高毒力肺炎克雷伯菌血清型、毒力基因分布及分子标志物探索

高毒力肺炎克雷伯菌感染临床特征及分子流行病学研究高毒力肺炎克雷伯菌感染临床特征及分子流行病学研究引言：高毒力肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）感染近年来在全球范围内呈现出快速蔓延的趋势，造成了严重的公共卫生问题。

本文将对高毒力肺炎克雷伯菌感染的临床特征以及分子流行病学研究进行探讨，以期对这一疾病的诊断、治疗和预防提供更深入的认识。

一、高毒力肺炎克雷伯菌感染临床特征高毒力肺炎克雷伯菌是一种致病性强、耐药性高的细菌，常见于医院环境中，并主要引起呼吸道感染。

其感染具有以下临床特征：1.1 高毒力：高毒力肺炎克雷伯菌产生的外毒素能够对人体免疫系统造成损伤，导致炎症反应过度，从而引起严重的肺部损伤和器官衰竭。

1.2 多重耐药：高毒力肺炎克雷伯菌对多种抗生素表现出耐药性，这使得治疗变得更加困难。

该菌株产生的β-内酰胺酶酶类（如ESBLs和KPCs）能够降解β-内酰胺类抗生素，使其丧失抗菌活性。

1.3 高致死率：由于高毒力和多重耐药性，高毒力肺炎克雷伯菌感染的致死率较高。

患者往往在短时间内出现重症呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，并常伴随败血症和器官功能衰竭。

二、高毒力肺炎克雷伯菌分子流行病学研究分子流行病学是研究疾病传播和演化的一种重要方法，能够揭示高毒力肺炎克雷伯菌的遗传特征和传播途径。

2.1 菌株的基因型多样性：高毒力肺炎克雷伯菌的基因型具有很大的多样性，表现为多样的菌株类型和菌株特征。

分子流行病学研究发现，这一菌株具有复杂的遗传变异和演化途径。

2.2 耐药基因的传播：多重耐药是高毒力肺炎克雷伯菌感染的重要特征之一。

分子流行病学研究发现，耐药基因主要通过水平基因转移和整合子等方式在不同菌株之间传播，加速了耐药性的形成和传播。

2.3 宿主因素的影响：宿主的抵抗力和免疫状态对高毒力肺炎克雷伯菌感染的发展起到重要的影响作用。

分子流行病学研究发现，不同宿主的遗传背景和免疫状态可能会影响高毒力肺炎克雷伯菌感染的临床表现和预后。

山　东　化　工 收稿日期：２０１９－０９－１９基金项目：黑龙江省卫生计生委科研课题（课题编号２０１８－２９１）；佳木斯大学校长创新创业基金项目（项目编号ＸＺＦＹ２０１８－４３）作者简介：席健峰（１９９２—），江苏连云港人，在读硕士研究生，从事细菌耐药机制方向的研究，Ｅ－ｍａｉｌ：１０１７３４１９２３＠ｑｑ．ｃｏｍ；通信作者：王勇，Ｅ－ｍａｉｌ：１５３３１８７８２５５＠１６３．ｃｏｍ；邹佳贺，Ｅ－ｍａｉｌ：４４７０１２３３４＠ｑｑ．ｃｏｍ。

高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展席健峰１，刘效伊２，姜良勇１，李　强１，邹佳贺３ ，王　勇１（１．佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯　１５４００３；２．深圳市龙岗区妇幼保健院，广东深圳　５１８１７２；３．佳木斯市中心医院，黑龙江佳木斯　１５４００３）摘要：近年来肺炎克雷伯菌逐渐成为仅次于大肠埃希菌引起医院感染的重要病原菌，根据该菌的毒力不同，可将该菌分为高毒力肺炎克雷伯菌和普通肺炎克雷伯菌。

经研究发现，ｈｖＫＰ的毒力因子包括：荚膜多糖，菌毛，脂多糖和铁的摄入。

随着肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶ＫＰＣ、ＮＤＭ等的水平播，已经出现了碳青霉烯耐药的高毒力肺炎克雷伯菌（ｃｒ－ｈｖＫＰ）。

本文将对ｈｖＫＰ的相关毒力基因及耐药相关情况作具体介绍。

关键词：肺炎克雷伯菌；毒力因子；耐药中图分类号：Ｒ４４６．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－０２１Ｘ（２０１９）２４－００５４－０３ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｎＨｉｇｈｌｙＶｉｒｕｌｅｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａＰｎｅｕｍｏｎｉａｅＸｉＪｉａｎｆｅｎｇ１，ＬｉｕＸｉａｏｙｉ２，ＪｉａｎｇＬｉａｎｇｙｏｎｇ１，ＬｉＱｉａｎｇ１，ＺｏｕＪｉａｈｅ３ ，ＷａｎｇＹｏｎｇ１（１．ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉａｍｕｓｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉａｍｕｓｉ　１５４００３，Ｃｈｉｎａ；２．ＬｏｎｇｇａｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔＭａｔｅｒｎａｌａｎｄＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　５１８１７２，Ｃｈｉｎａ；３．ＪｉａｍｕｓｉＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｍｕｓｉ　１５４００３，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｈａｓｂｅｃｏｍｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｐａｔｈｏｇｅｎａｆｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙＥｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｖｉｒｕｌｅｎｃｅｏｆｔｈｅｂａｃｔｅｒｉａ，ｔｈｅｂａｃｔｅｒｉａｃａｎｂｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｈｉｇｈｌｙｔｏｘｉｃＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅａｎｄＣｏｍｍｏｎＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ．ＳｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｆｏｕｎｄｔｈａｔｔｈｅｖｉｒｕｌｅｎｃｅｆａｃｔｏｒｓｏｆｈｖＫＰｉｎｃｌｕｄｅ：ｃａｐｓｕｌａｒｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ，ｐｉｌｉ，ｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅａｎｄｉｒｏｎｉｎｔａｋｅ．ＷｉｔｈｔｈｅｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｓｏｗｉｎｇｏｆＫ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｃａｒｂａｐｅｎｅｍａｓｅＫＰＣ，ＮＤＭ，ｅｔｃ．ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔａｎｄｈｉｇｈｌｙｖｉｒｕｌｅｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（ｃｒ－ｈｖＫＰ）ｈａｓｅｍｅｒｇｅｄ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｖｉｒｕｌｅｎｃｅｇｅｎｅｓａｎｄｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｒｅｌａｔｅｄｔｏｈｖＫＰ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；ｖｉｒｕｌｅｎｃｅｆａｃｔｏｒ；ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ 肺炎克雷伯菌（ＫＰ）是一种极为常见的病原菌，它属于肠杆菌科克雷伯氏菌属，其所导致的疾病在克雷伯氏菌属中居于首位。

