院感督导表

各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。

院感督导检查记录 1院感督导检查记录一、引言院感督导检查是为了确保医疗机构的院内感染控制工作能够得到有效执行和监督，保障患者和医务人员的安全。

本文旨在详细记录院感督导检查的过程和结果，以便于后续的分析和改进。

二、背景介绍为了提高医疗机构的院内感染控制水平，我院设立了院感督导检查小组，定期对各科室进行检查和评估。

此次检查主要针对医院感染控制管理制度、手卫生、消毒灭菌、环境卫生、医疗废物管理等方面进行。

三、检查过程1. 检查时间：2022年5月1日上午9点至下午5点。

2. 检查地点：我院各科室、手术室、病房、门诊等。

3. 检查人员：由院感督导检查小组的专业人员组成，包括感染科医生、护士长、环境卫生人员等。

四、检查内容及结果1. 医院感染控制管理制度检查了医院感染控制管理制度的制定、宣传、执行情况，包括制度文件的完整性、合规性等。

结果显示，医院感染控制管理制度的制定和宣传工作较为完善，但在执行方面还存在一些问题，需要加强。

2. 手卫生对各科室的医务人员进行了手卫生的检查，包括洗手设施的配备情况、洗手液的使用情况、手卫生操作的规范性等。

结果显示，大部分科室的医务人员对手卫生的重要性有一定的认识，但在具体操作中存在不规范的情况，需要加强培训和宣传。

3. 消毒灭菌检查了各科室的消毒灭菌设备和操作情况，包括消毒液的配制、消毒器械的使用和存储等。

结果显示，大部分科室的消毒灭菌工作较为规范，但在一些细节方面还存在不足，需要加强培训和监督。

4. 环境卫生对各科室的环境卫生情况进行了检查，包括地面、墙壁、器械等的清洁情况。

结果显示，大部分科室的环境卫生工作较为规范，但在一些角落和隐蔽部位还存在不足，需要加强清洁力度。

5. 医疗废物管理检查了医院的医疗废物管理情况，包括分类收集、储存和处理等。

结果显示，医院的医疗废物管理工作较为规范，但在一些科室存在分类不准确、储存不规范等问题，需要加强培训和监督。

五、改进措施根据本次检查结果，我院将采取以下改进措施：1. 加强医院感染控制管理制度的执行力度，确保制度的全面贯彻。

6.多重耐药菌感染或定植的患者使用的洁具是否能专人专 用，与其他洁具单独处置
是□ 否□
1、废物交接登记是否完善
是□ 否□
医疗废物 管理
医疗废物 管理
2、医疗废物分类是否正确
3、是否落实消毒并登记
是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
4、新入患者入院前须扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并查 看核酸报告（核酸检测阴性否方可办理入院）
是
□
否
□
1、陪护人员是否固定
是□ 否□
2、是否正确佩戴口罩，使用的口罩是否为合格的口罩（无布口罩或
科室人员 带呼气阀的口罩）
是
□
否
□
管理（陪
护） 3、是否执行一床一陪护
是□ 否□
4、进入科室前查看扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并规范 登记。
是
□
否
□
1、工作人员是否掌握新冠病毒的常规消杀方法
是□ 否□
2、工作人员是否熟练掌握含氯消毒剂配制浓度和方法
是□ 否□
3、是否监测含氯消毒剂浓度并记录（科室配备含氯消毒剂 清洁与消 浓度检测卡）
毒工作 4.病区洁具（包括抹布、地巾、拖把）放置是否洁污分开
是□ 是□
否□ 否□
5.洁具的使用管理
是□ 否□
5、是否进行外来人员登记
是□ 否□
7、是否有备用过度病房，知晓应急 隔离措施和流程
是
□
否
□
9、科室使用的快速手消毒剂是否 在有效期内，并且有余量，以便能 是 □ 否 □ 及时按需取用
是否了解疑似新冠肺炎患 者院内会诊和报告流程
1、是否掌握院内会诊、转诊流程 2、是否掌握院内报告流程

院感督导检查记录 1院感督导检查记录一、引言院感督导检查记录是为了确保医疗机构内部的院内感染防控工作能够得到有效的落实和监督，保障患者和医务人员的生命安全和身体健康。

