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产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合李 芳，陈旭素*，罗文颖，黄毓婵（中山大学附属第一医院，广东广州 510080）【摘要】目的 探讨产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理配合。
方法 回顾总结3例产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理经验。
通过采取对麻醉前环境温湿度调整、手术床温度的预处理，药物的多规格配置、麻醉用品及麻醉监护仪器配件的无菌处理、麻醉操作的无菌配合、麻醉手术中患儿的充分保暖，麻醉后的复苏的体温管理等综合护理方法，使新生儿平稳度过手术麻醉。
结果 3例新生儿的麻醉手术过程顺利，无麻醉相关并发症，均痊愈出院。
结论 通过术前充分的护理准备，完善的麻醉配合和护理，能有效提高麻醉质量，减少麻醉及手术相关并发症的发生。
【关键词】先天性膈疝；产时手术；麻醉护理；配合【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2096-2479.2016.06.129.03先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性发育不良而导致的畸形，腹部器官经膈肌缺损，疝内容物进入胸腔，引起一系列病理改变，对新生儿的心肺发育和功能均造成了不同程度的影响。
新生儿先天性膈疝病死率高达30%～60%[1]。
而唯一的治疗手段就是在胎儿娩出时及时行手术治疗，修补缺损膈肌，回纳腹腔内容物，形成胸腔正常的负压环境，促使肺部组织复张，从而维持正常有效的呼吸运动。
近年来，随着医学的发展，在多学科的合作开展进行的胎盘支持下产时手术，大大提高了先天性膈疝手术的成功率。
胎盘支持下产时胎儿手术是指在保持胎儿胎盘循环的同时进行胎儿先天性缺陷矫治的一种产时胎儿手术[2]。
这种手术方案的提出最早是为解决宫内胎儿气道梗阻，但是随着产前诊断技术的提高，手术适应证范围逐渐扩大，包括先天性膈疝、脐膨出、胎儿颈部肿块、肺或纵隔肿瘤等先天性疾病的治疗。
产时手术治疗先天性膈疝的优点如下：1.避免了开放式宫内手术潜在的羊水渗漏、宫内感染、子宫破裂等并发症；2.与传统的新生儿手术相比，分娩即刻进行手术，患儿胃肠道气体少，腹壁张力小，且无需转运，减少外来感染的机会，特别对膈肌，腹壁等缺陷患儿有利。
婴幼儿膈疝围手术期护理【摘要】目的：探讨婴幼儿膈疝围手术期的护理方法，提高护理工作的效率和质量。
方法：回顾我院1994年1月～2006年3月收治的23例先天性膈疝（CDH）患儿的病例资料。
本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿（不含新生儿）11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
术前加强呼吸道的管理、吸氧、禁食、胃肠减压、营养支持及生命体征的观察；术后重视肺发育不良的护理和气胸的防治；做好体位护理和胃管护理，加强保暖，保持内环境的平衡和改善营养状况，重视循环监测和呼吸管理等。
结果：该组患儿均预期行手术治疗，除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿术后生命体征逐渐平稳，腹胀缓解、营养改善，伤口I期愈合，痊愈出院。
结论：加强手术前后的护理，尤其是术后监护，对提高患儿成活率起到至关重要的作用。
【关键词】先天性膈疝；婴幼儿；护理1 临床资料本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿（不含新生儿）11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿痊愈出院。
2 护理体会2．1 术前护理2.1.1 加强呼吸道管理：(1)先天性膈疝（CDH）患儿出生后即有呼吸困难者，立即行气管插管，给氧，机械通气，禁忌用面罩复苏囊手控加压通气，因为可引起胃肠道充气扩张[1]。
保持患儿安静，尽量采取患侧卧位，使用肩枕，伸直气道。
定时拍背，吸痰，保持气道通畅。
吸引负压不可过高，一般早产儿54～68 cmH2O，足月儿68～100 cmH2O，以免引起气道损伤[2]。
操作应轻柔、无菌，避免感染。
注意保温，以减少热能及氧的消耗。
(2)婴幼儿需预防感冒，有肺部炎症者积极抗炎治疗。