［收稿日期］　２０２０－０７－１６［基金项目］　国家自然科学基金（８１７６０７４３）；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目（Ｚ２０１９０９４０）［作者简介］　蒋玉婷（１９９４－），女（汉族），广西壮族自治区贺州市人，硕士研究生，主要从事呼吸系统感染性疾病的研究和治疗。

［通信作者］　陈一强 Ｅ ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｑ０７０８＠１６３．ｃｏｍ犇犗犐：１０．１２１３８／犼．犻狊狊狀．１６７１－９６３８．２０２１７７９９·综述·高毒力肺炎克雷伯菌毒力和耐药机制研究进展蒋玉婷，张　珂，刘唐娟，黄莹莹，温中薇，孔晋亮，陈一强（广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，广西南宁　５３００２１）［摘　要］　自２０世纪８０年代中期以来，高毒力肺炎克雷伯菌（ｈｖＫｐ）感染率逐年增加，已引起全球的关注。

ｈｖＫｐ较普通型肺炎克雷伯菌（ｃＫｐ）更具致病性，在健康人群中即可引发侵袭性感染，不仅病死率高（３％～３１％），而且常伴随严重的后遗症，如眼盲或神经系统疾病。

更令人担忧的是，近年来对第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素和粘菌素耐药的ｈｖＫｐ菌株相继出现，给临床治疗和管理工作带来巨大挑战。

因此，了解ｈｖＫｐ毒力及耐药机制尤为重要，此文就其最新研究进展进行综述。

［关　键　词］　高毒力；肺炎克雷伯菌；毒力因子；耐药机制［中图分类号］　Ｒ１８１．３＋２犚犲狊犲犪狉犮犺狆狉狅犵狉犲狊狊狅狀狏犻狉狌犾犲狀犮犲犪狀犱犱狉狌犵狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲犿犲犮犺犪狀犻狊犿狅犳犺狔狆犲狉狏犻 狉狌犾犲狀狋犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲犑犐犃犖犌犢狌 狋犻狀犵，犣犎犃犖犌犓犲，犔犐犝犜犪狀犵 犼狌犪狀，犎犝犃犖犌犢犻狀犵 狔犻狀犵，犠犈犖犣犺狅狀犵 狑犲犻，犓犗犖犌犑犻狀 犾犻犪狀犵，犆犎犈犖犢犻 狇犻犪狀犵（犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犚犲狊狆犻狉犪狋狅狉狔犪狀犱犆狉犻狋犻犮犪犾犆犪狉犲犕犲犱犻犮犻狀犲，犜犺犲犉犻狉狊狋犃犳犳犻犾犻犪狋犲犱犎狅狊狆犻狋犪犾狅犳犌狌犪狀犵狓犻犕犲犱犻犮犪犾犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔，犖犪狀狀犻狀犵５３００２１，犆犺犻狀犪）［犃犫狊狋狉犪犮狋］　Ｓｉｎｃｅｔｈｅｍｉｄ １９８０ｓ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｔ犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲（ｈｖＫｐ）ｈａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｙｅａｒｂｙｙｅａｒ，ｗｈｉｃｈｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｇｌｏｂａｌａｔｔｅｎｔｉｏｎ．ｈｖＫｐｉｓｍｏｒｅｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｔｈａｎｃｌａｓｓｉｃ犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲（ｃＫｐ），ｉｔｃａｎｌｅａｄｔｏｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｙｐｅｏｐｌｅ，ｎｏｔｏｎｌｙｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ（３％－３１％），ｂｕｔａｌｓｏｏｆｔｅｎａｃｃｏｍｐａ ｎｉｅｄｂｙｓｅｒｉｏｕｓｓｅｑｕｅｌａｅ，ｓｕｃｈａｓｂｌｉｎｄｎｅｓｓｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｗｈａｔｉｓｍｏｒｅｗｏｒｒｙｉｎｇｉｓｔｈａｔ，ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｈｖＫｐｓｔｒａｉｎｓｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｏｔｈｅｔｈｉｒｄｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ，ｃａｒｂａｐｅｎｅｍａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓａｎｄｃｏｌｉｓｔｉｎｈａｓｂｒｏｕｇｈｔｇｒｅａｔｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｖｉｒｕｌｅｎｃｅａｎｄｄｒｕｇｒｅｓｉｓ ｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｈｖＫｐｉｓｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙｉｍｐｏｒｔａｎｔ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｈｖＫｐ．［犓犲狔狑狅狉犱狊］　ｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｔ；犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲；ｖｉｒｕｌｅｎｃｅｆａｃｔｏｒ；ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍ 肺炎克雷伯菌是常见的革兰阴性杆菌，尤其在免疫力低下患者中，是最常见的机会性致病菌之一。

急危重症医生必知：高毒力肺克（一文理清）肺炎克雷伯菌是一种临床常见的条件致病菌，常寄居于人体的呼吸道、肠道、皮肤等部位，可引起多种感染。

因此，该菌在各类临床标本中检出率较高，是临床重要的条件致病性革兰阴性杆菌。

根据其毒力特征，目前有两种类型，即经典肺炎克雷伯菌（cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）。

与cKP不同，hvKP主要感染社区的健康个体，且具有感染灶多发、病情进展迅速、预后差等特点，这给临床诊断和治疗均提出了更高的要求。

一项发表在《美国微生物学会》期刊上的综述，围绕hvKP 人口统计学、流病数据、临床特征及诊断治疗做了详细解析，本文将从人口统计学、流病数据出发，整理出综述中的重要内容以飨读者，以助大家更好地了解hvKP，提升临床诊疗水平。

