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中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）摘要咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。
为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，促进儿科临床实践的标准化，特制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
本指南的推荐意见基于当前可得的证据，回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题，以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。
咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射，也是呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。
研究显示超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。
儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限，虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。
我国于2008年制订了“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）”，2013年又推出“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”，该指南被广泛应用于临床，实用性强，但也存在推荐意见和证据不足等现实问题，尚不能完全满足临床实践需要。
鉴于此，我们历时1年制订了“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“本指南”），首次尝试以儿童咳嗽症状为主线，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点，基于当前可获得的国内外最佳证据，采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统，充分考虑患儿及家长意愿和价值观，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见，回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题，以期在临床实践的基础上给出循证推荐意见，进一步提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。
一、指南形成方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册和美国医学研究所关于临床实践指南的定义制订，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级（表1），并按照卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。
然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。
慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。
因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。
慢性咳嗽的定义大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。
2023年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。
UghPane1)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为≤14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。
临床病史和体征慢性咳嗽可以是多种疾病的表现，详细的病史与体格检查较为重要。
需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。
在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。
仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮助鉴别慢性咳嗽的病因。
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。
在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。
2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。
小儿慢性咳嗽的病因、临床特点及诊断思路
目的：探讨小儿慢性咳嗽病因与诊断步骤。
方法：回顾性分析自2002年9月～2007年6月收治的226例小儿慢性咳嗽的病因资料。
结果：复发性支气管炎、支气管肺炎占小儿慢性咳嗽第1位，复发性的上呼吸道感染占第2位；咳嗽变异性哮喘占第3位。
结论：小儿慢性咳嗽病因很多很复杂，应根据咳嗽特点与诊断步骤进行分析和检查，力争得到确切诊断。
标签：慢性咳嗽；小儿；病因；诊断步骤
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。
临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。
为此，本文对近几年我院诊治的慢性咳嗽患儿的病因、临床特点及诊断思路总结如下：
1 资料和方法：
1.1资料
2002年9月～2007年6月我院儿科门诊和住院共收治了226例小儿慢性咳嗽病人。
年龄为3个月～14岁。
男122例、女性104例。
这些患儿咳嗽持续时间28 d～6个月不等。
全部符合小儿慢性咳嗽的诊断标准[1]。
1.2病因分析