2.1.2 禁食、胃肠减压：人院后即对患儿进行禁食，平卧位，头偏向一侧，以免呕吐引起吸人性肺炎，甚至窒息。
小儿先天性膈疝腹腔镜手术１例的麻醉管理侯娜，罗向红，李清湖北省十堰市太和医院麻醉科（４４２０００） 患儿，男，年龄１１个月１４ｄ，体重９ｋｇ，诊断为左侧膈疝，双肺感染性病变，孤立右位心、房间隔缺损（继发孔型，２ｍｍ）。
在儿科抗感染治疗后转入小儿外科于２０１６年１月６日在全身麻醉下行腹腔镜下膈疝复位＋修补术。
患儿入室后高流量开放式吸入七氟烷，安静入睡后监测生命体征：血压（ＢＰ）８４／５６ｍｍＨｇ、心率（ＨＲ）１４７次／ｍｉｎ、呼吸（Ｒ）３５次／ｍｉｎ、面罩吸氧时血氧饱和度（ＳｐＯ２）１００％，分别静注盐酸戊乙奎醚０畅０５ｍｇ、丙泊酚１５ｍｇ、芬太尼２０μｇ、顺式阿曲库铵０畅４ｍｇ，充分给氧去氮后给予利多卡因喷雾气管内表面麻醉，顺利插入３畅５号带套囊的气管导管接呼吸机控制呼吸。
呼吸参数为：潮气量８０ｍＬ、呼吸频率２４次／ｍｉｎ、吸呼比１∶２、气道压０～３０ｃｍＨ２Ｏ。
术中监测体温（Ｔ）、ＢＰ、心电图（ＥＣＧ）、ＳｐＯ２和呼气末二氧化碳（ＰＥＴＣＯ２），持续吸入３％的七氟烷，新鲜气流流量为１Ｌ／ｍｉｎ维持麻醉，术中追加顺式阿曲库铵０畅４ｍｇ。
术中各项生命体征平稳，手术历时２ｈ４０ｍｉｎ，术中出血约２０ｍＬ，共计输注平衡盐溶液１８０ｍＬ，浓缩红细胞０畅５Ｕ。
术毕患儿自主呼吸恢复，监测ＢＰ８６／４９ｍｍＨｇ、ＨＲ１５２次／ｍｉｎ、Ｒ３２次／ｍｉｎ、ＳｐＯ２１００％、ＰＥＴＣＯ２３８ｍｍＨｇ，吸痰后拔出气管导管，送术后恢复室观察３０ｍｉｎ后送返病房，监测各项生命体征平稳。
术后３ｄ转入儿科病房治疗肺部感染，术后１０ｄ患儿康复出院。
讨论 本例患儿合并有肺部感染，术中明确为胸腹裂孔疝，小肠及部分结肠突入左侧胸腔，左肺受压，并且合并有先天性右位心，继发孔型的房间隔缺损。
多个系统病变导致呼吸、循环功能障碍，并且腹腔镜手术所需的ＣＯ２气腹对呼吸、循环有明显的影响，手术及麻醉风险较大。
围手术麻醉期间的主要风险和挑战包括多器官功能障碍、气道管理困难、腹腔镜手术对生理功能的影响以及患儿的体温、输液和输血管理。
新生儿先天性膈疝急诊手术的麻醉处理作者：闫承文来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第09期【摘要】目的探析新儿先天性隔疝急诊手术的麻醉处理措施。
方法对本院2011年10月——2012年10月期间外科收治的28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者的临床资料进行回顾性分析。
28例患者术前均给予胃肠道减压和仰卧位面罩吸氧，开放静脉，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，并应用抗生素控制感染。
采用咪唑安定、芬尼和维库溴胺进行麻醉诱导。
应用七氟烷或异氟烷吸入，间断予以维库溴胺进行麻醉维持。
手术结束前15min停止吸入麻醉药。
结果28例患儿麻醉过程较平稳，手术顺利完成。
按时拔除气管导管19例，延迟拔管5例，继续呼吸支持3例，死亡1例，为肺部感染导致呼吸衰竭。
术后心率、（脉博）血氧饱合度达到、PH、PaO2及PacO2均较术前明显改善（P>005）。
结论新生儿先天性隔疝术中应加强麻醉管理，可有效防止术后并发症，促进恢复，保证患儿健康。
【关键词】新生儿先天性膈疝；急诊手术；麻醉处理doi：103969/jissn1004-7484（x）201309179文章编号：1004-7484（2013）-09-5011-01疝是人体腹部肌肉薄弱或开裂的区域，导致脂肪组织或肠等人体器官通过这个位置向外，在皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛。
特别长时间站立、大小便或举重物时症状会更加明显[1]。
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia）是因为胎儿期膈发育时出现缺陷，腹内脏器经胚胎胸膜管进入胸腔而形成的膈疝[2]，从而导致肺、心脏或大血管受压，引起严重呼吸功能和循环功能障碍，是新生儿围产期死亡的重要疾病之一，也是目前亟待解决的临床难题。
本院外科2011年10月——2012年10月期间收治28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者，现报告如下。
1资料与方法11一般资料本组患儿28例，其中男性17例，女性11例，年龄（3-220）d，平均年龄（165±32）d。