消化道是最主要的定植部位，不同地区的定植率差异较大肺炎克雷伯菌是肠杆菌中的一种，在正常动物、人类微生物群或各种环境栖息地都有分布，通常存在人体体表、鼻咽部及肠道等处，肠道是该细菌定植的常见部位。

需要注意的是，肺炎克雷伯菌的获得和定植是感染的必要条件，但不一定导致感染发生，如hvKP能够在免疫系统正常的健康个体中出现，有感染的风险，而cKP在这一人群中并不常见，虽然健康个体可以被cKP定植，但很少发生感染。

相比之下，被hvKP定植的健康个体发生感染风险要大得多。

从整体数据来看，肺炎克雷伯菌在肠道、鼻咽部以及腋窝等部位均可定植，其中消化道是最主要的定植部位，且不同地区的定植率差异较大。

在西方国家社区的健康个体中，肺炎克雷伯菌结肠定植发生率为5%-35%。

1%-5%健康人群鼻咽部有肺炎克雷伯菌定植，且鼻咽部定植率随年龄增长而增加，鼻咽部定植率与较差的卫生状况、食物/水污染增加、年龄、吸烟、饮酒及居住在农村等因素有关。

在马来西亚、新加坡、中国台湾、中国香港、中国大陆、日本、泰国和越南等地区，健康成人粪便中的肺炎克雷伯菌定植率分别为87.7%、61.1%、75%、58.8%、57.9%、18.8%、52.9%和41.3%。

㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.03.013作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院呼吸内科通信作者:黄静,E m a i l :136********@163.c o m高毒力肺炎克雷伯杆菌的临床特征和高毒力机制叶李铭 麦丽婷 黄静ʌ摘要ɔ 高毒力肺炎克雷伯杆菌是近年发现的具有高侵袭性㊁高毒力的肺炎克雷伯杆菌,能感染年轻人群导致化脓性肝脓肿㊁社区获得性肺炎㊁眼内炎以及其他部位血行播散性感染并可遗留严重后遗症,其中高黏表型和摄铁系统与其高毒力的特性密切相关,文章对近几年的高毒力肺炎克雷伯杆菌的临床特征及高毒力致病机制做总结,希望对以后的临床诊治和研究有帮助㊂ʌ关键词ɔ 克雷伯杆菌,肺炎;原发性肝脓肿;高黏表型;铁载体;治疗C l i n i c a lf e a t u r e sa n d m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i so fh y pe r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e Y e L i m i n g ,M a i L i t i n g ,H u a n g J i n g .D e p a r t m e n t of R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eT h i r d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S u nY a t -s e nU n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u510630,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :H u a n g J i n g ,E m a i l :136********@163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ R c e n t l y ,a n e wh y p e r v i r u l e n t a n d i n v a s i v e v a r i a n t o fK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e h a s e m e r ge d ,w h o s ed ef i n i ng c l i n i c a lf e a t u r e s w e r eth ea bi l i t y t oc a u s e p r i m a r y l i v e ra b s c e s s ,c o mm u n i t y -a c q u i r e d p n e u m o n i a ,e n d o p h t h a l m i t i s a n d m e t a s t a t i c a l l y s p r e a d i n g t o o t h e rt i s s u e s w i t h s e r i o u ss e q u e l a e .I t s e n h a n c e dv i r u l e n c e i sc l o s e l y r e l a t e dt ot h eh y p e r m u c o v i s c o u s p h e n o t y p ea n dt h eab i l i t y t oac q u i r e i r o n m o r e e f f i c i e n t l y .T h ec l i n i c a l f e a t u r ea nd m o le c u l a r p a t h o g e n s i so fh y pe r v i r u l e n tK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e w e r e d i s c u s s e d i n t h i s a r t i c l e ,w h i c hh a d g r e a t s i g n if i c a n c e t o c l i n i c a l t r e a t m e n t a n d f u r t h e r s t u d y.ʌK e y wo r d s ɔ K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e ;L i v e r a b s c e s s ;H y p e r m u c o v i s c o u s ;A e r o b a c t i n ;T h e r a p e u t i c s 1882年F r i e d l a n d e r 从肺炎患者的肺组织中分离出一种具有荚膜的杆菌,命名为F r i e d l a n d e r 杆菌,在1886年更名为肺炎克雷伯杆菌(K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e )㊂肺炎克雷伯杆菌一直是对人致病性较强的细菌,在抗生素广泛应用后,肺炎克雷伯杆菌是院内感染的常见菌,导致肺炎㊁泌尿系统感染㊁腹腔感染㊁手术伤口感染及并发的菌血症等㊂近年来出现了高毒力的肺炎克雷伯杆菌(h y pe r v i r u l e n t K l e b s i l l a p n e u m o n i a e ,h v K P ),在1980年代中期在台湾地区首先被报道,随后世界其他地区包括韩国㊁美国㊁加拿大㊁法国㊁欧洲㊁南非㊁澳洲等均有病例报道,但感染病例主要发生在亚洲地区,在中国大陆也有散发h v K P 感染的病例报道㊂高毒力肺炎克雷伯杆菌与普通肺炎克雷伯杆菌( c l a s s i c K l e b s i l l a p n e u m o n i a e ,c K P )的区别在于以下三点:①c K P 多发生在长期卧床或住院的免疫力低下的患者,而h v K P 可以感染无基础疾病的年轻人群;②h v K P 感染多以原发性肝脓肿为首要症状,并可以转移感染,导致其他组织的感染包括脾脓肿㊁肺炎㊁眼内炎等,这种肺炎克雷伯杆菌引起肝脓肿合并转移感染的临床症状又称为侵袭性肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合征,这种转移感染能力在革兰阳性菌中常见,如金黄色葡萄球菌的感染,但在革兰阴性菌中少见;③h v K P 培养后的菌落多为高黏性,所以h v K P 也被称为高黏性肺炎克雷伯杆菌,实验室用拉丝试验来测定肺炎克雷伯杆菌的黏性来判定是否为h v K P ,具体方法:使用接种环轻触琼脂平板上已过夜培养的新鲜菌落向外牵拉,若有黏液丝并且牵拉长度>5mm 即判为高黏表型阳性(图1)㊂研究表明并非所有的h v K P 都具有高黏性,但缺乏其他特异性的检查方法,比较可靠的h v K P 鉴定方法是拉丝试验结合临床表现(是否具有侵袭性表现)来综合判断㊂这篇文章所参考的文献鉴定h v K P 方法是根据拉丝试验结果伴或不伴临床侵袭性表现㊂1 临床特点h v K P 感染病例在世界多个地区均有报道,尽管h v K P感染的患者多为活动且无基础疾病的人群,但h v K P 感染的病死率达3%~42%[1],h v K P 肺炎合并菌血症患者病死率为55%[2],h v K P 坏死性筋膜炎患者病死率为47%[3]㊂可是国内有研究发现h v K P 感染的病死率并非这么高,甚至病死率低于c K P (h v K P 和c K P 的病死率分别是4.5%,16.7%)[4]㊂h v K P 感染多发生于院外,糖尿病患者容易感染,亚洲人的患病率高,有报道日本一对父子都发生h