二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节条款分布原则条款性质成果第一章至第六章评审成果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第3条第二章医院服务（核心条款3条）第1条第2条第3条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第四章医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条第8条第9条第10条第11条4.18.5.5有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。

（★）【C】1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。

（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。

（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。

（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。

（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。

要有调查时临床及时解决患者规范。

（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。

及时查证：1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。

2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。

3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。

如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。

4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。

（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。

（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。

（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。

3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。

二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有
、医疗措施和医疗风险等
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）
患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

（★）
对实施手术、麻醉
、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员
抗菌药物临床应用
应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

（★）
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、
（★）。

第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选,县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选)
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。

在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。

评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。

这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。

评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。

支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。

支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。

在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。

评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。

二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。

二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。

【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。

2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。

发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。

诊疗工作。

可供给 24小时急诊诊疗效劳。

【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。

〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。

3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。

【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。

2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。

第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。

3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。

4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

急诊科3.预防、保健、康复独立设置。

医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室1。

目录第一章医院功能任务 ............................................................................................................................... - 3 -一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........................... - 3 -二、科学规范的内部管理机制 ................................................................................................................... - 5 -三、承担政府指令性任务 ........................................................................................................................... - 8 -四、应急管理............................................................................................................................................. - 10 -五、临床医学教育及科研 ......................................................................................................................... - 14 -六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） ......................... - 16 -第二章医院服务..................................................................................................................................... - 18 -一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） ......................................................................................... - 18 -二、门诊流程管理..................................................................................................................................... - 20 -三、急诊绿色通道管理 ............................................................................................................................. - 22 -四、住院、转诊、转科服务流程管理 ..................................................................................................... - 30 -五、基本医疗保障服务管理 ..................................................................................................................... - 32 -六、保障患者合法权益 ............................................................................................................................. - 33 -七、投诉管理............................................................................................................................................. - 36 -八、就诊环境管理..................................................................................................................................... - 38 -第三章患者安全..................................................................................................................................... - 41 -一、确立查对制度，识别患者身份 ......................................................................................................... - 41 -二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ............................................................. - 43 -三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ......................................... - 44 -四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ......................................................................... - 46 -五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 ............................................................................................. - 47 -六、临床“危急值”报告制度 ................................................................................................................. - 49 -七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................................................................. - 50 -八、防范与减少患者压疮发生 ................................................................................................................. - 51 -九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ..................................................................................................... - 52 -十、患者参与医疗安全 ............................................................................................................................. - 54 -第四章医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................. - 55 -一、医疗质量管理组织 ............................................................................................................................. - 55 -二、医疗质量管理与持续改进 ................................................................................................................. - 59 -三、医疗技术管理..................................................................................................................................... - 64 -四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................. - 68 -五、住院诊疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 72 -六、手术治疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 81 -七、麻醉管理与持续改进 ......................................................................................................................... - 87 -八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） ..................................................................... - 95 -九、感染性疾病管理与持续改进 ............................................................................................................. - 98 -十、中医管理与持续改进 ....................................................................................................................... - 104 -十一、康复治疗管理与持续改进 ........................................................................................................... - 107 -十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） ........................................................................................... - 110 -十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ................................................................................... - 113 -十四、药事和药物使用管理与持续改进 ............................................................................................... - 117 -十五、临床检验管理与持续改进 ........................................................................................................... - 134 -十六、病理管理与持续改进 ................................................................................................................... - 145 -十七、医学影像管理与持续改进 ........................................................................................................... - 154 -十八、输血管理与持续改进 ................................................................................................................... - 160 -十九、医院感染管理与持续改进 ........................................................................................................... - 170 -二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................................... - 180 -二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） ....................................................................................... - 190 -二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） ............................................................................... - 194 -二十三、病历（案）管理与持续改进 ................................................................................................... - 200 -第五章护理管理与质量持续改进 ....................................................................................................... - 209 -一、确立护理管理组织体系 ................................................................................................................... - 209 -二、护理人力资源管理 ........................................................................................................................... - 213 -三、临床护理质量管理与改进 ............................................................................................................... - 219 -四、护理安全管理................................................................................................................................... - 226 -五、特殊护理单元质量管理与监测 ....................................................................................................... - 229 -第六章医院管理................................................................................................................................... - 236 -一、依法执业........................................................................................................................................... - 236 -二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ....................................................................... - 239 -三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ............................................... - 242 -四、人力资源管理................................................................................................................................... - 244 -五、信息与图书管理............................................................................................................................... - 249 -六、财务与价格管理............................................................................................................................... - 253 -七、医德医风管理................................................................................................................................... - 259 -八、后勤保障管理................................................................................................................................... - 261 -九、医学装备管理................................................................................................................................... - 269 -十、院务公开管理................................................................................................................................... - 276 -十一、医院社会评价............................................................................................................................... - 277 -第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。

（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。

每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。

4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

5、至少有3名具有高级职称医师。

6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4、平均住院日≤10天。

5、保持适宜的床位使用率≤93%。

6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。