下腔静脉滤器取出术知情同意书
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绵阳市第三人民医院腔静脉滤器置入手术知情同意书疾病介绍和治疗建议深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;其主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起肺动脉栓塞,显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低肺栓塞发生率和病死率。
下腔静脉滤器置入可以预防和减少肺栓塞的发生。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)有抗凝治疗禁忌或有并发症;(2)在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者;(3)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(4)急性深静脉血栓形成,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(5)具有肺栓塞高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
滤器分永久性滤器和可取出性滤器。
永久性滤器置入后,需终身服用抗凝药物;可取出性滤器一般在术后10-12天内取出。
医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行下腔静脉滤器置入手术。
手术潜在风险和对策医生告知我下腔静脉滤器置入手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
可能出现造影剂过敏反应。
3.我理解手术可能发生的风险:1)麻醉意外,麻醉过敏反应。
2)术中血管损伤,穿破血管,大出血,导致失血性休克,严重者死亡。
3)术中发现血栓范围广泛,穿刺不成功,无法手术。
4)术中造影发现下腔静脉血栓,不能置入滤器。
5)术中发现下腔静脉重度狭窄或下腔静脉直径超过备用滤器最大直径,无法置入滤器。
银川市第一人民医院下腔静脉滤器植入手术知情同意书姓名:_______ 性别:____年龄:_____住院号:_________临床诊断:____________________________________ 在植入下腔静脉滤器时,有可能发生下列并发症(时间从植入时及未来生存期一段时间内),请你仔细阅读并做出选择。
[ ] 1.穿刺部位出血、血肿形成,穿刺静脉血栓形成。
[ ] 2.下腔静脉血栓形成,下腔静脉阻塞综合征。
[ ] 3.肺栓塞复发。
[ ] 4.滤器移位、倾斜、张开不全。
[ ] 5术前、术中、术后肺栓塞,猝死。
[ ] 6.其他并发症:下腔静脉穿通、后腹膜血肿、中心静脉导管陷迫、动静脉瘘、假性动脉瘤,滤器折断等.患者及家属意见:主管医生签名: 患者或家属签名:年月日时分年月日时分银川市第一人民医院血管外科手术及治疗知情同意书姓名:____ 性别: __年龄:__科室__ 床号__住院号:____术前诊断________________拟定手术医师_________拟定手术方式_________________拟定麻醉方式_____拟定手术日期_____年___月___日因血管外科手术风险较大,在你签完一般手术知情同意书后再填该同意书。
在签字之前请你详细阅读并作出决定:1.手术取栓、血管腔内置管溶栓或药物溶栓均可发生肺动脉栓塞的风险,严重者可导致死亡,建议在做上述治疗时应考虑植入下腔静脉滤器,你是否同意?2.在溶栓和抗凝治疗时因个体差异不同,有可能会引起大脑、消化道、泌尿系统、呼吸系统等主要脏器出血,弥漫性渗血,肝素诱导的血小板减少症(HIT)、骨质疏松、一过性转氨酶升高、皮肤坏死、恶性肿瘤生长及发热、过敏反应等并发症。
在你知道上述并发症后,你是否表示理解和同意继续治疗?主管医生签名: 患者或家属签名:年月日时分年月日时分。
异物取出知情同意书
姓名性别年龄
告知内容如下:
目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一,但患者
也可以选择外科手术取出。
前者创伤相对较小,但存在异物无法取出的可
能性;后者效果确切,但创伤较大,费用较高。
由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性,因此,医生不能绝对保
证所有操作的效果和安全性。
因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能发生意外和
并发症,严重者甚至会死亡。
现告知如下,包括但不限于:
1、若患者为非空腹状态,则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食
管及咽喉部,影响观察
及操作,可能导致操作失败,甚至会造成误吸,引起吸入性肺炎等。
2、对于咽喉部异物,因此处操作通常会引起明显的呕吐反射,影响
观察,故可能造成异物
遗漏。
3、异物崁顿,无法取出,需到上级医院进一步诊治。
4、穿孔、异物
移位,损伤临近脏器,甚至出现生命危险。
5、大出血、损伤局部粘膜、
继发感染,甚至出现生命危险。
6、并发心脑血管意外,如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等,突发呼吸、心跳停止等。
7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。
我已详细阅读以上内容,对医生告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定_________(同意/不同意)做此手术,并保证承担全部费用。
我明白在手术中,在不可预见得情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在紧急情况下,为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署拒绝手术的意见,以取消本知情同意书的决定。
患方签字:
年月日。
文山县人民医院有创性检查(治疗)知情同意书页码:残阳渐逝,血红冲天。
半是夕阳余光,半是狰狞血雨。
是的,血,到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内,血流成河,白玉理石全被洗涮成黑红之色,到处是断壁残肢,尸横一片,到处是厮杀后的痕迹。
“为什么?”百里冰左手紧捂着胸口,瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处,挥手点兵之人。
