国内外非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的异同及解读_施军平

非酒精性脂肪性肝病全程治疗策略的探讨和建议巫协宁【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(019)002【总页数】3页(P132-134)【关键词】非酒精性脂肪性肝病;治疗;策略【作者】巫协宁【作者单位】200080 上海市交通大学附属第一人民医院消化科【正文语种】中文在Farrell GC et al编撰的权威性著作《脂肪性肝病实用指南》一书中，有些学者提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发展为脂肪性肝炎（NASH）主要是肝脂肪变和胰岛素抵抗（IR）引起，其中肝脂肪变、氧化应激、Toll样受体4、内毒素反应、细胞因子、初始免疫、纤维生成与疾病发展均与基因变异有关，甚至提出了小叶性炎症、纤维性变、ALT、AST变化也由基因控制[1]。

治疗上需改变生活习惯，纠正IR，抗氧化。

除手术和修饰基因（Genetic modifier）外，目前尚无更好的治疗疗法。

该书不足之处是没有认识到瘦素在NAFLD和NASH几个重要环节中的致病作用，但很多文献却已提及其重要性，而即使在美国和澳大利亚也没有抑制瘦素和抗纤维化的有效药物，因而认为目前尚无治疗良策。

我复习了该书全部内容和百余篇国内外文献[2～7]后，提出在NAFLD全程的五个重要环节采取多靶点的中西药联合治疗的策略，以供参考。

1.1 游离脂肪酸与肝脂肪变脂肪分解产生大量游离脂肪酸（FFA），这些脂肪酸由于极低密度脂蛋白（VLDL）分泌不足而被转化合成为甘油三酯在肝内沉积成为肝脂肪变（脂肪肝）。

FFA有脂毒性，可损伤细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜，也降低胰岛素信号传导，抑制三羧酸循环运转，使肝糖原合成障碍或糖异生不受节制而使肝糖输出增加，引起高血糖、高胰岛素血症，成为胰岛素抵抗的一个成因。

FFA 的氧化应激反应产生活性氧（ROS），可致脂质过氧化、调节生长因子基因的DNA损伤和肝细胞凋亡。

线粒体功能障碍产生内质网应激，进一步刺激脂质生成而加重了IR。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic f atty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。

为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

本文针对该指南中的治疗标准进行了详细解读。

一、概论1、治疗前评估《指南》治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。

治疗脂肪性肝病之前，首先要对疾病进行全面评估，评估项目包括：（1）是否存在相关危险因素，特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖异常；能否证实NAFLD诊断，是否同时合并其他肝病；（2）单纯性脂肪肝抑或NASH、肝脏脂肪变以及炎症和纤维化的程度；（3）代谢综合征所累及其他器官的病变状态；（4）其他方面的评估，即家族史、环境因素、生活方式改变、服药史和医患之间的配合情况等方面。

2、代谢及肝生化功能指标监测对NAFLD进行治疗前和治疗过程中，要监测一些代谢和肝功能生化指标。

其中，代谢紊乱检测指标包括血糖（空腹和餐后2h）、HgbA1C、胰岛素、血压、BMI、腰围、腰/臀、血脂谱（FFA、TC、HDL－C、LDL－C和TG）、微量白蛋白尿、血肌酐和CRP。

氧应激标志物的检测指标包括谷胱甘肽和还原型谷胱甘肽（GSH/GSSH、GSH）、硫代硫酸金钠（GST）、超氧化物歧化酶（SOD）和亚硝基巯醇（S－NO）等，但是由于检测方法不成熟、费用较高，而且临床意义尚不明确，所以目前仅由于临床科研。

美国胃肠病协会建议的血清肝功能生化试验包括ALT、AST、GGT、胆红素、ALP、PT、白蛋白、胆汁酸、5－核苷酶和LDH。

3、治疗目标鉴于NAFLD的主要死因为动脉粥样硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心范建高随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。

为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

本文针对该指南中的诊断标准进行了详细解读。

一、概论1、非酒精性脂肪性肝病的命名和定义2002年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病的命名研讨会，根据组织学命名，将脂肪性肝病分为脂肪肝（肝细胞脂肪变性程度分为轻、中、重度）和脂肪性肝炎，后者根据坏死炎症活动度分为三级，根据肝纤维化程度分为四期；根据临床病因命名，将其分为酒精性和非酒精性脂肪肝，后者又包括胰岛素抵抗、药物、脂质紊乱、毒物中毒、减重（快速减重/消瘦）以及原因不明的隐源性脂肪肝。