v K P 感染,但丈夫发病而妻子携带h v K P 无症状[5],还不能确定是基因易感的原因,还是细菌地区性分布的原因㊂h v K P 感染后可导致各个组织的感染㊂㊃122㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2017,V o l .37,N o .3图1拉丝试验阳性1.1原发性肝脓肿在台湾地区,原发性肝脓肿2004年的发病率为17.59/10万,而细菌培养阳性患者中79.9%为肺炎克雷伯杆菌㊂北京2008~2011年研究数据显示77.1%的原发性肝脓肿病原体是肺炎克雷伯杆菌,其中89.1%肺炎克雷伯杆菌是高黏表型的h v K P[6],h v K P已经成为原发性肝脓肿的主要病原体㊂无胆道疾病的健康人群感染原发性肝脓肿是h v K P原发性肝脓肿的特点,11%~80%的病例在h v K P原发性肝脓肿后继发其他组织器官的感染,如肺㊁胸膜㊁前列腺㊁骨髓㊁关节㊁肾脏㊁脾脏㊁肌肉筋膜㊁软组织㊁皮肤㊁眼和中枢神经系统等部位的感染[1]㊂h v K P原发性肝脓肿感染途径还未明,可能是经门静脉系统或血液体循环入肝,也可能是经胆道逆行性感染㊂h v K P原发性肝脓肿除了可能伴发转移感染外,其他临床表现及实验室检查结果和其他细菌感染的肝脓肿表现相似,均有高热㊁肝区疼痛㊁白细胞数升高等症状㊂有报道原发性肝脓肿痊愈数月后在原感染灶或其他组织再次发生感染[5]㊂肺炎克雷伯杆菌是脾脓肿的第二常见的病原体(22.2%),其中伴发原发性脓肿或其他转移感染灶的病例符合h v K P的感染特点[7],另外还有h v K P腹膜炎的病例报道[4]㊂1.2社区获得性肺炎肺炎克雷伯杆菌是社区获得性肺炎的常见细菌,根据台湾地区2001~2008研究,148例社区获得性肺炎中,有49例是肺炎克雷伯杆菌肺炎,其中46例拉丝试验阳性确定是h v K P肺炎,而肺炎链球菌肺炎只占了44例,更严重的是肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率比肺炎链球菌肺炎的病死率更加高,而肺炎克雷伯杆菌肺炎合并菌血症或呼吸衰竭是死亡的危险因素[2]㊂台湾整个地区的病例研究发现,原发性肝脓肿后发生肺炎的风险是无肝脓肿患者的5.28倍,其中大多数是继发肺炎克雷伯杆菌肺炎(84.9%)[8]㊂北京地区数据显示肺炎克雷伯杆菌肺炎中有33%病例的是h v K P感染[9]㊂胸部X线摄影显示h v K P 肺炎常双肺受累(65.3%病例双肺感染)[2]㊂h v K P肺炎和c K P肺炎相比较,c K P肺炎对抗生素耐药性更强,其他临床特征和实验室检查尚未发现明显的区别[10],但是h v K P 肺炎容易并发多发脓肿和菌血症需要特别注意(图2)㊂注:A为肝脓肿;B为肺脓肿图2一例52岁h v K P原发性肝脓肿合并肺脓肿男性患者C T图另外台湾有报道由K1㊁K2荚膜类型肺炎克雷伯杆菌引起的胸腔积脓和复杂性肺炎旁胸腔积液[11],K1㊁K2荚膜类型是h v K P的常见荚膜类型,尽管未区分h v K P与c K P 感染,但台湾h v K P感染率高,这些感染患者中很可能是h v K P感染㊂1.3眼内炎 h v K P所致的眼内炎首次报道于1986年,h v K P感染血行性传播导致内源性眼内炎是其感染的严重并发症,也是区别于c K P感染的特征性症状,其他肠道革兰阴性菌导致内源性眼内炎少见㊂肺炎克雷伯杆菌肝脓肿患者有3%~7.8%发展为眼内炎[12],h v K P菌血症患者有4.8%发展为眼内炎[13],18%眼内炎患者中双眼受累㊂临床症状包括眼部疼痛㊁红肿以及突发性失明,检查可见眼前房积脓及眼压升高[14]㊂虽然h v K P眼内炎的发病率不高,但是h v K P眼内炎感染的患者即使积极治疗,仍可能遗留严重的后遗症包括视力下降和失明,感染后视网膜的损伤迅速发展为感光细胞不可逆的坏死和视网膜下脓肿,最终导致有66%~78%的h v K P眼内炎患者严重视力下降至眼前手动视力或者更差,甚至有57.8%~62%的患者为无光感视力,其中有26.5%~75%的患者需要手术治疗[12],对于糖尿病和治疗前视力损伤严重患者更容易导致预后不良,对于单眼感染者,尽早诊断和治疗可以避免另一个眼睛的损伤[14]㊂1.4其他部位感染症状 h v K P可以感染身体多个组织器官,在一篇报道中,发现h v K P感染症状包括原发性肝脓肿(32.5%)㊁社区获得性肺炎(20.5%)㊁泌尿系统感染(10.8%)㊁胆道系统感染(8.4%)㊁软组织感染(6%)㊁脑膜炎(4.8%)㊁化脓性胸膜炎(4.8%)㊁自发性腹膜炎(2.4%)和眼内炎(1.2%),另外有22.9%病例主要表现是菌血症[13]㊂在台湾地区,h v K P是坏死性筋膜炎的常见病原菌,患病率与A族链球菌所致的坏死性筋膜炎相近,但h v K P病死率更高(h v K P坏死性筋膜炎和A族溶血性链球菌坏死性筋膜炎的病死率分别是47%㊁19%)[3]㊂另外还有h v K P感染导致化脓性关节炎合并尿毒症㊁自体心内膜炎㊁细菌性动脉瘤及l e m i e r r e综合征的报道[15-16]㊂2致病机制目前研究发现与c K P致病有关的因素包括荚膜多糖㊁脂多糖㊁菌毛㊁外膜蛋白㊁铁离子的获取和氮源物质的利用等[17]㊂h v K P除了以上致病因素外,h v K P具有高黏表型和更强的摄铁能力,这可能与h v K P的高毒力密切相关㊂2.1荚膜与高黏表型肺炎克雷伯杆菌的荚膜是由重复的㊃222㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2017,V o l.37,N o.3三糖到六糖组成的酸性多聚糖,由W z y依赖的聚合途径进行合成㊂荚膜在肺炎克雷伯杆菌感染过程发挥重要的作用(图2):①荚膜抵抗吞噬作用㊂厚荚膜的肺炎克雷伯杆菌能通过封闭结合位点以及内在化来抵抗调理素作用和巨噬细胞㊁中性粒细胞㊁上皮细胞和树突状细胞的吞噬作用㊂与c K P相比,h v K P的荚膜菌株能明显地减少与巨噬细胞的交互作用㊂另外,h v K P被中性粒细胞吞噬后不仅能逃避中性粒细胞介导的杀菌作用,而且细菌可以利用中性粒细胞转移到其他组织器官,如转移到肝组织导致肝脓肿,这可能就是h v K P容易导致原发性肝脓肿和转移感染的原因㊂②荚膜抑制早期炎症反应㊂气道上皮细胞可以产生T o l l样受体来识别细菌的保守结构,并激活信号通路以促进细胞因子和趋化因子的释放,进一步产生抗菌物质包括人类β防御素和共刺激分子㊂荚膜通过抑制T L R2㊁T L R4信号和N O D1介导的信号通路来抑制上述的炎症反应㊂③荚膜抵抗抗菌肽㊂肺炎克雷伯杆菌的荚膜相当于是防御屏障,可以抵抗宿主抗菌肽进入细菌,同时细菌能释放游离的荚膜多糖消耗宿主的抗菌肽㊂气道上皮细胞产生的人类β防御素是强效的抗菌肽,肺炎克雷伯杆菌的荚膜还能通过抑制T o l l受体作用和刺激人类β防御素负调节蛋白的表达来减少人类β防御素的产生㊂④荚膜抑制树突状细胞的成熟㊂肺炎克雷伯杆菌的荚膜可以抑制树突状细胞的成熟,减少I L-12和肿瘤坏死因子α(T N F-α)的产生,导致不成熟的树突状细胞功能失常并影响T细胞的激活,最终导致自然杀伤(N K)细胞的迁移减少,有利于细菌躲避宿主免疫系统的攻击并在感染早期更好地繁殖[17]㊂肺炎克雷伯杆菌至少有78种荚膜血清类型,既往发现h v K P的荚膜类型是K1㊁K2类型荚膜,K1和K2荚膜类型曾被认为是h v K P的主要致病因子,因此通过鉴定荚膜类型来确定是否为h v K P,但近年来研究发现h v K P含有8种荚膜血清类型,包括K1㊁K2㊁K5㊁K16㊁K20㊁K54㊁K57和最新发现的K N1[3]㊂h v K P中K1㊁K2和非K1㊁K2的比例为52%~61%㊁16%~20%和28%[4,18],表明荚膜类型与h v K P的高毒力特性无关[18]㊂h v K P高黏表型和高毒力的原因是细菌的荚膜增厚[1]㊂肺炎克雷伯杆菌荚膜转录激活因子主要是R m p A/R m p A2, R m p A/R m p A2能促进肺炎克雷伯杆菌荚膜基因的表达,促进荚膜合成以及高黏表型的表达[17]㊂h