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下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析陈国栋;宫玉锁;杜延弟【摘要】探讨拉力螺钉治疗下胫腓联合分离失败的原因,总结其经验教训,研发新的内固定装置.分析甘肃省中医院于2015年6月至2017年6月收治的下胫腓分离内固定失败患者8例,其中男性6例,女性2例;年龄16～63岁,平均年龄32.3岁.致伤原因:扭伤3例,交通事故伤4例,高处摔伤1例.均为闭合性损伤.根据Lauge-Hansen分型标准:旋后外旋型2例,其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例;旋前外展型3例,其中Ⅱ度1例、Ⅲ度2例;旋前外旋型3例,其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例.伤后至手术时间6h～12d,平均约3.8d.8例患者均行切开复位拉力螺钉内固定手术进行固定.8例患者均获随访,随访时间3～24个月,平均12.5个月.其中创伤性关节炎2例,螺钉松动3例,断裂2例,术后感染1例.下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败原因可能为术前准备不充分、内固定不坚强、下胫腓联合分离复位不佳、过早负重、拉力螺钉位置不良、术后未及时取出内固定等.【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2018(034)004【总页数】3页(P118-120)【关键词】下胫腓联合分离;拉力螺钉;内固定术;失败原因【作者】陈国栋;宫玉锁;杜延弟【作者单位】甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050【正文语种】中文【中图分类】R687.3下胫腓联合是由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成，下胫腓韧带复合体主要包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和骨间膜的远端部分[1]。
下胫腓联合是保持踝关节稳定性的重要结构之一[2]，对保持踝穴的完整性和弹性起着非常重要的作用[3]，分离时常合并踝关节骨折[4]。
近年来，随着生活水平的提高、交通运输业的发展以及人口老龄化下胫腓联合损伤在足踝骨科的发病率逐年升高，约占踝关节损伤的1%～11%[5]。
胫腓关节分离的诊断标准
胫腓关节分离的诊断标准主要依靠临床表现和影像学检查。
以下是一些常用的诊断标准：
1. 临床表现：患者通常有明显的外伤史，如扭伤、摔倒等。
症状包括局部疼痛、肿胀、压痛、踝关节活动受限等。
严重的病例可能导致行走困难。
2. 影像学检查：
- X线片：X线片可以显示骨折或骨裂，以及下胫腓间隙的变化。
B型骨折
和C型骨折伴有下胫腓间隙增宽、踝关节面不平行、内侧关节间隙增宽等表现，有助于诊断。
- CT三维重建：对于复杂的骨折或可疑病例，CT三维重建可以更清晰地显
示骨折线、骨折碎片以及下胫腓间隙的情况，有助于明确诊断。
3. 专业评估：在怀疑下胫腓关节分离时，医生会进行专业评估，如术中向外牵拉腓骨进行检查，观察下胫腓间隙的变化。
若腓骨向外移位大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂。
4. 与其他疾病的鉴别诊断：需与踝关节骨折、踝关节脱位、创伤性关节炎等疾病进行鉴别诊断。
综上所述，胫腓关节分离的诊断标准主要包括临床表现、X线片、CT三维重建等影像学检查以及专业评估。
在可疑病例中，医生会根据具体情况选择适当的检查方法以确保准确诊断。
关于下胫腓联合分离的踝关节损伤的手术治疗体会【摘要】目的探讨治疗合并下胫腓联合分离的踝关节损伤的有关治疗。
方法通过研究2002年——2009年在我院手术治疗的合并下胫腓联合分离的踝关节损伤患者28例。
结果根据28例患者的主观感觉、功能检查、随访的x线片评定疗效。
本组优20例，良5例，一般3例。
优良率为89.3%。
结论术前全面评估，术中力争解剖复位，有效的内固定是提高踝关节损伤疗效，恢复功能的关键。
【关键词】足踝关节；损伤脱位；下胫腓联合分离；内固定文章编号：1004-7484（2013）-01-0130-01踝关节骨折是一种常见的关节骨折。
踝关节是人体较为复杂的关节，当遭受意外的较大暴力时，出现骨折脱位，经常合并韧带损伤。
治疗的目的是尽早恢复关节的正常解剖结构，稳定关节，避免并发症的出现，早期活动。
我院2002年——2009年治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者28例，总结报告资料如下：1资料与方法1.1一般资料本组患者共计28例，男17例，女11例。
年龄23-61岁，平均41岁。
病因：高处坠落15例，交通肇事8例，建筑工地砸压伤5例。
左侧16例，右侧12例。
其中单纯性踝关节骨折16例，双踝骨折8例，三踝骨折4例，合并其他部位骨折及内脏损伤先行处理6例。
1.2发生原因下胫腓联合由下胫腓诸韧带及骨间韧带紧密连结而形成。
下胫腓联合分离往往由踝关节受到强烈外力造成外翻外旋损伤而导致，经常造成程度不等的踝关节脱位，直接影响到踝关节的稳定。
首先是踝关节内侧结构紊乱，包括受伤肢体韧带损伤或内踝骨折。
其次造成该肢体下胫腓相邻韧带损伤，如后踝撕脱骨折，这些外力所致损伤都会影响下胫腓联合的稳定，表面上是一种骨折或几种骨折，但实质上的联合损伤是比较严重的。
1.3诊断依据和方法通过影像学对比正常及损伤踝关节，具备专业知识的骨科及影像学医师均可判断，正常胫骨前结节和腓骨重叠约8毫米，下胫腓联合间隙为3毫米，内踝与距骨之间的间隙为3毫米。
1 解剖及生物力学下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。
下胫腓联合韧带包括下胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。
所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。
Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。
Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。
Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有小。
2 诊断2.1 临床表现Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。