因此，广义的非酒精性脂肪性肝病既有原发的，也有继发的。

原发性多为胰岛素抵抗、多源性代谢紊乱和代谢综合征所导致的脂肪肝，继发性多为营养不良、药物和遗传相关的代谢性疾病所引起的脂肪肝。

目前，非酒精性脂肪性肝病定义为除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。

其疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化。

NAFLD为获得性代谢应激性肝脏损伤，系肥胖及其相关代谢综合征累及肝脏的常见病理表现，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病密切相关。

从疾病谱发展来看，临床上最为广泛的NAFLD，即单纯性脂肪肝，部分会发生脂肪性肝炎，进而通过肝纤维化发生肝硬化，最后可能会死于肝癌或肝功能衰竭。

伴有肥胖的糖尿病患者中，约50％～70％有脂肪肝，其中20％～30％可能有脂肪性肝炎；2％～5％会发展为肝硬化，部分患者会发生肝癌。

2012年美国实践指南：非酒精性脂肪性肝病诊疗简介胡娜，程浩翻译，施军平审校（1景德镇市第三人民医院消化内科，江西景德镇333000；2杭州市第六人民医院中西医结合科，杭州310014）关键词：脂肪肝；指南中图分类号：R575．5文献标识码：B文章编号：1001－5256（2012）07－0487－06Introduction to the AASLD/ACG/AGA practice guideline ：Diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver diseaseHU Na ，CHENG Hao ，SHI Jun －ping．（Department of Gastroenterology ，the Third People ’s Hospital ，Jingdezhen ，Jiangxi 333000，China ）Key words ：fatty liver ；guidebooks收稿日期：2012－06－11修回日期：2012－06－22作者简介：胡娜（1986－），女，医师，学士，研究方向为消化系统疾病的诊治；程浩（1985－），女，医师，学士，研究方向为消化系统疾病的诊治，两位作者对本文的贡献相同，为并列第一作者。

前言本指南中的推荐建议旨在为临床医师和相关医护人员提供关于非酒精性脂肪性肝病NAFLD 诊断、治疗和预防的优先处理方案。

AASLD 实践指南委员会采纳了推荐分级的评估、制定与评价（GRADE ）工作组的分类并稍作修改。

GRADE 系统中推荐意见的强度分为强（1）或弱（2）；证据质量分为高（A ）、中（B ）或低（C ）3级（表1）。

定义NAFLD 的定义如下：（a ）有肝脂肪变的影像学或组织学证据，同时（b ）无导致肝脏脂肪沉积的继发病因如大量饮酒、可导致肝脂肪变的药物或遗传性疾病（表2）。

组织学上NAFLD 可进一步分为非酒精性脂肪肝（NAFL ）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）。

新版中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南解读近年来，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）在中国的患病率逐渐增加，成为重要的公共卫生问题。