本文档将详细记录院感督导检查的相关内容和数据，以便后续分析和改进工作。

二、检查时间和地点检查时间：2022年5月1日检查地点：XX医院三、检查人员主检人员：张某（院感科主任）协检人员：李某（院感科副主任）、王某（感染科医生）四、检查内容和数据1. 院感防控政策和制度检查人员对医院院感防控政策和制度进行了全面的检查。

以下是检查结果：1.1 院感防控政策的制定和宣传- 医院已制定完善的院感防控政策，包括手卫生、消毒、隔离等方面的具体要求，并通过内部培训和宣传推广给医务人员。

- 医院在各科室、病区等显眼位置张贴了院感防控政策的宣传海报和标语，提醒医务人员注意院感防控。

1.2 院感防控制度的执行- 医院建立了院感防控责任制和考核机制，各科室均设有院感防控责任人，并定期召开院感防控例会，推动制度的执行和落实。

- 检查中发现，医院各科室对院感防控制度的执行情况良好，责任人履职尽责，制度得到有效执行。

2. 患者感染情况监测和报告检查人员对医院的患者感染情况监测和报告工作进行了检查。

以下是检查结果：2.1 患者感染情况监测- 医院建立了患者感染情况的监测系统，对每位住院患者进行感染风险评估，并定期进行感染监测和统计分析。

- 检查中发现，医院的患者感染情况监测工作较为完善，监测数据准确可靠。

2.2 患者感染情况报告- 医院建立了患者感染情况的报告机制，要求各科室和病区及时上报患者感染情况，并进行分类和分析。

- 检查中发现，医院的患者感染情况报告工作较为规范，报告及时准确，有助于院感防控工作的调整和改进。

3. 医务人员的感染防控培训和知识掌握检查人员对医务人员的感染防控培训和知识掌握情况进行了检查。

以下是检查结果：3.1 感染防控培训- 医院定期组织感染防控培训，包括院感政策、手卫生、消毒等方面的培训内容，并要求医务人员参加培训并进行考核。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口，利器盒3/4满后，放入医用废物暂存容器（转运箱）中。
检查人（签字）： 医疗机构签字：
青新发热病人追踪管理系统回访情况
个人
防护
防护物资、防护用品充足。
所有医务人员都要熟练掌握个人防护穿戴物品的使用方法，诊疗过程中全程佩戴外科口罩，严格执行手卫生制度，洗手装置齐全。
医务人员能熟练掌握“七步洗手法”“消毒剂配置”等技能。
医务人员有新型冠状病毒防控培训演练记录。明确院感质控员，建立院感质控督导制度。
工作人员每天2次监测体温及呼吸道症状，查看登记。
落实核酸检测“应检尽检”工作。医护人员、工勤人员是否按应检尽检进行核酸检测，有台账。
规范实施环境通风、空气消毒、物体表面消毒，有相关登记（清洁消毒登记本、终末消毒登记本、紫外线消毒登记本等）。
抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，注明时间，放置不应超过2小时，启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。各类皮肤消毒剂（如碘伏、安尔碘、醇类等）应注明开启时间，连续使用时间不应超过7天。
医疗机构疫情防控工作督导表
单位： 时间： 年 月 日
项目
内 容
发现问题
备注
预检
分诊
在医疗机构进出口独立设立预检分诊台。预检分诊台设有经验的医护人员负责，严格落实个人防护。有科学规范的预检分诊工作流程（一看一查一测一问）出入口不能共用一个通道，应有入口和出口告知标牌。
预检分诊台有预检分诊病人基本情况登记本、预检分诊发热患者追踪管理登记本。
预检分诊台备有体温计、消毒剂、医疗垃圾桶等。有清洁消毒登记本，记录规范。单独设置发热留观室。
所有就诊患者做好佩戴口罩等个人防护。手持式体温计应一人一用一消毒，并定期校验。
在显要位置张贴疫情防控工作指引明白纸，发热门诊定点收治医院名单及具体地址。张贴或显示新冠肺炎疫情防控知识宣传。

