上消化道出血病例

XX医院姓名：病区：急诊科床号：抢2床护理病例讨论记录时间：2008年10月8 日地点：护士站参加人员：主持人：病历报告者：基本病情：患者一年前因慢性肝炎、肝硬化腹水住院，经治疗好转出院，半月前无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿、黄疸，一天前出现呕血10ml再次入院。

入院后继续呕血200ml，柏油样便。

既往史：慢性乙型肝炎病史8年。

体格检查：体温36.8°，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压110/49mmhg。

慢性乙肝面容，精神差，蜘蛛痣，肝功能异常，腹水征阳性，HBsAg(+),血浆白球蛋白比例倒置。

诊断：慢性活动性肝炎合并消化道出血。

治疗：给以保肝、降酶、利尿、止血治疗相关知识：1、上消化道出血的主要病因：引起上消化道出血的病因很多，常见的病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损伤和胃癌等。

2、上消化道出血治疗原则：应积极采取措施，补充学容量，纠正电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

3、上消化道出血的诊断要点：因根据病史、症状和体征，结合有关的实验室检查及器械检查，能查清多数患者的出血部位及原因。

同时注意：呕血与黑便需要除外口腔或鼻腔出血（如拔牙、鼻出血等）时吞下血液所致者；黑便需与服用某些药物有关，呕血需与某些咯血有关；有的患者先出现急性周围循环衰竭而未见呕血和黑便。

综合意见：上消化道出血为临床急症，应采取积极措施，了解出血的性质，积极治疗，迅速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，加强生命体征的监测，记录24h出入量，同时估计出血量，可根据外周循环衰竭的表现。

加强基础护理。

记录人：。

上消化道出血病例分析问题：男性，45岁。

查体发现肝硬化5年。

3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。

经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。

1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.1.患者最可能的诊断是：A.尿毒症B.脑血管意外C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病答案：E解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。

2.首先考虑的治疗方案是：A.抗生素治疗B.应用降氨药物C.胰岛素治疗D.血液透析治疗E.应用镇静药物答案：B解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。

3.消化道大出血的原因最可能的是：A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂E.胃黏膜病变答案：D解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

所以消化道大出血的原因最可能的是D项。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------亚急性感染性心内膜炎(内科主治医师考试辅导)【病因】亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。

个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。

少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。

上消化道出血的案例及其护理目录一、概述 (2)1. 上消化道出血定义 (2)2. 病因分析 (3)3. 临床表现 (4)4. 诊断方法 (5)二、案例介绍 (6)1. 案例一 (7)2. 案例二 (8)3. 案例三 (8)三、护理评估 (9)1. 心理状况评估 (10)2. 生活状况评估 (11)3. 患者疼痛评估 (12)四、护理措施 (14)1. 饮食护理 (15)2. 呕血护理 (16)3. 便血护理 (18)4. 疼痛管理 (19)5. 心理护理 (20)6. 并发症预防与护理 (20)7. 康复指导 (22)五、护理效果评估 (23)1. 护理前后病情变化对比 (24)2. 患者满意度调查 (25)3. 护理质量评价 (25)六、出院指导 (27)1. 出院前健康教育 (28)3. 自我监测方法 (30)4. 如何寻求帮助 (31)七、总结 (31)1. 上消化道出血护理的重要性 (32)2. 护理措施的有效性 (33)3. 对未来护理工作的展望 (34)一、概述上消化道出血是指胃、十二指肠、食管等消化道黏膜上的血管破裂，导致血液从口腔或肛门排出的一种病症。