但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。
Rose 等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。
即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。
2.2 X线表现林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。
首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（3.2±0.7）mm。
如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。
这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。
下胫腓韧带联合分离的治疗进展李乾;尹芸生【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】4页(P824-826,827)【作者】李乾;尹芸生【作者单位】山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001;山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001【正文语种】中文【中图分类】R683.42踝关节骨折在日常生活中非常常见，据统计，在所有踝关节骨折和需要手术治疗的踝关节骨折的病例中，伴有下胫腓韧带联合损伤的比例分别占10%和20%[1]。
临床中由于对踝关节下胫腓韧带联合损伤认识的不足，导致诊疗方面存在很多误区。
下胫腓韧带损伤常导致距骨外移和踝关节不稳，尸体研究发现：当距骨向侧方移动1 mm时，胫距关节连接区域减少42%[2]。
下胫腓韧带联合损伤会导致踝关节稳定性下降、踝关节疼痛，而治疗不当或漏诊常会导致疼痛、关节活动受限、创伤性关节炎等，给患者带来身体与精神的痛苦与负担。
除规范诊断标准、详细体格及影像学检查外，更重要的是通过治疗缓解患者病痛。
骨科医师对下胫腓韧带损伤的治疗既有赖于其对骨损伤范围的认识，还有赖于对解剖结构的熟识和损伤机制的认识。
本文着重阐述当前下胫腓韧带联合的治疗进展。
1 下胫腓韧带联合解剖学基础下胫腓韧带联合是一个纤维性关节，是相邻的远端胫骨与远端腓骨由骨间膜与韧带所构成的韧带联合体。
下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓骨间韧带及下胫腓横韧带构成。
下胫腓横韧带有时候被认为是第四条韧带，但是一些文献认为它是下胫腓后韧带的连续[3]。
此外，有文献认为在下胫腓横韧带下还存在一条独立的韧带，称为踝间韧带[4]。
荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心尸体标本解剖得出结论，下胫腓韧带联合包括：四条韧带，韧带联合间隙，胫腓骨骨性连接，胫腓骨间滑囊皱襞[5]。
下胫腓韧带联合体可以被认为由两个三角形所连接而成，凹陷三角形由胫骨前结节、胫骨后结节和二者之间的凹陷的胫侧切迹，凸起三角形由腓骨内侧面、腓骨前结节和可以忽略不计的腓骨后结节构成。
［摘要］目的探讨治疗伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床特征和手术疗效方法回顾性分析2001年1月～2005年12月手术治疗的伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折患者36例。
结果本组36例患者治疗效果，根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定疗效。
本组优20例，良8例，可5例，差3例。
优良率77.8%。
结论术全面评估，精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效的关键。
［关键词］踝关节；骨折脱位；下胫腓联合分离；内固定
踝关节骨折是常见的关节骨折，约占全身骨折的3.9%。
由于关节遭受较暴力，常合并有周围韧带损伤。
治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。
为早期活动提供稳定性。
我院2000年1月～2005年12月共手术治疗踝关节骨折脱位病人59例。
其中伴下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位患者36例，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组36例，男19例，女17例。
年龄19～56岁，平均35.5岁。
致伤原因：坠落伤1 8例，交通伤17例，压砸伤1例。
左侧16例，右侧20例。
其中双踝骨折27例，三踝骨折9例。
1.2 产生胫腓联合分离的原因（1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。
（2）下胫腓邻韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折。
（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存于同一水平，一般三踝骨折内固定后，下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定。
1.3 下胫腓联合分离的判断（1）根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。
（2）踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3 mm［1］，但摄片时踝关节须为90°，以防假阳性。
（3）术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。
1.4 手术时机的选择踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，往往受伤1～3天形成张力性水疱，入院后先行手法复位，5～7天后患足肿胀消退后手术。
2例开放性骨折患者即行急诊手术治疗。
1.5 手术方法外踝切口与腓浅神经平行，暴露下
胫腓联合前部与腓骨的前缘，尽量不剥离骨折外踝的远端；内侧切开时避免损伤大隐静脉，将关节囊切开后直视下复位；后踝有移位骨折者将内侧切口稍向后上下延长。
本组外踝或腓骨干骨折全部采用4～6
孔钢板螺钉固定。
手术顺序是后踝、外踝、内踝。
足背屈5°，在踝关节上方3～4cm处平行关节面从腓骨外侧钻入螺钉，横穿进入胫骨内固定。