**卫生院院感每日督导表
科室：全院督导员：日期：
项目
院感控制措施
是
否
当班责任人签名
科室
手卫生
1、水池旁配备有抗菌洗手液，治疗车上、治疗盘内备手消毒液。
2、操作前后、换药处置前后、特殊感染病人检查、护理前后、脱去手套严格执行手卫生。
3、医护人员在执行特殊操作前后执行手卫生，手卫生依从性高。
4、手依从性强，医护人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
5、査房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)消毒。
6、雾化器、一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及写雾化清洁消毒，干燥放置备用。
7、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
传染病
管理
1、按要求时限上报各类法定传染病，卡片内容填写完消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进行各项无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫。
6、一次性物品不得重复使用，外包装不得进入治疗区。
7、一次性灭菌物品存放在清洁干爆区域，无过期，无破损。
8、一次性无菌物品存放符合要求(距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）。
1、了解标准预防的内涵及主要内容，落实分级防护。
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3、掌握洗手指征，每人熟练操作七步洗手法。
4、规范使用利器盒，一次性器用后立即入利器合。
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
6、严格落实住院陪护、探视制度并认真执行。
医疗废物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
消毒隔离
1、治疗室环境清洁，操作台保持清洁消毒液擦拭，紫外线日照射，记录规范;紫外线灯管每周用75％酒精至少擦试一次并记录。

年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。

2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。

3、预防接种室3.科室感染管理自查。

4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。

2、换药室3.仪器设备干净、消毒。

3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。

4、门诊室5.如期开窗，空气情新。

5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。

3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。

消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。

1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。

3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。

4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。

2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。

4、门诊室3.传生病报告率100%。

5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。

1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。

2、换药室3.结合用药有指征。

3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。

4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。

2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。

3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。

4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。

院感质控督导记录
标题：院感质控督导记录
引言概述：
院感质控督导记录是医院院感管理工作中的重要组成部分，通过记录和整理督导过程中的情况和问题，可以及时发现和解决院感管理中存在的不足和问题，提高医院院感管理水平，保障患者和医护人员的安全。

一、督导记录的重要性
1.1 促进院感管理的规范化
1.2 为院感质控工作提供依据
1.3 为院感管理改进提供参考
二、督导记录的内容要点
2.1 督导时间、地点、人员
2.2 督导内容和重点
2.3 督导发现的问题和建议
三、督导记录的整理和分析
3.1 汇总督导记录
3.2 分析问题和原因
3.3 制定改进措施
四、督导记录的落实和跟踪
4.1 制定改进计划
4.2 落实改进措施
4.3 定期跟踪和评估效果
五、督导记录的保密与存档
5.1 保护督导记录的机密性
5.2 规范存档和管理
5.3 定期审查和更新记录
结语：
院感质控督导记录是医院院感管理工作中的重要工具，通过记录和整理督导过程中的情况和问题，可以及时发现和解决院感管理中存在的不足和问题，提高医院院感管理水平，保障患者和医护人员的安全。

希望医院能够重视院感质控督导记录的建立和管理，不断完善和提升院感管理水平。

院感督导记录一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受诊断、治疗或者护理过程中，由医疗机构环境、医务人员、设备等因素引起的感染。

为了确保医疗机构的院感管理工作得到有效落实，监督督导工作显得尤其重要。

本文将详细记录院感督导的相关内容，包括督导目的、督导标准、督导方法、督导结果以及改进措施等。

二、督导目的院感督导的目的是为了确保医疗机构的院感管理工作符合相关标准和规范，减少院内感染的发生率，提高医疗质量和安全水平。

通过督导，可以发现问题，及时采取措施进行纠正，促进医疗机构的持续改进和发展。

三、督导标准1. 根据国家卫生健康委员会制定的《医院感染管理规范》进行督导，确保医疗机构的院感管理工作符合国家标准。

2. 依据医疗机构自身的院感管理制度和相关政策规定进行督导，确保医疗机构的院感管理工作符合内部标准。

3. 参考其他医疗机构的先进经验和成功案例，为医疗机构提供改进的方向和借鉴。

四、督导方法1. 定期督导：每季度进行一次全面的院感督导，包括对病区、手术室、ICU等重点科室的督导，确保全院各科室的院感管理工作得到全面覆盖。

2. 不定期督导：根据医疗机构的实际情况，随时进行不定期的督导，对重点问题进行跟踪和催促改进。

3. 现场督导：督导人员进行现场巡查，观察医疗机构的院感管理工作执行情况，与医务人员进行交流和沟通，了解问题存在的原因和改进的需求。

4. 文件督导：通过查阅医疗机构的相关文件和记录，评估院感管理工作的规范性和有效性。

五、督导内容1. 环境卫生：包括医疗机构的清洁、消毒、通风等措施是否得到落实，环境卫生是否符合要求。

2. 医务人员行为：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护用品、操作规范等方面是否符合要求。

