病,因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌,若3%双氧水含漱3次从深部咳出的痰合格痰连续≥2次培养出同一菌种的念珠菌则有诊断参考价值。

2、肺曲霉病:临床表现复杂,常见3种类型:过敏性支气管肺曲霉病多见过敏体质、曲霉球最常见症状是咯血和侵袭性肺曲霉病为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、激素、免疫抑制剂治疗过程中出现不能解释的发热、干咳、胸痛,咯血等。

专家述评侵袭性肺部真菌感染的实验室检测方法郭鹏豪，廖康，伍众文，何宇婷，陈怡丽，刘敏基金项目：中山大学校级本科教学质量工程类建设项目(编号：80000-18832601)作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院医学检验科作者简介：郭鹏豪(1984-),男，医学硕士，副主任技师，研究方向:真菌的流行病学及耐药机制。

**********************通讯作者；刘敏(1964-),女，大学本科，医学学士，主任技师，研究方向:感染及肿瘤标志物研究。

E-mail：137****************刘敏，中山大学附属第一医院医学检验科主任，中山大学医学检验学系主任。

本科毕业于中山大学中山医学院医学系临床医学专业,研究方向为感染及肿瘤标志物研究。

担任广东省医师协会检验医师分会、医院协会临床实验室管理专委会、精准医学应用学会精准检测分会、生物工程学会临床实验室分会、预防医学微生物及免疫分会、医疗行业协会检验分会、健康管理学会检验分会副主任委员；中国女医师协会检验分会常委;广东省女医师协会检验分会主任委员；中国医师协会检验医师分会委员。

主要从事临床医学检验、教学和科研及临床实验室管理等方面的工作，尤其是在感染、肿瘤标志物、自身免疫及产前筛查等方面有丰富的经验。

承担或参与国家自然科学基金项目、863子课题项目、广东省科技厅项目及广州市协同创新重大专项基金项目等多项课题，发表SCI收录及中文核心期刊等论文数十篇。

其中2020年在BMJ以第一作者发表Use of p ersonal protective equipment against coronavirus disease2019by healthcare professionals in在《中华检验医学杂志》上以通讯作者发表文章《不同方式灭活口咽拭子标本对2019新型冠状病毒实时荧光定量PCR检测结杲的影响》，参与的项目“新型冠状病毒肺炎综合防控诊治体系"获广东省科技进步一等奖。