混凝土试块委托单

混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。

见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2014.12.22生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ04(灌溉渠）K0+0-K0+366.5样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:电话：取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。

2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。

见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.4生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ09(灌溉渠）K0+0-K0+360样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月31日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。

2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。

见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.8生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+0-K0+320样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月5日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。

2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。

见证取样送检委托单工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.16生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+624-K0+841样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。

为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。

（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。

见证记录应归入施工技术档案。

（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

与委托单有关（不用组卷）用哪个东西就去找原来做过的委托单，别瞎改，新的委托单查看好，没有修改的委托单，只需把600°·d做修改。

单项工程的建筑面积不一样。

一、填写委托单（样品检验与技术服务协议书3张，见证记录3张，接样记录表1张。

其中监理一份、实验室一份、存档一份，接样记录就一份给实验室）；（一）混凝土1、标样砼：按照开盘鉴定填写。

BY100m³为一组，1000m³以上，200m³为一组。

2、600°把标样委托单里面的内容复制过来，只需修改（1）序号CK-L- （2）√600°(3)100m³以下按实际填写，100m³以上填写100m³。

打温度累计表1张打送样明细表：注：取样日期为标样生产日期，送样日期为打印当天日期。

3、同条件与600°步骤一样，只需修改（1）序号CK-TJ- （2）√同(3)100m³以下按实际填写，100m³以上填写100m³。

4、抗渗与600°步骤一样，只需修改（1）序号CK-TJ- （2）√同（3）砼KS500m³为一组。

5、试块不合格，重新打印，从标样里找，无需任何更改。

6、砂浆试块：配比编号为预拌砂浆报告编号。

制作日期与部位问方工。

修改样品检验协议书红色部位，见证记录：样品名称，取样数量，都看样品检验协议。

（二）钢筋（先做工程材料报审，在做委托单）钢筋：按照实验员给的部位与型号填写，问清部位，数量，炉批号。

1、钢筋分为钢筋原材60T为一组；2、工艺检验及直螺纹连接500个为一组，一般为直径16MM以上做套筒连接，直径14MM以下做绑扎。

（三）防水防水：按照报告填写。

注：1、（1）试件编号：注意排序（2）强度等级（3）代表批量（4）配比编号（5）生产日期（6）使用部位（7）配比编号2、只要是材料，外委与大方委托都必须附上资质、检测报告、合格证。

水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

混凝土回弹查验拜托单目睹单位目睹卡编号目睹人署名目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话拜托单位拜托日期拜托人署名工程名称施工单位查验依照□JGJ/T23-2011 回弹法检测砼抗压强度技术规程□编号检测部位强度等级浇筑日期混凝土厂家代号 :SSW-2-04-H01C编号接收人署名拜托人电话能否泵送备注□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。

2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。

3、查验结果以书面报告为准。

4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。

金属资料（连结）拉伸、冷弯查验拜托单代号： SSW-2-04-H02C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ JGJ/T27-2001 钢筋焊接接头试验方法标准JGJ18-2012 钢筋焊接及查收规范□JGJ107-2010 钢筋机械连结通用技术规程□检测类型□初检□复检初检报告编号：复检项目：□拉伸□冷弯（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数工程部位备注接头种类□闪光对焊□电弧焊（□单面焊□双面焊）□电渣压力焊□钢板焊接□机械连结(□套筒挤压□锥螺纹□镦粗直螺纹□滚轧直)螺纹说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。

2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。

3、查验结果以书面报告为准。

4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。

金属资料（原材）查验拜托单代号： SSW-2-04-H03C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ GB/T228.1-2010 金属资料室温拉伸试验方法GB/T232-2010 金属资料曲折试验方法□ GB1499.2-2007 钢筋砼用钢第 2 部分：热轧带肋钢筋GB1499.1-2008 钢筋砼用钢第 1 部分：热轧光圆钢筋□ GB/T700-2006 碳素构造钢□检测类型□拉伸□冷弯□重量误差□□初检□复检初检报告编号：（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数原材厂家工程部位代表重量（ t）炉（批）号备注说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。

