腹腔镜胆囊切除术护理教学查房查房目的：1.掌握胆囊局部解剖。
2.熟悉腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。
3.掌握"腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。
4.掌握"腹腔镜胆囊切除术"的手术配合一一巡回护士配合要点。
5.掌握“腹腔镜胆囊切除术”术中护理问题及护理措施。
查房重点：1.与手术患者沟通的方式和技巧。
2.胆囊局部解剖。
3.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。
4.“腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合。
5."腹腔镜胆囊切除术"的手术配合一一巡回护士配合。
6."腹腔镜胆囊切除术"术中护理问题及护理措施。
思考题：1•胆囊的生理功能有哪些？2.胆囊的相邻器官有哪些?胆囊三角是指什么？3.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证有哪些？4.腹腔镜胆囊切除手术方法有哪些？5.腹腔镜胆囊切除术导致手术切口感染的原因是什么?预防措施有哪些？护士长：各位老师，大家好！今天，我们进行一例“腹腔镜胆囊切除术”手术配合进行护理查房。
希望通过今天的教学查房，能够使我们更加深入的了解有关腹腔镜胆囊切除术的相关知识，进一步提高我们对此类手术的配合水平，提高我们的护理质量。
下面先请洗手护士汇报病历资料。
洗手护士：汇报病历资料。
患者王某，女性，64岁。
诊断：胆石症。
主因右上腹疼痛伴间断性恶心、呕吐20天于20XX年10月5日入院。
入院体查：T37C,P76次1分，R18次1分，BP155∕90mmHg,神清，全身皮肤黏膜无黄染，结膜无苍白，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
外科检查：腹平坦，软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，MUrPhy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：上腹CT示：胆囊颈部结石。
实验室检查：白细胞12.84X10/L,红细胞439X102L,血红蛋白139g∕L,血小板226X10/L。
施行手术：于20XX年10月7日在麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。
护士长：好的。
胆囊切除术是肝胆外科最为常见的手术。
1882年德国医生卡尔.朗根布鲁赫(CarlLangenbUCh)完成世界上首例胆囊切除术。
100年后，法国里昂的PhiIipeMouret医生在1987年3月成功应用腹腔镜完成了世界医学史上首例腹腔镜胆囊切除术(LaParoSCOPiCChoIeCySteCtomy,LC)。
1991年2月，荀祖武医生在我国首先开展了腹腔镜胆囊切除术。
由于创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，目前腹腔镜技术已经成为胆囊良性疾病外科治疗的'‘金标准二甲老师，请问胆囊的功能是什么？护士A：胆囊的主要功能是浓缩和储存胆汁，进餐后胆囊收，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠，参与食物消化。
护士长：洗手护士，请你说一说胆囊的局部解剖。
洗手护士：胆囊位于肝脏下缘胆囊隐窝内，呈梨形，长8〜12cm,宽3~5cm,容量为30〜60ml。
胆囊分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部分。
胆囊底圆钝，充盈时底部一般伸过肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交叉点，当胆囊炎发作时，压迫此处可引起闭气性疼痛，称MUrPhy征阳性。
此处的平滑肌层薄，是穿孔的好发部位。
胆囊体向后逐渐变细并弯曲延续为胆囊颈。
在胆囊颈与胆囊管之间有一膨起的部分,胆囊结石常易存留于此处，并使之扩张成为袋状，称为哈德门氏袋(Hartmann,SPOLICh建议删除英文)，是容易导致术中解剖不清发生胆总管损伤的部位。
胆囊管与肝总管汇合形成胆总管。
护士长：请问胆囊三角是指什么?护士B：胆囊三角(Calot)是指由胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域。
该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉(70%~80%)经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。
胆囊三角是手术中寻找胆囊动脉的主要标志。
在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断。
由于肝右动脉和胆囊动脉相距较近，手术时要仔细辨认清楚且不可伤及肝右动脉，以免发生出血或误结扎而引起右半肝缺血。
护士长：非常好。
哈德门氏袋和胆囊三角这两个重要的解剖部位，也是术中容易出现问题的部位，请大家一定要明确。
那么腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证有哪些？护士C：1.腹腔镜胆囊切除术的适应证⑴有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。
(2)无症状但有并发症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。
(3)容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径＞2cm)、陶瓷胆囊、单发直径＞lcm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。
2.腹腔镜胆囊切除术的禁忌证又分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
⑴绝对禁忌证包括：①伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。
②伴凝血功能障碍者。