v K P中有3个基因编码R m p A/R m p A2:染色体上的c-r m p A基因,质粒上的p-r m p A和p-r m p A2基因㊂在一个研究中,48株原发性肝脓肿菌株均携带这些基因,其中9/48的菌株具有这三个基因,35/48的菌株具有p-r m p A和p-r m p A2,3/48的菌株只有p-r m p A和1/48的菌株只有c-r m p A,而非原发性肝脓肿菌株中仅有19.8%携带这3个基因[19]㊂对携带r m p A或r m p A2基因但并非高黏表型的菌株分析发现,这些细菌的r m p A或r m p A2基因均发生插入突变或缺失突变,影响r m p A和r m p A2基因的表达[20]㊂h v K P中的r m p A㊁r m p A2使荚膜基因的表达上调㊁荚膜合成增加㊁毒力增强并使细菌表现为高黏表型,在鼠腹膜感染模型中表现出更强的致病力,而实验中h v K P的r m p A突变菌株荚膜合成减少,黏性和毒力下降,再向突变体引入含有r m p A的质粒后荚膜的生物合成恢复[21],所以r m p A㊁r m p A2与h v K P的高毒力及高黏表型密切相关㊂h v K P的一个特征性表现就是高黏性,临床分析表明具有高黏表型的肺炎克雷伯杆菌的侵袭性感染力和毒力明显更强[13,18]㊂与荚膜作用一致,高黏表型的h v K P对补体介导的杀菌作用㊁中性粒细胞的杀菌作用更有抵抗力并能抑制早期的炎症反应和树突状细胞的成熟[7,17]㊂大部分引起原发性肝脓肿的肺炎克雷伯杆菌具有高黏性,所以拉丝试验是一个简便可行的检测方法,但并非所有的高毒力的肺炎克雷伯杆菌拉丝试验都是阳性[18],部分r m p A或r m p A2发生突变的肺炎克雷伯杆菌并非高黏表型而仍具有较强的侵袭能力[20],因此拉丝试验有假阴性㊂另外,F u r是铁离子摄取的调节因子,在r m p A5ᶄ端的非编码区有F u r的结合区域,结合后使r m p A表达下降,荚膜合成减少[21],同时F u r也可以调节r m p A2的表达使荚膜合成减少[22],F u r会影响h v K P的高毒力和高黏表型㊂m a g A(w z y k p k1)是编码K1型荚膜特有的W z y聚合酶,是K1荚膜类型肺炎克雷伯杆菌转移感染的重要毒力因子并与肺炎克雷伯杆菌的转移感染有关[17,23],但在h v K P中m a g A并不常见,只有27.3%的h v K P有m a g A,m a g A与h v K P的高毒力的关系还尚不明确[6]㊂2.2摄铁系统铁离子是细菌生长和繁殖必不可少的,但人体内的铁离子主要与人体蛋白结合,因此为了从宿主体内获取铁离子,细菌产生溶细胞素或溶血素破坏宿主细胞,使宿主细胞释放血红素㊁血红蛋白和其他含铁血红素蛋白,游离的血红蛋白和血红素在细胞外分别结合在宿主的结合球蛋白和血液结合素上㊂细菌通过T o n B介导的外膜受体来获取宿主中的血红素,并把结合的血红素穿过外膜进入细胞周质,并在A B C运输系统协助下由细胞周质进入细胞质,进入细菌内的血红素通过血红素氧化酶分解或者储存于血红素存储蛋白中㊂除此之外,革兰阴性菌包括肺炎克雷伯杆菌还能分泌血红素载体蛋白捕获宿主的血红素,这些细菌铁载体蛋白比宿主的载铁蛋白对铁离子更有亲和力,在获取铁离子后通过特异性的受体进入细菌,为细菌提供铁离子[24]㊂在h v K P菌株N T UH-K2044中发现有12种不同的铁离子摄取系统,他们可以被分为4大类,见表1㊂12个铁离子摄取系统中,2个A B C转运体(K f u和S i t)和3个铁载体系统(Y e r s i n i a H i g h-p a t h o g e n i c i t y i s l a n d㊁I u c㊁I r o A)被认为是肺炎克雷伯杆菌完整毒力的构成部分,其中k f u㊁i u c㊁i r o A被认为与h v K P的高毒力相关,也是可以代表从c K P到h v K P的进化过程[17]㊂其中I u c是在h v K P中最常见且可能与高毒力密切相关[25-26]㊂c K P和h v K P菌上都有铁载体系统,但h v K P产生的铁载体是c K P的6~10倍[26],h v K P的铁载体系统更成熟和有效,这种摄铁能力使h v K P对补体介导的杀菌作用有抵抗力,并且增加h v K P感染时的存活率和生长率[27]㊂编㊃322㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2017,V o l.37,N o.3码Y e r s i n i a H i g h -p a t h o g e n i c i t y i s l a n d 的基因簇和I u c 及其受体的基因簇在h v K P 中更普遍,检出率分别是38/42和39/42,而在c K P 中检出率只是7/32和6/32㊂Y e r s i n i a b a c t i n 铁载体能促进铁离子的获取和生物膜的形成,同时通过清除铁离子和抑制H a b e r -W e i s s 反应来减少多核细胞㊁单核细胞核和巨噬细胞产生活性氧而影响免疫反应,而i u c 编码的A e r o b a c t i n 铁载体在含有抗菌物质的血清中仍能发挥作用,甚至低浓度A e r o b a c t i n 就可以有效地刺激细菌生长,这使A e r o b a c t i n 能比其他铁载体转运更多的铁离子[28]㊂将h v K P 菌株的全基因序列与肺炎c K P 菌株的全基因序列进行比较,发现铁载体相关基因(i r o ㊁i r p )㊁高黏表型相关基因(r m p A )是h v K P 特有的基因序列,进一步证明了黏表型和摄铁能力对h v K P 的高毒力发挥重要的作用[29]㊂表1 h v K P 菌株N T UH -K 2044铁离子摄取系统[17]类型系统基质基因名称F e oF e o F e 2+f e o A B C A B Ct r a n s po r t e r S i t F e2+s i t A B C D K f u F e3+k f u A B CF e cF e r r i c c i t r a t e f e c B D E AY i u未知yi u A B C H e m o ph o r eb a s e d Hm uH e m i n /h e m o p r o t e i n h m u R S T U VS i d e r o p h o r eb a s e d F e p -E n t E n t e r o b a c t i nf e p A -e n t D ,f e s -e n t F ,f e p D G C ,y b d A ,f e p B ,e n t C E B A F h uF e r r i c h r o m ef h u A B C D I r o A S a l m o c h e l i n i r o N ,i r o B C D ,i r o B C D NI u cA e r o b a c t i ni u c A B C D -i u t AH i g h -p a t h o g e n i c i t y i s l a n d Y e r s i n i a b a c t i ny b t P Q X S ,y b a A -i r p 1-y b t U T E -f yu A 2.3 其他 除了上述致病因子和h v K P 高毒力密切相关外,h v K P 的脂多糖O 1抗原被认为可以增加细菌对宿主免疫系统的抵抗力和增加细菌转移感染能力而使h v K P 的毒力增加[30]㊂另外有研究发现l y s R 家族调节因子o x y R 与h v K P 的生理代谢㊁药物敏感性和毒力相关[31]㊂3 治疗h v K P 感染最常见的症状是原发性肝脓肿,对于h v K P原发性肝脓肿的治疗,首选第二㊁三代头孢菌素,必要时可联合氨基糖苷类抗生素,辅以经皮穿刺引流脓液,两种方法联用可以改善预后,单纯抗生素治疗的治愈率为65.6%,病死率为16.8%,而抗生素治疗合并经皮穿刺引流术的治愈率为75%,病死率为9.8%㊂经皮穿刺引流时注意h