4例创伤性膈疝麻醉体会创伤性膈肌破裂是急性胸腹外伤中少见而严重的合并损伤。
由于多合并有严重的胸、腹、盆腔等部位的损伤，其临床表现错综复杂，若延误治疗，常可危及患者生命。
膈肌破裂如无腹腔器官疝入胸腔，多表现为创伤部位疼痛、呼吸困难、休克等，或因合并伤行手术探查时发现，临床上容易误诊。
因而麻醉的危险性大，并发症发生率高，现报道如下：1 临床资料例1，患者，女，45岁，车祸致多发性肋骨骨折，血气胸、湿肺。
患者胸痛、胸闷，中度呼吸困难，左侧呼吸音减弱，胸部平片和CT检查显示膈肌平面模糊，腹腔器官疝入胸腔，行急诊手术。
入手术室后立即开放静脉通路，连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2，吸氧，局麻下行胸腔闭式引流。
麻醉诱导：依托米脂0.1~0.2 mg/kg、氯胺酮0.5~1.0 mg/kg、异丙酚0.5~1.0 mg/kg、力月西0.05~0.1 mg/kg、芬太尼1~3 ?滋g/kg、琥珀胆碱1 mg/kg。
麻醉诱导时采用Sellick手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭，以防反流误吸，气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。
麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/（kg·h）、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/（kg·h）、七氟醚0.5%~2.0%。
术中见膈肌破裂约5 cm，行膈疝修补、脾切除术。
例2，患者，男，25岁，饱食后胸腹部开放性刀刺伤，全身多处刀砍伤10分钟入院，痛苦面容，恶心呕吐1次为胃内容物，胸闷、胸痛、气促、明显呼吸困难，双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音，未作任何检查，行急诊手术。
入手术室后立即开放静脉通路，连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2，予鼻导管吸氧。
开放性气胸，先局麻行胸腔闭式引流。
麻醉诱导同例1麻醉诱导时采用Sellick手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭，以防反流误吸。
气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。
麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/（kg·h）、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/（kg·h）、七氟醚0.5%~2.0%。
关键词】创伤性膈疝修补术麻醉创伤性膈疝是由于胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，致腹腔内脏器因腹腔压力变化而进入胸腔所致。
其发病率低，多复合有其它脏器损伤，病情危重，临床表现复杂，麻醉处理有一定的难度。
为探讨合理的麻醉处理方法，现就我院近年来11例创伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下：1 临床资料1.1一般资料本组11例，男8例，女3例，年龄17～54岁，左侧膈疝9例，右侧膈疝2例，合并肠破裂1例，多发肋骨骨折并血气胸3例，上肢骨折2例，颅脑外伤2例，17年前曾有陈旧性肋骨骨折病史1例。
全组病人均为急诊手术，术前均有不同程度的呼吸困难、心悸、胸腹部疼痛、呕吐等症状。
其中有2例患者不能平卧而呈坐位，试平卧位有濒死感。
1.2 麻醉方法术前常规胃肠减压，留置尿管，对合并血气胸者麻醉前放置胸腔闭式引流管，肌注长托宁0.5mg，入室后开放2条静脉通路，评诂术中大出血者建立中心静脉通路并测压，行BP、HR、RR、ECG、SPO2监测。
气管内插管全身麻醉，9例可以平卧的患者，取头高足低位15°～30°，静脉注射咪唑安定0.04～0.1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，维库溴胺0.1～0.12mg/kg，丙泊酚0.5～1mg/kg，快速诱导，诱导前面罩吸纯氧去氮5分钟以上，诱导时面罩加压给氧宜浅快，并同时采用Selick手法，将环状软骨向脊柱方向按压，将食管上口压闭，以防胃肠胀气及反流误吸。