③出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。
④伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。
⑤胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
⑥慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积＜4.5CmXI.5cm,壁厚＞0.5Cm(B超测量)。
⑦严重肝硬化伴门静脉高压者。
⑧中、后期妊娠者。
⑨伴有腹腔感染、腹膜炎者。
⑩伴膈疝者。
⑵相对禁忌证包括：①结石性胆囊炎急性发作期。
②慢性萎缩性结石性胆囊炎。
③胆总管结石并梗阻性黄疸。
④MiriZZi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
⑤既往有上腹部手术史。
⑥病态肥胖。
⑦腹外疝。
护士长：好的。
请问利用腹腔镜切除胆囊的方式有几种？洗手护士：有顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。
顺行胆囊切除是腹腔镜胆囊切除术的优先选择，但当患者过于肥胖或病变较重、局部组织粘连严重以及解剖结构异常时，为防止损伤胆道可采取逆行胆囊切除。
护士长：非常正确。
以上我们对腹腔镜胆囊切除术的解剖、手术适应证、禁忌证及手术方式等进行了讨论，接下来我们请巡回护士汇报术前访视的情况。
巡回护士：我们于术前1日下午对患者进行了术前访视。
向患者介绍手术室的环境、手术的基本过程,告知患者术前注意事项,如术前晚应吃一些清淡软食，术前8小时禁食水,注意保证充足睡眠等。
同时发现患者对手术存在恐惧和焦虑,我们对其进行了适当安慰和疏导，请其安心休养，以最佳状态迎接手术，争取早日康复出院。
经过对患者的各项生理指标和精神状况进行认真分析，我们对术中护理提出以下护理问题及护理措施。
1•焦虑紧张患者对手术感到焦虑，对疼痛非常恐惧。
我们对其讲解腹腔镜微创手术的优点及全麻手术的安全性，帮助其打消顾虑，鼓励其树立信心积极配合手术。
患者入室后，注意与患者多交谈，分散其注意力，也可播放舒缓的背景音乐，帮助其放松身体，缓解内心的压力。
经上述心理干预后患者紧张情绪得到缓解。
2.有坠床的危险为取得更好的手术视野，方便手术操作，手术进行过程中需要对手术台的角度进行调整，患者体位将由仰卧位被动调整为头高脚低左倾位。
手术开始前须注意用约束带对患者进行妥善固定，必要时应安置侧卧位挡板等器具，防止从手术台上滑落坠床。
3.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能高频电刀是手术必需的医疗设备。
高密度的高频电流会对局部生物组织产生集中热效应。
当高频电切割时，由于笔式电极的工作面积很小，而电极下组织中的电流密度却很大，因而可以在一瞬间产生大量的热，把电极下的组织爆发性地蒸发，分裂成一个不出血、窄而平坦、深几毫米的切口，而且还可以使血管中的血液凝固到一定的深度,代替结扎，完成切口止血工作。
由于高频电刀是大能量的输出外科器械，如果能量集中在切口之外的地方，则易产生旁路电灼伤，须严加防范。
因此，术前应告知患者摘去金银首饰、手表等金属饰物，取下活动的金属假牙；阴极板应贴敷在距离切口较近且肌肉丰满的部位，必要时应剃去局部过长的毛发；安置体位时，应注意对患者四肢等部位进行包裹，避免身体接触手术台金属部分或其他金属物；患者躁动时应及时检查电极板是否移位、脱落等，必要时应及关机更换。
4.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能应注意对甑尾部及足跟等部位用软垫适当衬托，防止发生局部压疮。
注意保持手术床单干燥，如有潮湿应及时加垫干燥布单。
5.潜在性体液容量不足，有出血的可能手术在分离结扎胆囊动脉时，有可能会发生血管损伤导致大出血。
因此术前应合血备用，并保持静脉通道顺畅，及时遵照医嘱进行补液和输血，必要时须及时配合医生中转开腹。
护士长：很好，还有那位老师补充？护士D：有伤口感染的危险，可能与手术用品污染和伤口污染有关。
手术前应遵照医嘱预防性应用抗生素；术中应严格执行无菌技术操作；对所使用手术器械、敷料及其他手术用品须严格核查，确保符合无菌要求；应注意保护切口，将切除的胆囊取出体外时，可先将胆囊装入标本袋内，防止胆汁泄露造成伤口污染。
护士长：很好。
大家考虑的比较全面。
接下来，请洗手护士和巡回护士分别介绍腹腔镜胆囊切除术的手术配合和巡回配合。
洗手护士:洗手护士配合。
一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包、剖腹敷料包、手术衣、显影纱布、吸引器连接管、无菌手套、无菌保护套180CmX30cm、无菌切口敷贴8cmX5cm、0号可吸收线(5/8弧，圆针)、钛夹、生物夹。
2.特殊手术器械:30°IOmm腹腔镜1个；戳卡(TrOCar)Iomm的2个，5mm的2个；5mm转换器1把；VereSS气腹针1个；电凝钩1把；无创抓钳1把；弯型分离钳1把；弯型剪1把；大抓钳1把；取石钳1把；钛夹施夹钳1把；生物夹施夹钳1把；冲洗吸引器1把。
二、麻醉方法气管插管全麻。
三、手术体位水平仰卧位转头高脚低左倾位。
四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。
2.协助消毒铺单。
消毒范围:上至乳头连线，下达耻骨联合水平，右侧到腋后线，左侧至腋前线。
3.协助术者连接各种腹腔镜仪器设备，如摄像机、气腹机、冷光源、中心吸引、电刀等。
4.手术开始前三方核查。
准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士须进行TimeOut,共同对患者进行再次核查确认。
5.制造CO2气腹。
递11号刀在脐上缘或下缘做Icm左右的小切口，术者与助手用小尖齿拉钩提起切口左右两侧腹壁，术者持VereSS针尾垂直将针刺入腹腔。
获得落空感后，应立即停止进针。
准备IOml注射器抽取生理盐水连接针尾，拔掉针栓，观察水柱自然下降。
若水柱下降顺利，说明气腹针穿刺成功，即可接上注气导管注气制造C02气腹。
6.建立监视孔及操作孔。
取下气腹针，递IOmmTrocar插入建立监视孔A,插入腹腔镜，对腹腔内进行360。
扫描，了解腹腔内的整体情况。
为防止镜头在腹腔内因热空气在冷镜头表面产雾影响视野，可预先用碘伏纱球轻拭镜头表面,也可利用腹膜轻拭镜头。
在腹腔镜监视下，于剑突下2cm建立B孔，放入IOmmTr。