v K P 的高黏特性可能会导致引流管的阻塞,当患者体力状况评分(E C O G )评分大于或等于2分㊁高血压或总胆红素升高,会增加经皮穿刺引流治疗预后不良的风险,治疗时根据病灶位置和患者情况慎重选择穿刺引流治疗[32],对于经皮穿刺引流失败㊁合并腹部手术或脓肿破裂的患者需进一步进行手术治疗[33]㊂肺炎克雷伯杆菌肝脓肿门诊治疗和住院治疗均能痊愈,但住院采取综合治疗方法的患者平均治疗时间为15.4d,而门诊口服抗生素治疗的患者平均治疗时间为26.3d [32],特别是对于脓肿直径大于5c m 的患者门诊治疗效果较差[34]㊂原发性肝脓肿多合并厌氧菌感染,但是肺炎克雷伯杆菌原发性肝脓肿多是单一细菌感染,研究发现单纯肺炎克雷伯杆菌感染的原发性肝脓肿,是否合并抗厌氧菌治疗(甲硝唑)并不影响治愈率㊁复发率和病死率,但长期联合用药容易出现药物神经毒性症状(联合用药发生率为0.71%,停止抗厌氧菌治疗发生率为0.59%)[35]㊂另外h v K P 感染痊愈数周或数月后可能会复发,对于h v K P 感染复发的患者,可以静脉注射抗生素治疗3~4周后,继续口服抗生素3~4周防止复发[5]㊂对于确诊为肺炎克雷伯杆菌眼内炎的患者,症状严重者早期进行平坦部玻璃体切除术,联合全身强化抗生素治疗和激素治疗以达到杀菌和减轻眼内炎症的效果㊂平坦部玻璃体切除术有助于清除细菌和有助于抗生素透过玻璃体进入感染灶发挥作用,这样会增加痊愈的机会和改善预后,降低视力下降或者失明的风险[12]㊂现在临床工作遇到一个难题是多重耐药和泛耐药c K P的治疗,如携带N D M -1的c K P 能产超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶[36]㊂目前为止,大多的h v K P 对除了氨卡西林外的抗生素都敏感,h v K P 的耐药性明显低于c K P ,但近年来已经有多重耐药的h v K P 报道,并发现h v K P 可以对除了碳青霉烯类抗生素和阿米卡星外的抗生素产生耐药性[9],产超广谱的β-内酰胺酶的h v K P 从2001年的1.6%上升至2011年的14.3%[32]㊂所以当高毒力的h v K P 获得了多重耐药后,可能会发展为下一个超级细菌,临床治疗将面临更大的挑战[1]㊂4 讨论h v K P 的高侵袭性㊁高病死率以及潜在的严重后遗症和耐药性,将来可能会成为人类健康的重大威胁,但现在国内对h v K P 的认识尚不足,一方面医疗工作者缺乏对h v K P 的认识,国内数据显示肺炎克雷伯杆菌感染中有31.4%~36%为h v K P 感染[4,9,15],但大部分地区并无相关数据,在诊治时并未区分c K P 和h v K P 感染,尽管h v K P 对大部分抗生素敏感,但对h v K P 的明确诊断有利于对转移病灶的治疗和防止复发,避免出现严重的后遗症和耐药h v K P ㊂另一方面对h v K P 的检查手段尚未完善,拉丝试验尚未在医院普及应用,而且拉丝试验的特异度及敏感度还㊃422㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2017,V o l .37,N o .3有待研究,仍需要一种更加特异和敏感的检查手段,这对研究h v K P的流行特征㊁病因及治疗都有帮助㊂现在对h v K P的认识还有限,仍需更多的医护工作者及研究人员共同努力去解决这些难题㊂参考文献[1]S h o nA S,R u s s o T A.H 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０４南昌大学学报(医学版)２０２０年第６０卷第５期㊀J o u r n a l o fN a n c h a n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s)２０２０,V o l．６０N o．５高毒力肺炎克雷伯菌感染患者的临床特征及分子情况差异分析张汉冰(宜宾市第二人民医院呼吸内科,四川宜宾６４４０００)摘要:目的㊀调查高毒力肺炎克雷伯菌(h y p e r v i r u l e n t v a r i a n t o fK．p n e u m o n i a e,h v K P)和经典肺炎克雷伯菌(c l a sＧs i cK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e,c K P)感染之间的临床特征及分子情况差异.方法㊀对２０１５年６月至２０１８年１０月在宜宾市第二人民医院接受肺炎克雷伯菌血流感染治疗的３５例患者进行回顾性队列研究.对分离的肺炎克雷伯菌进行黏液丝实验以筛查h v K P.采用M u e l l e rＧH i n t o n琼脂上的K i r b y B a u e r纸片扩散法进行抗菌敏感性试验,并利用P C R方法对h v K P和c K P菌株的分子特性进行研究.结果㊀３５株肺炎克雷伯菌分离株中,有１１株(３１．４％)为h v K P,表现为４种血清型(K１㊁K２㊁K２０和K５７);３６．４％(４/１１)的h v K P感染患者没有潜在疾病,而９５．８％(２３/２４)的c K P感染患者有一种或多种潜在疾病.h v K P感染患者中社区获得性感染(１１/１１,１００．０％)人数显著多于c K P 感染(８/２４,３３．３％)(P＜０．０５);c K P感染患者对抗菌药物的耐药性明显高于h v K P感染患者(P＜０．０５);发现１株产生E S B L的h v K P菌株;c K P感染组和h v K P感染组K１㊁K２和其他血清型的差异有统计学意义(P＜０．０５);c K P 感染组和h v K P感染组p L V P K相关位点和毒力基因r m p A㊁i r o N的差异有统计学意义(P＜０．０５).结论㊀h v K P 菌株在严重社区获得性感染患者中普遍存在,并且已发现１株产生E S B L的h v K P,因而迫切需要提高临床意识和h v K P感染管理.关键词:肺炎克雷伯菌;高毒力;感染;广谱βＧ内酰胺酶中图分类号:R４４６．５㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２０)０５－００４０－０５D O I:１０．１３７６４/j．c n k i．n c d m．２０２０．０５．００８C l i n i c a l C h a r a c t e r i s t i c s a n dM o l e c u l a rC o n d i t i o n s o fP a t i e n t sw i t hH y p e r v i r u l e n tK l e b s i e l l aP n e u m o n i a e I n f e c t i o nZ H A N G H a nＧb i n g(D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e,t h eS e c o n dP e o p l e sH o s p i t a l o f Y i b i n,Y i b i n６４４０００,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e㊀T o c o m p a r e t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n dm o l e c u l a r c o n d i t i o n s b e t w e e n h y p e r v i r u l e n t v a r i a n t o fK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e(h v K P)i n f e c t i o n a n d c l a s s i cK l e b s i e l l a p n e u m o n iＧa e(c K P)i n f e c t i o n．