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混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2014.12.22生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ04(灌溉渠）K0+0-K0+366.5样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:电话：取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.4生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ09(灌溉渠）K0+0-K0+360样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月31日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.8生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+0-K0+320样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月5日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.16生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+624-K0+841样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单～轴×～轴墩基础～轴×～轴墩基础～轴×～轴墩基础～轴×～轴墩基础序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：008 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：009 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：010 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：011 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：012 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：013 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：014 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：015 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：016 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：017 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：030 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0混凝土试块试验委托单序号：受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：市江南东路29号邮编： 547000业务受理：0 传真：0 服务投诉：0。
