混凝土送样委托单

送检委托单
送样日期：年月日检测报告编号：
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位建设单位见证人签字或盖章
监理单位监理单位见证人签字或盖章
产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期
产品出厂日期
或编号
生产厂家取样数量取样基数样品状态
检测标准
检测项目
其它要求
注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。

深圳市金众工程检验检测有限公司
（请在相应栏目内打“√”混凝土芯样试块抗压检验委托单
委托编号：HX200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人
单位
见证人
签名见证人卡号见证人电话委托单位
委托人
联系电话
工程名称
样品名称
检验依据
□混凝土芯样CECS03:88□
样品处理意见
□委托我公司处理□试样取回□
样品含水
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后2个工作日可取报告。
4、本委托单一式二份，第一份由综合办公室留档保存，第二份交委托单位作为取报告和样品凭证。
状态
□已饱水
□自然干燥
样品检验时需要的
含水状态
□饱水面干
□自然干燥
样品编号
工程部位（钻孔号）及取样深度（m）
强度等级
浇筑日期
取芯日期
直径（mm）
高度（mm）
样品状态确认：□正常□异常异常说明：
收样人
收样日期
200年月日
混凝土芯样委托加工：□同意□不同意，原因：
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。

样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
Hale Waihona Puke 备注要求坍落度（mm）:样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
混凝土配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□混凝土配合比
检测依据
□JGJ55-2011□DBJ24/016-2010□GB/T50080-2016□JTG E30-2005
评定标准
□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量

水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。

为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。

（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。

见证记录应归入施工技术档案。

（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。

建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。

建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。

建筑安装工程质量保证资料统一用表陕ZBZ-00001
建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。

混凝土试块力学性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□混凝土抗压□混凝土抗折
检测依据
《混9）
试件规格（mm）
□150×150×150□100×100×100□600×150×150□
养护条件
□标准养护□结构实体同条件养护□拆模同条件养护
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
芯片外码
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
2
20年月日
□正常
□异常
3
20年月日
□正常
□异常
4
20年月日
□正常
□异常
5
20年月日
6
20年月日
□正常
□异常
7
20年月日
□正常
□异常
收款金额
组元
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）

见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月28日工程名称哈达道班办公楼成型日期2014年8月31日使用部位龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月28日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月29日工程名称物流配送公司修理厂及库房成型日期2014年9月1日使用部位承台基础墩龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月29日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月3日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月5日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月3日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称综合办公楼成型日期2014年9月6日使用部位基础梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月6日使用部位一层顶板、梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月8日工程名称物流配送公司车库B 成型日期2014年9月10日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月8日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月12日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月14日使用部位梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月12日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月13日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月15日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月13日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月14日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月16日使用部位一层梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月14日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月15日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年99月17日使用部位三层柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月15日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月16日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月18日使用部位板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月16日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。

第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目பைடு நூலகம்
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
每拌制100盘且不超过100立方米的同配合比的混凝土，取样不得少于一次；每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于一次；当一次连续浇筑超过1000立方米时，同一配合比的混凝土每200立方米取样不得少于一次；每一楼层、同一配合比的混凝土，取样不得少于一次；每次取样应至少留置一组标准养护试件，同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。标准养护试验龄期28天、同条件养护日均累计温度应达到600℃，试样数量：混凝土三块为一组，砂浆三块为一组。批量填写：例如有1000m³混凝土试块5组应写为 200×5 。

送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。

混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C20天3块100m 2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

说2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 3 月 01 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C252006元..113块2同条件处梁、板600·天（50天）100m150×150×150C252006元..153块2同条件六层屋面600·天（46天）100m收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

注：干硬性混凝土：拌合物坍落度小于 10mm 且须用维勃时间（s）表示其稠度的混凝土； 塑性混凝土：拌合物坍落度为 10mm～90mm 的混凝土； 流动性混凝土：拌合物坍落度为 100mm～150mm 的混凝土； 大流动性混凝土：拌合物坍落度不小于 160mm 的混凝土；
原材料信息
检验依据
JGJ 55-2011
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
第1页共1页
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
样品编号 HP2019
报告编号 HP2019
ห้องสมุดไป่ตู้原材料
样品编号
产地（牌号）
品种类型
规格/强度等级
水泥
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
水
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
砂
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
石
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
外加剂
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必样填（)必 年选） 月 (必填)手日 写签名
监督类别 电话 监督单位
□市站监督 □镇区监督 □两级监督（必选） (必填) (必填)
(必填)手写签名 见证单位
ⅩⅩⅩ监理有限公司(必填)
设计要求
构件名称或 工程部位
混凝土类别
(必填)
强度 等级
(必填)
塌落度 (mm)
(必填)
浇注条件 或方式

重庆对外建设总公司 重庆市合川区小安溪大桥建设工程
联系电话
检 测 单 位 填 写 收样人 收样日期 年 月 日 样品状态 见证确认
其他要求

其他材料
混凝土（砂浆）配合比试验委托单
委托编号： 委 委托单位 工程名称 送样人 使用部位 技 术 要 求 抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及捣实方式 坍落度或稠度（mm） 使用气温℃ 水泥 细集料 粗集料 掺合料或灰膏 外加剂1 外加剂2 备注： 原 材 料 情 况 样品编号 托 单 位 填 写 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 联系电话

委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 样品来源
检验性质
样品名称
混凝土试件送样委托单
见证人姓名 （签字）
委托人姓名 （签字）
见证员证件号 联系方式样品规格尺寸设计成型日期强度等级
养护方式
工程地点 施工单位 监理单位
见证单位 （盖章）
龄期
送样数量 代表批量
委托日期 年月日
使用部位
检验项目
样品是否符合检测要求
第一联：存档
第二联：交试验室
第三联：委托单位取报告凭证
第四联：交见证单位
是 否 收样日期
年 月 日 收样人 （签字）
预定取报告 日期
年月日
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说 明 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的的责任由见证人员负责 。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则报告一律无效。

混凝土送检委托书委托单位（甲方）：单位名称：____________________________________________________________________地址：________________________________________________________________________联系人：______________________________________________________________________联系电话：____________________________________________________________________受委托单位（乙方）：单位名称：____________________________________________________________________地址：________________________________________________________________________联系人：______________________________________________________________________联系电话：____________________________________________________________________一、委托事项甲方委托乙方对甲方提供的混凝土样品进行检测。

具体检测项目包括但不限于混凝土的强度、坍落度、配合比等。

二、送检样品信息混凝土来源：[具体工程名称及部位]混凝土强度等级：[具体等级]混凝土配合比：[详细配合比情况]其他相关信息：[如有特殊要求或情况说明]三、检测要求乙方应严格按照国家相关标准和规范进行检测，确保检测结果的准确性和可靠性。

检测报告应包括检测项目、检测方法、检测结果、判定依据等内容。

（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。