早读临床介入必备—冠状动脉造影基础！
冠心病发病率越来越高，介入手术在全国各级医院越来越普遍，冠脉造影作为介入基础，是必须要掌握的。
1冠状动脉局部解剖
1. 冠状动脉开口与主动脉
冠状动脉开口于主动脉根部的冠状动脉窦，分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。
造影时，导管想要到达冠状动脉窦均需经过升主动脉，而想要到达升主动脉，无论从桡动脉还是股动脉途径入路，则需经过主动脉弓。
主动脉弓分支有三——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。
如为桡动脉入路，通过头臂干或左锁骨下动脉进入；股动脉入路，则于降主动脉逆行到达主动脉弓。
故病人升主动脉或主动脉弓异常则影响导管到达。
2.冠状动脉切口
3.冠状动脉正面观
前降支及回旋支从左主干发出后很快分支，前降支走行于室间沟，回旋支走行于左房室沟，右冠仅有一个主分支，从右冠开口后走行于
右房室沟。
4.冠状动脉后面观（膈面）
膈面观主要有两个血管分布，一为回旋支分支，从左房室沟过来发出钝缘支支配左室侧壁；右冠从右房室沟过来发出后降支及左室后支到达左室侧壁。
所以左室侧壁有两个血管供血，如果病人发生下壁心肌梗死，则有两种可能——回旋支闭塞或右冠闭塞。
5.冠状动脉及主要分支
6.冠状动脉
7.冠状动脉开口
2冠脉造影流程
1. 血管造影机的组成
2. 造影剂
造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X 线。
造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。
① 离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。
离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。
现已很少应用。
② 非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。
水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。
从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。
对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。
3. 冠状动脉造影导管
根据患者血管情况选择不同造影导管。
4. 操作流程
（1）准备
右臂外展45°，放于支撑板上，充分暴露穿刺点。
自指尖到肘关节消毒，铺盖洞巾。
整理手术台：桡动脉穿刺包、弯盘、造影导丝、造影导管、三联三通，输液器（2个）、测压导管、注射器、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、冲洗盆、两袋普通生理盐水、纱布两包。
针管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心电监护的连接，配置肝素盐水预冲造影导管。
导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通。
Terumo桡动脉穿刺套装
（2）穿刺
穿刺点选择第二腕横纹处，三指定位法，表皮浸润麻醉。
动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，与皮肤呈30°~45°进针
进针后，穿刺套管针将会有回血。
拔出针芯。
保留套管。
右手持导丝，左手缓慢退针。
见回血（喷血）后迅速送入导丝。
体外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。
送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内。
送入后连同导丝一起拔出针芯，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”，穿刺成功。
（3）造影
原则：导丝永远在导管的前方。
导丝不在前方时，导管会失去方向而在血管内乱撞，从而引起各种并发症。
造影导管头端塞入鞘管头，送入导丝，外露导丝10~15cm，踩线透视，小步快走送入造影导管，进入锁骨下动脉时，嘱病人深吸气并憋住（吸气可使纵膈拉直），导丝进入升主动脉。
下降至窦底，使导丝盘成U型时，导管跟进，固定导丝，导管进入窦底。
回撤导丝，导管进入冠脉前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，连接三联三通，回抽见血，正式开始造影。
左冠：进入，测压！踩线---出图像，缓慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩线。
六个标准体位。
观察压力：压力是否下降，当有左主干病变时会有压力嵌顿，此时不能贸贸然注入造影剂，会出现风险。
右冠：导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，轻微旋转即外提进入右冠；
右冠：左前斜45°及正头位造影。
造影完成，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。
结束。
（4）穿刺点处置
3冠脉造影的常用投照体位
以增强器的位置来定义位置。
正位 (AP)：增强器直接对着胸骨；
左、右侧位(Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X 线与正位垂直；
左、右前斜位(LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；
头、足位(Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏；
右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏；
常用投照角度（左）
常用投照角度（右）
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左冠造影体位
右冠造影体位
4常用投照角度分析
后前位：可以显示左冠大致轮廓；
缺点：左主干、前降支、回旋支分叉处显示不清。
左侧位：可以显示全程前降支和对角支。
此体位可以明确前降支及对角支。
左肩位：非常清楚的显示前降支中远段和对角支中远段，及前降支和对角支分叉处。
蜘蛛位：可以将上述位置不能看清的分叉看清楚。
肝位：可以清楚看到回旋支全程、前降支近中段以及左主干分叉。
右肩位：清楚显示前降支中远段、回旋支远段，方便观察中远段病变。
左前斜位：观察右冠全长，但难以看到远段分叉。
此时可以加足位可以观察。
△左前斜位下的右冠
右前斜位：观察右冠近中段的体位。
5进阶技巧
END
本文根据好医术APP内黄东主任主讲《冠状动脉造影诊断》公开
课部分内容整理而成，想了解更多详情，可以移步好医术APP内查看。
作者介绍：
黄东
复旦大学附属中山医院副主任医师，博士
博士，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师。
上海市胸痛中心联盟秘书长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会会员，主要研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治，每年独立完成常见心血管介入诊疗手术数百例，作为第一负责人承担国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项科研基金项目，2012年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与科技部、上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金等多项科研工作，以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）接收并做口头发言，曾获亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”等奖项。