委托单填写须知委托人在填写委托单时应清楚工程名称、建设单位、委托单位（施工单位）、委托项目、工程使用部位；每个检验项目应分开填写委托单；首次填写委托单时还应留下委托人的联系电话；对于不同的检验项目还应提供以下信息：一、钢筋原材料生产厂家、供销部门、强度等级（牌号）、批号（炉号）、代表批量。

二、钢筋焊接（机械连接）工艺形式、抽样日期、焊工（操作工）姓名、上岗证号、代表接头数量（单位为“头”）三、混凝土（砂浆）试块试块尺寸、强度等级、养护条件、代表批量、成型日期（同条件养护还应提供累计温度和试压日期）。

标养试块和同条件试块应分别填写委托单；制作日期不同的试块应分别填写委托单。

四、水泥生产厂家、水泥品种、强度等级、出厂日期、出厂编号、代表批量、取样地点。

五、混凝土（砂浆）配合比水泥生产厂家、品种、强度等级、出厂日期、编号、批量；砂石产地、品种规格、抗渗等级；外加剂使用说明（用于砌体砂浆的有机塑化剂还必须提供砌体强度形式检验报告）。

六、砌块（烧结普通砖、烧结多孔砖、烧结空心砖、砼加气块）生产厂家、规格型号（级别）、代表批量。

七、砂、石产地、种类、规格八、土击实土样来源（原土或外购）、石灰产地、灰土比例。

九、防水材料产品名称、生产厂家、规格型号（代号）、供销部门、抽样地点、代表批量注意事项：1、见证人的姓名不能代签，应用正楷书写；2、取样人、委托人姓名应用正楷书写。

施工质量验收技术资料1.单位（子单位）工程概况表（B1001）2.建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003）3.开工报告（B1004）4.建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006）5.工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007）6.施工组织设计（施工方案）报批表（B1008）7.岩土工程勘察报告（B1009）8.见证取样送检见证人授权书（B1012）9.原材料、配件、设备试验委托单（B1013）10.合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015）11.开工前施工图纸会审记录（B1016）12.施工期间设计交底记录（B1017）13.洽商记录（B1018）14.施工日志（B1020）15.新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021）16.新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022）17.工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024）18.施工现场质量管理检查记录（B1039）分项工程检验批质量验收记录1.土方开挖工程检验批质量验收记录2.土方回填工程检验批质量验收记录3.灰土地基工程检验批质量验收记录4.四步灰土工程质量控制资料表1.统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001）2.地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002）3.地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002）4.混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003）5.湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016）地基与基础1.土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录2.分层回填现场抽样试验点位示意图3.地基验槽记录4.问题坑及局部软弱填土地基处理记录测量、放线、施工试验1.规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201）2.施工放线控制网记录（C1202）3.施工放线验收记录（C1203）4.混凝土浇筑申请表（C1210）5.混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211）6.混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212）7.现浇混凝土全过程施工记录（C1213）8.现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）9.现浇混凝土结构外观质量缺陷处理记录（C1215）10.混凝土坍落度检查记录（C1217）11.现场钢筋预应力、张拉施工记录12.钢筋混凝土梁纵向受力钢筋保护层厚度检测记录（C1219）13.钢筋加工、安装施工记录14.混凝土试件同条件养护施工记录（C1221）15.基础结构工程检查记录（C1225）16.砌体质量控制施工记录（C1227）建筑与结构原材料、试件试验1.钢材出厂合格证，进场抽样复试报告汇总表（C1401）2.钢材物理性能试验报告（C1402）3.钢材焊接性能检验报告（C1403）4.钢材机械连接性能检验报告（C1404）5.水泥、外加剂、掺和料出厂合格证进场试验报告汇总表（C1405）6.水泥复检报告（C1406）7.水泥安定性检验报告（C1407）8.烧结砖、多孔砖、砌块出厂合格证复试报告汇总表（C1408）9.烧结普通砖检验报告（C1410）10.烧结多孔砖检验报告（C1409）11.砂检验报告（C1412）12.石子检验报告（C1413）13.预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告（C1414）14.混凝土抗压强度检验报告（C1415）15.防水混凝土抗渗试验报告（C1416）16.砂浆配合比试验报告（C1417）17.砂浆抗压强度检验报告（C1418）18.击实试验报告（C1422）。