插管后接麻醉机低压低潮气量正压控制呼吸（潮气量5～7ml/kg），呼吸频率18～21次/分，PetCO235～45mmHg。
2例不能平卧的患者取坐位先给于面罩吸氧5分钟，其中1例诱导方法同上，麻醉深度及肌松满意后，改上半身抬高体位30°，快速气管内插管，插管后立即将上半身抬高60°～80°，接麻醉机低压低潮气量正压控制呼吸；另1例静注咪唑安定0.02mg/kg，芬太尼1μg/kg，口咽喉部充分表面麻醉下气管内插管接麻醉机给氧，维持患者自主呼吸，随静注丙泊酚0.5mg/kg，持续泵入0.002％瑞芬太尼7～10ml/h。
外伤后膈疝麻醉一例男性患者，36岁，主因车祸致呼吸困难，不能平卧急诊入院。
CT示：膈肌破裂，腹腔内容物疝入胸腔。
普外科拟行剖腹探查膈肌修复术。
患者一般状况差，急性病容，胸腹剧痛，强迫坐位，呼吸急促，频率40次/分，血压160/95mmHg，心率160次/分，持续吸氧时SPO2为85%。
入手术室后患者取半卧位置，建立静脉通道并放置胃管行胃肠减压术，持续吸氧，监测心电图、血压、血氧饱和度，静脉缓慢注射舒芬太尼10ug、咪唑安定2 mg，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml，鼓励患者咳嗽，五分钟后清醒状态下气管插管，插管过程顺利。
确定导管在气管内后，静脉注射依托咪酯20 mg，顺阿曲库铵10 mg，舒芬太尼15ug，控制呼吸，监测呼吸末二氧化碳分压。
麻醉机潮气量设定为400 ml，呼吸频率16次/分，手术床头抬高15度。
吸入七氟醚，静脉持续输入瑞芬太尼。
术中患者生命体征基本保持稳定，SPO2和呼吸末二氧化碳分压均保持在正常范围，气道压力为25cmH2O 左右，开胸后将疝入胸腔的胃、大网膜及小肠等脏器回纳至腹腔，气道压降至18cmH2O。
手术时间1小时20分钟，术毕20分钟患者意识及自主呼吸恢复，平卧后呼吸空气SPO2维持在95%以上，潮气量500ml左右，吸除气道内分泌物，拔除气管导管，送返病房。
术后10日患者痊愈出院。
讨论：创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝，以左侧胸腔疝多见，创伤性膈疝病情的严重程度除与疝入胸腔内的脏器多少和对胸腔脏器产生的压迫程度有关外，还与是否合并其它脏器和大血管的破裂出血有关。
由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。
胸外科先天性膈疝修补术技术操作规范（一）先天性胸腹裂孔疝修补术【适应证】1.诊断明确者，应积极准备手术。
2.症状不重或病情稳定的较大儿童，可择期手术。
【禁忌证】无明确禁忌证，但应做好术前准备。
【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前应放置胃管行胃肠减压，以免麻醉诱导及气管插管时大量气体进入消化道，使疝入胸腔的脏器体积更大，加重呼吸循环功能障碍。
（2）新生儿行脐动脉和挠动脉插管，以利血气监测、输液和用药。
（3）病情危重的新生儿应尽快气管插管并辅助机械呼吸。
氧吸入浓度IOO%,气道压V3.33kPa（25mmHg）,呼气终末正压（PEEP）0.49kPa（5cmH2O）o若有严重的呼吸性酸中毒，则行高频通气（100-150/min）,并输入碳酸氢钠。
（4）长时间的低氧血症、酸中毒、高碳酸血症会导致肺血管痉挛及持续胎儿循环状态。
若心脏功能不好，可用多巴酚丁胺。
为改善肾脏的灌注，可用小量的多巴胺。
（5）若有低血压，则输入清蛋白。
（6）上述准备后若重症新生儿情况仍不稳定，应采用模式肺呼吸支持。
2.麻醉与体位（1）全身麻醉。
重症新生儿应连同高频通气机一起从监护病房移至手术室。
（2）经腹途径，取仰卧位。
3.手术步骤（1）切口：采用左上腹横切口或旁正中切口。
（2）显露膈肌缺损：向上牵拉切口，显露出缺损及其前缘。
（3）回纳疝内容物：轻柔地将疝入胸腔的脏器拉回腹腔，此时即可找到缺损的后缘。
一般缺损的后缘发育不良，位于左肾及肾上腺的上方，与后腹壁相连。
（4）修补缺损：切断左肝三角韧带，向内牵拉左肝叶，有利于缺损的显露。
仔细寻找有无菲薄的疝囊，若有，则予以切除。
然后用7号丝线间断褥式缝合缺损的边缘一排，最后一起结扎。
第8或第9肋间腋中线置胸腔闭式引流管。
（5）关腹：缝合腹壁切口，外加张力缝合3~4针。
【注意事项】1.较大的儿童或术前已明确胸内有病变需要矫治或估计胸内有广泛粘连者，则采用侧卧位，经胸途径行疝修补术。
2.术中注意要点（1）回纳疝入胸腔的腹腔脏器时，一定要轻柔，不可用强力，如疝孔（缺损）小，可适当剪开扩大，以利回纳。