分步进行，首先从慢性咳嗽患儿中确认是否为呼吸道疾病或其他系统疾病所致，然后再筛选出慢性孤立性咳嗽，进一步明确诊断。
1.3 病因诊断步骤
对226例小儿慢性咳嗽病人，通过以下程序进行诊断：①年龄、出生时情况、喂养及生长发育情况及密切接触人群的了解。
②详细询问病史，除慢性咳嗽外，有无发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰、盗汗等伴随症状，咳嗽发生的时间、诱因、治疗经过、病程中有关辅助检查资料（病原学及X线影像学）。
③全面细致体格检查（重点为耳、鼻、咽喉及双肺）。
④胸部X线检查，咳嗽持续4周以上，除X线检查外，应进行高分辩CT检查，除外肺间质病变。
⑤血常规、血沉、痰液及病原学（病毒、细菌、支原体）检查，肺功能测定，必要时进行小儿支气管镜检查。
2 结果
226例小儿慢性咳嗽中，3个月到3岁以下者为44例，4～6岁97例，7～14岁者85例，病因统计见表1。
本文63例支气管炎、支气管肺炎患儿中，病程初期有发热者42例，伴或不伴气促、呼吸困难等症状，治疗后除咳嗽迁延外，其他症状相继相退。
22例有肺炎体征，双肺可闻及细温罗音。
21例无发热、但咳嗽，气喘较明显，双肺闻及大量干湿性罗音。
26例X线改变分别为：斑片状影、斑点状影或浸润影。
2例肺门影增浓，19例双肺纹理增粗、紊乱。
经痰液及病原学检查证实为支原体感染21例，结核合并肺部感染1例，细菌性肺炎10例，病毒性肺炎4例。
27例复发性上呼吸道感染。
慢性咽喉炎17例，伴或不伴发热、声嘶，查体均发现咽喉后壁明显的淋巴滤泡增生。
根据1998年全国儿童哮喘防治协作组儿童哮喘防治常规诊断标准[2]，符合咳嗽变异性哮喘者54例，明显诱因者38例，其中上呼吸道感染者21例，吸入刺激性气味者5例，吸入冷空气者6例，运动后发作者6例，无明显诱因16例。
有过敏史者22例，全部患儿均有复发性，顽固性咳嗽，多以夜间或清晨发作为主，无明显喘息。
其中刺激性干咳41例，咳少量白痰13例，胸闷18例，流涕21例。
全部病例体温正常，咽喉部无明显充血，轻度充血者15例。
患儿肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
其中28例曾给予抗生素及止咳化痰药治疗均无效。
3 讨论：
小儿慢性咳嗽的定义为咳嗽症状持续＞4周。
其病因很多，不同的年龄段其
疾病谱有主次之别。
本组资料显示3组患儿其患病首要因素均为复发性支气管炎、支气管肺炎。
而复发性上呼吸道感染后小儿慢性咳嗽占第2位。
常发生在气候变化季节，冷空气刺激、大气污染等可使气道黏膜防御功能降低，致病原体入侵繁殖所致。
对于这类以感染后咳嗽为主的慢性咳嗽，其诊断思路概括为以下几点：①均有呼吸道感染史；②部分病历支原体抗体及痰液检查阳性，有条件单位可进行痰液中性粒细胞检查；③肺功能检查全部正常；④过敏原检查全部阴性；
⑤口服支气管扩张剂治疗1周无效，吸入糖皮质激素2周无明显反应；⑥病程自限性，经2～3个月最终自愈。
第三位为反复咳嗽变异性哮喘，其发病机制尚不清楚，多数学者认为它与典型哮喘的发病机制相同，以慢性气道变应炎症与气道高反应性为本质，可能与以下因素有关[3]：①气道过敏性炎症、高反应性存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上的咳嗽受体引起咳嗽；②支气管收缩引起机构性变形，牵引刺激咳嗽受体；③该类患儿喘息所需乙酰胆碱浓度高于典型哮喘，因而喘息阀值增高，从而导致只咳不喘的症状。
其诊断最好综合多项指标：包括咳嗽持续的时间，发作的特点，及临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。
在除外其他疾病引起的慢性咳嗽时，支气管激发试验及过敏性疾病史及过敏原检测阳性。
可辅助诊断。
在临床上有些病因如支气管扩张、肺结核和真菌病等慢性肺部感染、特发间质性肺部疾病、哮喘等，除表现慢性咳嗽外，还具有其它肺部疾病证据，如咯大量脓痰、喘息、咯血、活动后呼吸困难、肺部罗音、杵状指（趾）、胸部X线异常或肺功能异常等。
当有这些异常表现时，病因诊断相对容易，思路较清晰。
而有些疾病以慢性咳嗽为唯一表现，不伴有上述其他肺部疾病的证据，其诊断较困难些。
关键要全面综合分析，包括症状、体征及相应的辅助检查以及最后针对性的治疗效果。
证如前面所诉的咳嗽变异性哮喘的诊断方法。
最近把各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病等引起的慢性咳嗽，统称为上气道咳嗽综合征[1]。
在本文共有63例，占有相当大的比例。
这类病人的诊断线索为咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳、不频、咽部异物感、鼻窦区压痛、咽后壁滤泡明显增生，扁桃体肥大，配以X线检查及针对性治疗可明确诊断。
胃食管反流性疾病：患儿平时有呕吐史，多数婴儿进食后发生反流，食道粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽，咳嗽发生于夜间平卧，侧卧或俯卧使咳嗽减轻，经钡餐检查见反流征象。
24 h食道PH值测定阳性或食道测压等方法可明确诊断。
使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。
心理性咳嗽：呈清嗓子样咳嗽，声音响亮，对咳嗽很在意，医生面前呈强迫性咳嗽，分散其注意力时，咳嗽停止，咳嗽持续3个月以上，所有检查（含CT）均正常。
心理测试均有人格障碍。
总之，慢性咳嗽是儿童常见症状，还有些病因如气道异物，支气管发育不全，肺隔离症、肺包虫囊肿、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍综合征、原发性免疫缺陷、先天畸形、肺含缺血黄素沉着症等均可致慢性咳嗽[4]。
作为一名儿科医师，应根据咳嗽的特点和生理解剖特点，全面检查和追踪观察（含试验性治疗）力争得到确切的诊断。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46（2）:104.
[2]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志,1998,36
（12）:747.
[3]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师杂志,2003,31(1):4.
[4] 庄晓秋.慢性咳嗽的诊断与治疗[J].中国医药导报,2007,4(05):16-17.。