3. 患者管理：包括患者的隔离、感染控制、手术创面处理等方面是否符合要求。

4. 设备管理：包括医疗设备的清洁、消毒、维护等方面是否符合要求。

5. 数据统计：对医疗机构的院感数据进行统计和分析，评估院感管理工作的效果和改进的方向。

医疗机构院感防控督查表
医疗机构名称：检查日期：
一、感染预防与控制管理情况
序号
检查内容与要求
检查结果
备注
1
是否建立医疗机构全体工作人员健康状况强制报告制度
①是②否
2
是否落实疫情期间疫情防控措施和医疗机构是否对进入院内各类人员佩戴口罩、手卫生和环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况进行督导检查
①是②否
3
是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房
①是②否
4
是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品
①是②否
5
发热门诊工作人员上岗刖是否接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格
①是②否
6
发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容
①是②否
7
医用织物管理是否规范
①是②否
8
医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全
①是②否
9
是否配备必要的防护设施和用品
①是②否
10
是否指定专人负责本科室感染防控工作并持续开展工作
①是②否
11
医务人员手卫生方法是否正确、手卫生设施及用品是否完善，设施和用品是否符合规范要求
①是②否
12
①是②否
14
发现可矢疑新冠肺炎的患者，是否安排在隔离病房并进行新冠病毒核酸检测（隔离病房的设置是否符合疫情防控要求）
①是②否
15
是否加对住院患者，特别是陪护人员的防控进行指导
①是②否
16
是否对陪护人员每天报告个人健康状况（查阅登记、现场询问）

院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标.（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一.（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证;○2自我保护的工具;○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵;○2重视签字，忽视沟通;○3重视计费，忽视记录；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识:○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量;○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量;○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

院感督导检查记录一、背景介绍院感督导检查是为了确保医疗机构的感染控制措施得到有效执行，减少院内感染的发生率。

本次督导检查旨在评估医疗机构的院感管理工作是否符合相关标准和要求，并提出改进建议。

二、检查目的1. 评估医疗机构的院感管理制度是否健全，是否能够有效预防和控制院内感染的发生；2. 检查医疗机构的感染控制措施是否得到有效执行，包括手卫生、环境清洁、器械消毒等；3. 评估医疗机构的感染监测和报告制度是否完善，是否能够及时发现和报告院内感染病例；4. 检查医疗机构的员工培训和教育工作是否到位，是否能够提高员工的院感意识和操作技能。

三、检查内容及方法1. 院感管理制度评估：检查医疗机构的院感管理制度文件，包括院感管理手册、院感管理规范、感染监测报告等，评估其是否符合国家和行业标准；2. 环境卫生检查：随机选择若干病房、手术室、洗消中心等区域，检查其环境清洁情况，包括地面、墙面、设备、空气质量等；3. 手卫生执行情况检查：观察医务人员在不同场景下的手卫生操作，包括洗手、消毒液使用等，评估其是否符合规定；4. 器械消毒检查：检查医疗机构的器械消毒设备和操作流程，评估其是否符合相关要求；5. 感染监测和报告评估：检查医疗机构的感染监测和报告制度，评估其是否能够及时发现和报告院内感染病例；6. 员工培训和教育评估：查阅医疗机构的培训记录，了解员工的院感培训情况，评估培训的覆盖率和效果。

四、数据统计与分析根据以上检查内容，采集相关数据并进行统计与分析，包括但不限于以下指标：1. 院感管理制度评估得分；2. 环境卫生检查合格率；3. 手卫生执行合格率；4. 器械消毒合格率；5. 感染监测和报告合格率；6. 员工培训和教育合格率。