为了规范和统一诊疗标准，中国肝病学会于近期发布了新版的非酒精性脂肪肝病诊疗指南。

本文将对该指南进行详细解读，以便更好地了解非酒精性脂肪肝病的诊断和治疗方法。

一、诊断标准在新版指南中，非酒精性脂肪肝病的诊断标准主要根据影像学或组织学检查结果来确定。

影像学检查包括超声、CT和MRI，而组织学检查则是通过肝脏活检来确定。

此外，患者还需排除其他引起脂肪肝的疾病，如乙肝、丙肝、药物性肝病等。

二、分级和分期根据病情严重程度，非酒精性脂肪肝病可分为轻度、中度和重度。

轻度病情一般表现为简单脂肪肝，中度病情则为脂肪肝伴有轻度炎症和不同程度的纤维化，而重度病情则可能进一步发展为肝硬化。

三、治疗原则针对不同分级和分期的非酒精性脂肪肝病，新版指南提出了相应的治疗原则。

对于轻度非酒精性脂肪肝病，主要通过改变生活方式，如合理饮食、增加体力活动等来控制病情。

对于中度和重度病情，则需要采取药物治疗和其他干预措施，以降低脂肪肝的进展和并发症的风险。

四、药物治疗在新版指南中，药物治疗被视为非酒精性脂肪肝病的重要治疗手段之一。

常用的药物包括抗糖尿病药物、降脂药和抗氧化剂等。

其中，利用抗糖尿病药物治疗非酒精性脂肪肝病已取得较好的效果，如二甲双胍等。

五、其他干预措施除了药物治疗，新版指南还强调了其他干预措施的重要性。

这包括减肥、戒酒、戒烟以及避免饮食中的高糖、高脂等不健康饮食习惯。

此外，适量的体力活动和定期监测肝功能指标也是非酒精性脂肪肝病治疗中不可忽视的环节。

六、预防和健康教育为了预防非酒精性脂肪肝病的发生和发展，新版指南还强调了健康教育的重要性。

通过开展健康教育，提高公众的健康意识，引导人们养成良好的生活习惯，有助于减少非酒精性脂肪肝病的患病率。

总结：新版中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南的发布，对于规范和统一非酒精性脂肪肝病的诊断和治疗具有重要意义。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。

本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。

本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学，然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。

接下来，文章重点介绍了NAFLD的治疗策略，包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。

本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访，以及预防NAFLD的策略。

文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向，以期为临床医生和研究者提供有益的参考。

二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。

随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加，NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因，并被认为是导致HCC的第二大病因。

NAFLD不仅影响肝脏，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。

因此，对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。

NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。

临床表现上，多数NAFLD患者无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。

实验室检查可发现肝功能异常，但通常无特异性。

影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD，其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。

然而，影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH，因此对于疑似NASH的患者，建议进行病理学检查以明确诊断。

施军平：非酒精性脂肪性肝炎药物治疗作者：陈词来源：《肝博士》 2018年第4期施军平：主任医师、教授、博士生导师，博士后。

杭州师范大学附属医院副院长，杭州市转化医学研究所所长。

现任中华医学会肝脏病学分会脂肪肝与酒精肝学组副组长；中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员；中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组委员；中国中西医结合学会肝病专业委员会委员；浙江省数理医学学会肝病学分会主任委员，浙江省医学会肝病学分会常委；浙江省医师协会感染病分会委员，浙江省“151”优秀中青年人才和杭州市“131”优秀中青年人才，杭州市成绩突出科技工作者。

主要从事脂肪性肝病以及病毒性肝炎诊治的临床和基础研究。

近年来先后主持和参加了包括国家自然科学基金、科技部863项目、省自然科学基金等的15项省部级以上科研项目，在Gut，J hepatol等SCI收录杂志上发表论文30余篇，主编和参编专著7本。

曾获教育部科技进步奖二等奖1项，中华医学科技奖二等奖1项，浙江省科学技术进步奖三等奖1项，杭州市科学技术进步奖二、三等奖各1项，浙江省中医药科技创新奖二等奖2项。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的治疗包括生活方式调整及药物治疗两部分，前者是NASH治疗的基础；但同时也要走出“一发现脂肪肝就吃药”的误区。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗不同于其他疾病，一部分NAFLD患者，主要是指单纯性脂肪肝可以通过改变生活方式、控制体重、增加锻炼、限制酒精摄入等获得脂肪肝的改善甚至痊愈，但对大多数非酒精性脂肪性肝炎患者药物治疗是需要的。

这里谈到的NASH的药物治疗均需在专科医生的指导下用药。

记者：在国内外明确NASH的药物治疗有哪些？施军平：NASH的药物治疗包括针对肝脏损伤的药物和针对NASH肝外合并症的两类药物。

NASH患者药物治疗的指征是经改变生活方式6个月至1年后体重下降少于5%-10%的患者，或者虽体重下降，但肝功能、血脂、血糖等改善不明显以及肝脏组织学损伤严重者。

2015 JSGE 非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南解读董志霞，陆伦根（上海交通大学附属第一人民医院　消化科，上海　201620）通讯作者：陆伦根　E-mail ：lungenlu1965@在西方和许多亚洲国家，饮食和生活方式的改变导致肥胖和代谢综合征发生率显著增加，也导致了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）发病率显著增加。

NAFLD 包括非酒精性脂肪肝（NAFL ）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）两种临床形式。

