医院感染管理质量控制考核督查表

考核项目

一、医院感染管理组织（5 分）

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分）

医院感染管理质量控制考核督查表

考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣

施。

1、有规章制度并组织学习落实。

查阅科室院感培训记录本无记录扣5

2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2

小时/年

分

3、参加院内感染培训及考试

三、院感病例监测

（10 分）

四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时

内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项

感染病例相关的辅助检查

1、物体表面消毒登记

2、其余各项登记本登记

3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记

4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录

5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药

放在一起）

院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1

小分

缺、漏报每例扣 3 分

感染暴发未及时报告全扣并根据造成

的后果严重性另行处罚

一项一次不合格扣 2 分

消毒记录漏填一次扣0.5 分

1、在有效期内使用

2、包装完好无破损、标识清楚

3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm，

五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分

5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒

6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内

使用，开启后使用时间不得超过 24 小时

1、在有效期内使用一项不合格扣 1分

六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分）

用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离

墙壁 5cm

1、在有效期内使用

2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面

20cm距离地面 5cm

七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，

药品无开启时间扣 2 分

分）起之 2 小时后不得使用，

药品超时扣 1 分

4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用，

昼用小包装

1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分

八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分

3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分

及手卫生（ 10 分）

4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分

子口罩并洗手，方可入内

九、消毒隔离执行情况（40 分）1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（ 2 分）

2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（ 2 分）

3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，

下层为污染区（ 2 分）

4、无菌镊子罐（干罐） 4 小时更换一次（ 2 分）

5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2

分）

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2 分）

7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一

消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。

（5 分）

8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒（ 3 分）每床位一次未执行扣0.5 分

9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、一项不符合扣 1 分

棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换（ 2 抹布少于床位数 1/2 全扣分）一项不符扣 1 分

10、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登

记（5 分）

11、医疗废物和生活废物分类放置，损伤性医疗废物置一次未执行扣 1 分

于利器盒，其他医疗废物置于黄色塑料袋，包装袋（盒）记录缺一次扣0.5 分

外面有警示标识（ 5 分）一次不符要求扣 1 分

12、连续使用的氧气湿化瓶 24 小时更换消毒，用毕终未

消毒，干燥保存。用物消毒分类浸包，用物浸没于消毒

液面下（ 5 分）一项不符扣 1 分

13、不同病种，分别收治（ 3 分）

一次不符扣 1 分