五、问题发现与改进建议根据数据统计与分析的结果，发现存在的问题，并提出改进建议，以帮助医疗机构进一步提升院感管理水平。

具体问题和建议如下：1. 院感管理制度不完善，建议医疗机构制定详细的院感管理制度，并加强对员工的宣传和培训；2. 环境卫生存在一定的问题，建议医疗机构加强对环境清洁的监管，定期进行清洁和消毒；3. 手卫生执行情况不理想，建议医务人员加强手卫生操作的培训和监督，提高手卫生的合格率；4. 器械消毒存在不规范的情况，建议医疗机构加强对器械消毒操作的培训和监督，确保消毒合格率；5. 感染监测和报告不及时，建议医疗机构建立健全的感染监测和报告制度，加强对感染病例的监测和报告工作；6. 员工培训和教育不到位，建议医疗机构加强对员工的院感培训和教育，提高员工的院感意识和操作技能。

院感督导表新冠院感防控督查表督查时间：[时间]。

督查人员：[人员]项目督查内容：1.预检分诊点必须单独设置，不得使用导诊台或咨询台代替。

2.预检分诊点必须标识明显，相对独立，通风良好，流程合理，具备消毒隔离条件。

3.分诊人员应穿戴一次性医用外科口罩、一次性工作帽、工作服，并必要时戴乳胶手套。

同时，预检分诊点应配备快速手消毒液、体温表、预检分诊登记表等。

4.预检分诊点的台面、物品等必须进行消毒，并有记录。

5.预检分诊点必须有记录本，登记内容齐全，包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、家长姓名、有效证件号、详细住址、联系电话、发病日期、体温、门诊管理主要症状和体征、接触史、分诊处理情况/去向。

6.对于预检查出的有流行病学史发热病人，患者及陪同人员必须戴外科口罩，并由诊区预检分诊护士按发热病人转运路线陪送到发热哨点。

对疫区来的无发热者也需陪送至发热哨点进行筛查。

转运后应对病人运动区域进行终末消毒。

7.应采取设置等候区等有效措施，避免人群聚集。

8.应开展对就诊患者的健康教育，指导其佩戴口罩、正确洗手、咳嗽礼仪等防护知识。

9.在诊疗活动中应遵循《医务人员手卫生规范》做好手卫生。

10.必须严格执行锐器伤的防范措施。

11.应急隔离病房必须设有应急隔离病房，用于疑似患者的隔离，并建立相关工作制度和流程。

12.应急隔离病房必须备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品，普通病房的应急隔离病房必须专人负责，诊疗物品专室专用。

13.必须实行严格的陪护和探视管理制度，尽量减少陪护和探视人员。

14.必须加强对住院患者的病情观察，及时发现体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。

对无明确诱因的发热或呼吸道等症状明显、提示可能罹患传染病的患者立即进行实验室和影像学检查。

结合检查结果，进一步询问流行病学史。

15.发现疑似患者后，必须启动相应应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效隔离、会诊和转诊。