NAFLD 是目前最常见的慢性肝病，已成为重要的公共健康问题。

因此需要NAFLD/NASH 的循证临床实践指南，然而目前尚无足够的证据可以用于制定指南。

此外，关于以酒精摄入的阈值来定义“非酒精性肝病”，并从NAFLD 到组织学上定义的NASH 中排除其他肝病亦无明确的共识，因此，2015年2月，日本胃肠病学会（JSGE ）发布了《非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南》[1]（以下简称指南）。

指南总结了1983年至2012年1月底的研究数据。

本文在已发表的NAFLD 相关文献的基础上，结合临床实践中的常见问题进行简单解读。

1　NAFLD 的定义NAFLD 的特点是影像学和（或）组织学上存在肝脏脂肪变的证据并且排除其他肝脏疾病，如酒精性肝病在内的其他慢性肝病。

酒精摄入量：女性＜20 g/d ，男性＜30 g/d 是诊断NAFLD 的必要条件。

NAFLD 与肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压相关，是代谢综合征的肝脏表现形式。

根据其组织学特点，NAFLD 可分为NAFL 和NASH 。

NAFL 存在肝细胞气球样变，无肝细胞损伤，大多为良性、非进展性；而NASH 存在肝细胞损伤（气球样变）和与炎症相关的肝脂肪变性，可进展为肝硬化甚至原发性肝癌。

此外，指南强调了NAFLD 的病因除热量摄入外，还包括内分泌疾病、严重营养不良和药物产生的不良反应以及终末期肝硬化时NASH 的组织学特点消失，即所谓的“耗竭型NASH ”。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH ）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示［1］，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。

因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准［2，3］凡具备下列第1 5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD 。

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g。

2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。

4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

5.血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

非酒精性脂肪性肝病治疗进展施军平;荀运浩【摘要】非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是单纯性脂肪肝（NAFL）进展为肝硬化的限速步骤，10年内肝硬化发生率为15%~25%。

针对NASH进行有效治疗，不仅可以减少肝硬化和肝癌的发生，也能有效防治糖尿病和心血管疾病。

本文从生活方式修正和内科治疗药物两个方面介绍了近年有关NASH治疗的新进展。

【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】3页(P493-495)【关键词】非酒精性脂肪性肝病;治疗;进展【作者】施军平;荀运浩【作者单位】310015 杭州市杭州师范大学附属医院;杭州市西溪医院【正文语种】中文非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是欧美发达国家和我国富裕地区第一大慢性肝病，已构成肝病领域的新挑战。

在NAFLD漫长的病程中，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是单纯性脂肪肝（NAFL）进展为肝硬化的限速步骤。

现有的为数不多的动态肝活检资料和队列研究显示，NAFLD自然转归主要取决于其肝脏组织学的表现类型。

NAFL患者肝病常呈静止状态（除非受到”二次打击”发生了NASH），随访10～20年肝硬化发生率仅为0.6%～3%，而NASH患者10年内肝硬化发生率为15%～25%。

生活方式的修正是包括NASH在内所有NAFLD患者治疗的基础，药物治疗可选择性用于NASH人群，减肥手术主要适用于病态肥胖患者，目前我国开展不多。

因此，本文主要就前两方面的研究进展作一介绍。

一、生活方式修正2012年美国发布的NAFLD诊疗指南推荐：低热量饮食或结合锻炼减重可有效减轻肝脏脂肪变（推荐强度1级、证据质量A级）；体重减轻3%～5%即可改善肝脂肪变，但更大幅度（10%）的体重下降才能改善肝脏炎症（1B）；单纯体育锻炼可改善成人NAFLD的肝脂肪变，但对其他组织学病变的改善作用还有待评估（1B）[1]。

国内外非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的异同
范建高
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2012(028)007
【总页数】3页(P493-495)
【作者】范建高
【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院消化内科,上海200092
【正文语种】中文
【中图分类】R575.5
【相关文献】
1.亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南亚太地区非酒精性脂肪性肝病工作组(2006年11月修订) [J], 范建高;蔡晓波
2.国内外儿童与成人非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的比较与解析 [J], 王琴;魏来
3.美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南解读 [J], 石翠翠;范建高
4.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南(基层医生版) [J], 中华中医药学会脾胃病分会
5.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南
(患者科普版) [J], 中华中医药学会脾胃病分会
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