做到解剖复位和踝关节稳定。
2 结果
本组36例患者，治疗效果根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定。
2.1 疗效评定标准优：踝关节无疼痛，无畸形，感觉正常，功能检查及X片无异常。
良：活动后可有轻度踝关节不适，稍肿，但运动量和行走距离与术前相当，踝关节屈伸受限10°～15°以内，X线片显示踝穴正常。
可：长时间行走后关节疼痛、乏力，休息可缓解，踝关节活动受限16°～20°，X线片示轻度骨性关节炎，外踝向外移位1～2mm。
差：踝关节肿胀，负重即疼，行走呈跛行，踝关节屈伸受限30°以上，X 线片示外踝外移超过2mm，胫距关节间隙变窄，骨性关节炎。
2.2 疗效本组优20例，良8例，可5例，差3例。
总体优良率为77.8%。
3 讨论
踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。
距骨体在踝穴内做屈戌活动。
踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置［2］。
踝关节是一高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节均有密切的接触。
胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。
3.1 外踝的处理踝关节损伤多为骨和韧带的合并伤。
内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，尤以外侧副韧带为重要。
因此开放整复外踝时，要常规探查有无外侧副韧带损伤，撕裂。
一旦发现要立即修补，以保证踝关节功能最大限度地恢复。
另外，外踝有10°～15°的外翻角，缩短上移后必然使踝穴增宽，故外踝骨折应纠正短缩和旋转。
外踝骨折采用1/3管型钢板。
对外踝骨折手术的要求：（1）恢复腓骨正常长度；（2）腓骨位于胫骨沟内正常位置；（3）通过胫腓下韧带有效固定胫骨。
3.2 内踝的处理内踝骨折复位后用松质骨螺钉1～2枚固定。
3.3 后踝骨折的处理后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉，手法复位往往不满意，后踝有限制距骨向后移位的功能。
当后踝向后上方移位超过1mm时，胫距骨在踝穴后方就会失去稳定性，易发生移位。
一般认为后踝骨折影响胫骨关节面超过25%，且向后上移位大于1mm时，就需手术整复。
选择手术入路时前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折，如果后踝骨折块偏内侧，可采用后内侧入路［2］。
手术时要看清上、左、右三方骨折位置，尽量解剖复位。
否则易产生关节面不平整或踝关节不稳，造成创伤性关节炎。
3.4 下胫腓联合分离的处理下胫腓联合分离时踝穴的宽度增加，使距骨在踝内活动度增加，造成踝关节不稳定。
固定下胫腓联合应注意保持内外踝与距骨的2mm距离。
固定时足放于背屈5°位，可防止踝穴变窄。
多采用直径
4.5mm的螺钉1～2枚穿过胫骨侧皮质来固定胫腓骨。
笔者认为3层皮质固定比较安全，有利于早期恢复功能。
3.5 创伤性关节炎的预防合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎。
其与以下因素相关：（1）原始损伤的程度；（2）距骨复位不良或残留有半脱位；（3）骨折复位不良，特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定有关。
其中原始损伤的程度不能人为改变，就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。
对创伤性关节炎的预防措施：（1）正确的解剖复位，特别是踝关节脱位和外踝骨折；（2）牢固的内固定；（3）下胫腓骨韧带联合分离要内固定。
4 小结
对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者，其术后功能恢复、骨折的粉碎程度、骨的质量与骨折复位效果、固定方法、锻炼时机与术者的经验密切相关。
避免早期负重届时取出内固定也很重要。
［参考文献］
1 林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用.中华创伤骨科杂志，2005，7：332-33 4.
2 毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，1992，128.
3 明江华.三踝骨折的手术治疗.临床外科杂志，1999，7（4）：209.
作者单位：200434 上海，上海市江湾医院骨科
(编辑：唐城)
•下胫腓联合分离的诊治进展
踝关节骨折脱位为临床常见损伤，这种损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并发创伤性关节炎的常见因素，所以，下胫腓联合分离的诊治日益受到重视。
下面就近年来的临床诊治进展综述如下。
1解剖及生物力学下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。
下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。
所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨多向外、后方脱位。
Ramsey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面4 2%，使局部关节面的承受压力加倍。
Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证... >> 详细
•旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合的治疗
2006年03月02日中华创伤骨科杂志第6期23 （保定）为了探讨旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合分离的诊断与处理。
研究者2002年3月～2004年6月，38例踝关节骨折患者，按Lauge-Hansen分型，20例为旋后外旋型损伤，通过摄应力X线片及术中固定内、外踝后摄片证实3例下胫腓联合分离，均行螺钉固定。
结果16例患者得到随访，随访4个月～2.3年，平均1.5年。
根据Baird-Jackson评分，优11例，良2例，可2例，差1例，优良率为81.1%。
可见判断旋后外旋型踝部骨折中下胫腓分离最可靠的方法是固定内、外踝后摄X线片，以证实是否有分离。
螺钉应在12周左右取出，防止折断。
... >> 详细。