患者转出后应按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

院感督导记录一、引言院感督导是为了确保医疗机构内的感染控制措施得到有效执行和监督，以保障患者和医务人员的安全。

本文档旨在记录对医疗机构进行院感督导的过程、结果和建议。

二、背景根据医疗机构感染控制管理的要求，本次院感督导主要针对XX医院的XX科室进行。

该科室是一个重要的临床科室，患者流量较大，感染风险较高。

督导的目的是评估该科室的感染控制措施的执行情况，并提出改进建议。

三、方法1. 选择标准：根据院感督导的指南，选择了一系列的督导指标，包括手卫生、环境卫生、设备消毒、废弃物管理等方面。

2. 数据采集：通过观察、访谈和文件审查等方式，采集了相关数据。

同时，还进行了匿名问卷调查，以了解医务人员对院感控制的认知和态度。

3. 数据分析：对采集到的数据进行统计分析，包括频数统计、比例分析和相关性分析等。

4. 结果汇总：将数据分析结果进行汇总，形成本次院感督导的结果报告。

四、结果1. 手卫生：观察发现，医务人员在进入患者房间先后的手卫生操作不够规范。

其中，洗手程序的正确性为XX%，戴手套的比例为XX%。

2. 环境卫生：科室的环境卫生整体状况良好，但在一些角落和隐蔽区域存在清洁不彻底的情况。

3. 设备消毒：观察发现，一些共用设备的消毒操作不够规范，消毒频率和方法需要进一步加强。

4. 废弃物管理：科室的废弃物分类和处理工作较为规范，但在废弃物储存和运输过程中存在一些问题，需要加强管理和培训。

五、讨论与建议1. 加强手卫生培训：针对医务人员手卫生操作不规范的问题，建议加强培训，提高他们的手卫生意识和技能。

2. 定期检查和维护共用设备：科室应建立共用设备的定期检查和维护制度，确保设备的消毒和维护工作得到有效执行。

3. 加强环境卫生监督：科室应加强对环境卫生的监督和管理，定期进行清洁检查，确保整个科室的环境清洁和无菌。

4. 完善废弃物管理流程：科室应建立完善的废弃物管理流程，包括废弃物分类、储存、运输和处理等环节，确保废弃物不对患者和医务人员造成感染风险。

院感督导记录
标题：院感督导记录
引言概述：
院感督导记录是医院管理中非常重要的一项工作，通过对院感督导记录的详细记录和分析，可以及时发现和解决医院院感管理中存在的问题，提高医院院感管理水平，确保患者和医护人员的安全。

本文将从五个方面详细介绍院感督导记录的重要性和具体内容。

一、建立院感督导记录的目的
1.1 提高院感管理水平
1.2 发现和解决院感管理中存在的问题
1.3 提升医院服务质量
二、院感督导记录的内容
2.1 院感督导记录表
2.2 院感督导记录的填写要求
2.3 院感督导记录的保存和归档
三、院感督导记录的实施流程
3.1 制定院感督导记录的标准和流程
3.2 分配院感督导记录的填写人员
3.3 定期对院感督导记录进行检查和汇总
四、院感督导记录的分析与应用
4.1 对院感督导记录进行定期分析
4.2 根据院感督导记录的分析结果制定改进措施
4.3 应用院感督导记录的结果进行院感管理的持续改进
五、院感督导记录的意义和价值
5.1 提高医院院感管理水平
5.2 保障患者和医护人员的安全
5.3 增强医院的信誉和竞争力
结论：
院感督导记录是医院院感管理中不可或缺的一项工作，对于提高医院院感管理水平、保障患者和医护人员的安全、提升医院服务质量具有重要意义。

医院应高度重视院感督导记录的建立和实施，不断完善和优化院感管理工作，为患者提供更加安全和高质量的医疗服务。

院感督导记录一、背景介绍院感督导记录是指对医疗机构内感染预防与控制工作进行监督和记录的过程。

院感（医院感染）是指在医疗机构内治疗、护理过程中，患者、医务人员或访客因各种原因而感染的疾病。

为了保障患者和医务人员的安全，减少院感发生，医疗机构需要进行定期的督导工作，并记录相关情况和改进措施。

二、督导内容1. 检查医疗机构的感染预防与控制制度是否完善，并对制度执行情况进行评估。

2. 检查医疗机构的环境卫生和消毒消毒措施是否符合相关规定，并进行现场检查。

3. 检查医疗机构的医疗废物处理是否符合相关规定，并进行现场检查。

4. 检查医疗机构的手卫生和个人防护措施是否得到有效执行，并进行现场观察。

5. 检查医疗机构的感染监测与报告工作是否得到有效开展，并进行相关数据的核对。

6. 检查医疗机构的感染事件处理和调查工作是否得到及时、准确的处理，并进行相关记录的查看。

7. 检查医疗机构的患者隔离措施是否得到有效执行，并进行现场观察。

8. 检查医疗机构的感染预防培训和教育工作是否得到有效开展，并进行相关记录的查看。

三、记录要求1. 记录日期、时间、地点、督导人员和被督导单位等基本信息。

2. 对每项督导内容进行详细描述，包括检查情况、存在的问题和改进建议等。

3. 如发现违规行为或不符合规定的情况，需进行记录并提出整改要求。

4. 记录督导人员的观察和评价，包括医疗机构的整体情况和个别问题的处理情况等。

5. 如有需要，可以附上相关的照片、文件或数据，以便更好地说明问题和提出建议。

6. 督导记录应及时整理、归档，并向医疗机构主管部门报送。

四、督导结果与改进措施1. 根据督导记录，对医疗机构的感染预防与控制工作进行评估，给出合理的评分或评价。

2. 根据评估结果，提出改进措施和建议，包括制度完善、培训加强、设备更新等方面。

3. 将改进措施和建议以书面形式反馈给医疗机构，并要求其制定整改计划并按时完成。

五、督导效果评估1. 定期对医疗机构进行再次督导，以评估改进措施的执行情况和效果。