那是她的未婚夫,她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族,将她迫入绝境之人。
她不懂,为何倾尽所有的爱,换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣,清俊的脸上,就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对,却不肯多说只字片语。
权利?利益?她虽是寒月帝国唯一的继承人,可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议,她与冷逸辰成婚后,冷逸辰为帝,她为后,她会做好他的贤内助,她从来不是他成功之路上的绊脚石,他为何要如此对她?冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处,手中的白羽扇仍旧轻摇着,完全不惧百里冰眼中的怒意,只是仿佛没有听到她的问话般,仍一派温和之笑,却坚定的吐出一个字,“杀!”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹,眼看便要破势而出,却听到远处传来震天动地,撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰,我百里一族与你不死不休!”“噗!”百里冰同一时刻,一口鲜血狂喷而出,心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然,冷逸辰在派人围杀她的同时,也对她的皇帝外公与其他族人动手了,看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人,指甲恨得深入掌心,却感觉不到半丝痛意。
血阳残光,打在百里冰的脸上,映红了她的眼,也血洗了她的心。
“冷逸辰,你借我生辰之名,将我百里一族全部聚此,竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者,杀无赦。
”明明落在下风,却仍是气度非凡,那轩昂之姿,百分不输男儿。
百里冰冷面肃目,冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然,黑云密布,邪风四起,所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上,她的剑力更胜之前。
下腔静脉滤器取出术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1下腔静脉滤器取出术患者知情同意书患者患者的姓名,男,001岁,以“间断胸痛1月余,再发加重1天”之主诉入院。
临床诊断:拟行手术名称:下腔静脉滤器取出术手术可能发生的医疗意外及并发症:1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂,破裂出血,严重造成失血性休克等;2、滤器取出过程中,血管内残存游离血栓脱落,造成肺栓塞及其它器官栓塞,严重危及生命;3、滤器取出过程中可能损伤下腔静脉及周围相关组织器官:腹腔动脉、肠管等;4、滤器取出过程中发生滤器取出装置的缠绕、打折、断裂,严重的需要外科手术取出;5、原有深静脉血栓,经抗凝溶栓治疗后,原有病变部位或滤器周围仍有游离血栓存在,或继发性血栓形成的,无法在规定时间里取出滤器的需留置滤器继续治疗;6、滤器的移位、倾斜、变形及下腔静脉血管解剖变异等,可能造成滤器无法取出;7、术后并发静脉炎等8、术后穿刺部位出血、血肿、感染脓肿等;9、术后深静脉可能激发新的血栓形成,造成原有病情加重,再次发生肺栓塞可能等;10、原有其他疾病所致意外,出现相应突发病变及并发症等;11、其他意外,以及目前医学科学尚不能发现或解决的问题。
12.其它意外:如停电、机器故障等。
我们以高度的责任心,严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术,由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性,不能绝对避免上述医疗意外和并发症,一旦发生任何情况,我们将全力救治,但不能确保救治完全成功,对所有的不良后果和产生的费用由患者承担,如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术,请履行签名手续。
患者或家属意见: _________手术,谅解意外。
患者签名:受委托人签名(患者关系):签名日期:2018-01- 谈话医师签名:2。
下腔静脉滤器取出术知
情同意书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
下腔静脉滤器取出术
患者知情同意书
患者患者的姓名,男,001岁,以“间断胸痛1月余,再发加重1天”之主诉入院。
临床诊断:
拟行手术名称:下腔静脉滤器取出术
手术可能发生的医疗意外及并发症:
1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂,破裂出血,严重造成失血性休克等;
2、滤器取出过程中,血管内残存游离血栓脱落,造成肺栓塞及其它器官栓塞,严重危及生命;
3、滤器取出过程中可能损伤下腔静脉及周围相关组织器官:腹腔动脉、肠管等;
4、滤器取出过程中发生滤器取出装置的缠绕、打折、断裂,严重的需要外科手术取出;
5、原有深静脉血栓,经抗凝溶栓治疗后,原有病变部位或滤器周围仍有游离血栓存在,或继发性血栓形成的,无法在规定时间里取出滤器的需留置滤器继续治疗;
6、滤器的移位、倾斜、变形及下腔静脉血管解剖变异等,可能造成滤器无法取出;
7、术后并发静脉炎等
8、术后穿刺部位出血、血肿、感染脓肿等;
9、术后深静脉可能激发新的血栓形成,造成原有病情加重,再次发生肺栓塞可能等;
10、原有其他疾病所致意外,出现相应突发病变及并发症等;
11、其他意外,以及目前医学科学尚不能发现或解决的问题。
12.其它意外:如停电、机器故障等。
我们以高度的责任心,严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术,由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性,不能绝对避免上述医疗意外和并发症,一旦发生任何情况,我们将全力救治,但不能确保救治完全成功,对所有的不良后果和产生的费用由患者承担,如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术,请履行签名手续。
患者或家属意见: _________手术,谅解意外。
患者签名:受委托人签名(患者关系):
签名日期:2018-01- 谈话医师签名:
2。