上消化道出血是一种常见的急危重症，病情严重时可危及患者生命。

对上消化道出血患者的护理工作具有重要意义，本文将通过一个实际案例，详细介绍上消化道出血的诊断、治疗和护理过程，以期为临床护理提供参考。

在2018年的一个晚上，患者张先生因反复呕血2天、黑便3天就诊于某医院消化内科。

经检查发现，张先生患有急性胃溃疡并出现上消化道出血。

医生立即给予止血治疗，同时进行胃肠道减压、抗酸抑酸、保护胃肠道黏膜等护理措施。

经过紧张的治疗和护理，张先生的病情逐渐稳定，最终康复出院。

本案例展示了上消化道出血的诊断、治疗和护理过程，为临床护理提供了有益的借鉴。

1. 上消化道出血定义发生部位：包括食管壁内血管破裂出血、胃壁血管破裂出血以及十二指肠壁内血管破裂出血等。

动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。

双下肢无浮肿。

"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。

110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。

唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。

心率98次/分，未及明显杂音。

腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。

入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。

住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。

无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史: 患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

上消化道出血病例 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-入院记录姓名：陈友伏出生地：湖南宁乡性别：男民族：汉年龄：68 职业：务农婚姻：已婚住址：宁乡东沩社区入院日期：2011.11.3 记录日期：2011.11.3 病史申诉者：患者本人，认为可靠。

主诉：腹痛1天，解黑便4次。

现病史：患者自诉1天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，每次约10分钟，无放射痛，解黑便1次，量不多，约为100克，未予重视。

今日两次再次出现解黑便3次，量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐，有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因”收住我科。

患者自起病以来，精神睡眠尚可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻。

既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史2年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种时不详。

个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫水接触史。

吸烟，每天1包，不喝酒，无重大精神创伤史及毒品接触史。

婚育史：25岁结婚，育有2儿2女，配偶及子女体健家族史：家族中无特殊遗传病史可询。

体格检查T 37℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作，慢性病容，精神一般，自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反应灵敏，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。

口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。

颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中。

胸部对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。

心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第5肋内0.5CM处，无震颤，心率98次/min，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平，剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

消化道出血大病历书写模板患者信息：- 姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX- 主诉：食欲减退，黑便现病史：患者XXX于XXXX年XX月XX日开始出现食欲减退症状，伴有黑便。

持续数天后，患者主动就诊。

患者表现不适，乏力，但否认腹痛、呕吐、头晕等症状。

既往史：1. 高血压病，已患XX年，定时服用抗高血压药物2. 高脂血症，已患XX年，定期复查，坚持控制饮食3. 胃溃疡，已患XX年，经保守治疗后症状减轻体格检查：- 体温：XXX℃- 心率：XXX次/分钟- 呼吸：XXX次/分钟- 血压：XXX/XXX mmHg- 一般情况：面色憔悴，活动度不高- 消化系统：腹部轻度压痛，肠鸣音正常辅助检查结果：- 血常规：血红蛋白（Hb）XXX g/L，红细胞计数（RBC）XXX × 10^12/L，白细胞计数（WBC）XXX × 10^9/L，血小板计数（PLT）XXX × 10^9/L- 凝血功能：凝血酶时间（PT）XXX秒，国际标准化比值（INR）XXX，活化部分凝血活酶时间（APTT）XXX秒- 粪便常规：潜血（FOB）阳性- 腹部超声：无明显异常发现初步诊断：1. 消化道出血2. 高血压病3. 高脂血症治疗方案：1. 消化道出血：患者由于持续出现黑便，提示消化道出血的可能性较大。

予以禁食、卧床休息，并开始静脉输液进行补液治疗。

同时，给予质子泵抑制剂和抗酸药物以减少胃酸分泌。

监测病情变化，如病情加重，需尽快行内镜检查以明确出血部位并予以相应治疗。

2. 高血压病：根据患者既往病史，患者已被确诊为高血压病多年。

继续给予抗高血压药物，如ACEI或ARB等。

加强生活方式调整，包括限制盐摄入、增加运动等。

3. 高脂血症：建议患者积极控制饮食，低脂饮食、低胆固醇饮食等。

定期监测血脂水平，根据实际情况进行药物治疗。

治疗过程：患者按医生建议进行治疗，经过数天的休息和药物治疗后，黑便症状有所改善，食欲也逐渐恢复。