M e t h o d s㊀Ar e t r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y w a s c o n d u c t e d o n３５p a t i e n t s t r e a t e d i n o u r h o s p i t a l f o rK．p n e u m o n i a eb l o o d s t r e a mi n f e c t i o nb e t w e e nJ u n e２０１５t o O c t o b e r２０１８．T h e s t r i n g t e s tw a s p e r f o r m e d t o s c r e e nh v K P f r o mt h e i s o l a t e dK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e．A n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y t e s tw a s c a r r i e d o u t u s i n g t h eK i r b yＧB a u e r d i s k d i f f u s i o nm e t h o d o nM u e l l e rＧH i n t o n a g a r．T h em o l e c u l a r c h a r a c t e r i s t i c s o f h v K Pa n d c K P s t r a i n sw e r e s t u d i e db y P C R．R e s u l t s㊀O f t h e ３５s t r a i n s o fK．p n e u m o n i a e i s o l a t e d,１１(３１．４％)w e r e h v K P,w h i c h d i s p l a y e d４s e r o t y p e s(K１,K２, K２０a n dK５７)．F o u r(３６．４％)o f t h e１１p a t i e n t sw i t hh v K P i n f e c t i o n t e n d e d t oh a v e n ou n d e r l y i n g d i s e a s e s．H o w e v e r,２３(９５．８％)o f t h e２４p a t i e n t sw i t hc K P i n f e c t i o nh a do n eo rm o r eu n d e r l y i n g d i s e a s e s．M o r eh v K PＧp o s i t i v e p a t i e n t s(１１/１１,１００．０％)h a d c o mm u n i t yＧa c q u i r e d i n f e c t i o n t h a nd i d收稿日期:２０１９Ｇ０７Ｇ０９基金项目:国家自然科学基金(３０８６０３２３)作者简介:张汉冰(１９８７ ),男,本科,主治医师,主要从事呼吸与危重症的研究.c K PＧp o s i t i v e p a t i e n t s(８/２４,３３．３％)(P＜０．０５)．T h er e s i s t a n c e t oa n t i m i c r o b i a l s i nc K PＧi n f e c t ed p a t ie n t sw a s g r e a t e r t h a nt h a t i nh v K PＧi nf e c t e d p a t i e n t s(P＜０．０５)．O n eE S B LＧp r o d u c i ngh v K P s t r ai nw a s f o u n d．T h e r ew e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e nh v K P i n f e c t i o n g r o u p a n d c K P i n f e cＧt i o n g r o u p i nK１,K２,n o nＧt y p e a b l e s e r o t y p e s,p L V P KＧr e l a t e d l o c i,a n dv i r u l e n c e g e n e s r m p Aa n d i r o N(P＜０．０５)．C o n c l u s i o n㊀T h eh v K Ps t r a i n s a r e p r e v a l e n t i n p a t i e n t sw i t hs e v e r e c o mm u n i t yＧa c q u i r e d i n f e c t i o n,a n do n e s t r a i no fE S B LＧp r o d u c i n g h v K Ph a s b e e n f o u n d．T h e r e f o r e,t h e r e i s a n u r g e n t n e e d t o i m p r o v e c l i n i c a l a w a r e n e s s a n dh v K P i n f e c t i o nm a n a g e m e n t．K E Y W O R D S:K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e;h y p e r v i r u l e n c e;i n f e c t i o n;b r o a dＧs p e c t r u mβＧl a c t a m a s e㊀㊀２０年前在中国台湾发现了一种新的肺炎克雷伯菌的高致病性变种 高毒力肺炎克雷伯菌(h yＧp e r v i r u l e n t v a r i a n to fK．p n e u m o n i a e,h v K P),自那以后其在亚洲被频繁报道[１Ｇ３].这种新变体与经典菌株的不同之处在于其在琼脂平板上生长菌落的外观是高黏膜黏液.因此,它也被称为高黏液性肺炎克雷伯菌.与经典肺炎克雷伯菌(c l a s s i cK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e,c K P)株相比,h v K P不仅能够在免疫功能低下的患者中引起医院感染,更重要的是,它能够在健康个体中出现危及生命的社区获得性感染[４].此外,h v K P还具有从感染的原发部位扩散到身体其他部位的能力,这是非免疫受损宿主中肠道革兰阴性杆菌的一个不寻常特征[５].最近,国外h v K P感染的报道[４,６]也越来越多.此类病例已在世界范围内被广泛描述,我国关于h v K P临床特征的报道也比较常见,但受地区性差异影响,关于h v K P感染途径㊁抗生素使用率等方面的研究并不相同,难以作出统一定论.因此,本研究分析宜宾市第二人民医院１１例h v K P感染患者的临床特征和分子特征,旨在更好地了解本地区h v K P菌株的发生率和特点.１㊀资料与方法１．１㊀病例资料对２０１５年６月至２０１８年１０月在本院接受肺炎克雷伯菌血流感染治疗的３５例患者进行回顾性队列研究,包括男２５例,女１０例,平均年龄(６３．５ʃ８．２)岁.根据临床微生物学部门的记录对患者进行鉴定.患者数据来自医疗记录,包括人口统计学特征㊁临床特征㊁住院时间㊁抗菌治疗用药㊁机械通气和使用侵入性设备.对每个病例进行医院和社区获得性感染之间的区分.社区获得性血流感染定义为入院后４８h内采集的血培养物中发现肺炎克雷伯菌[３];相反,医院获得性血流感染定义为住院患者入院４８h后出现菌血症,包括与医疗器械相关的感染[３].１．２㊀细菌菌株鉴定对３５例确诊为肺炎克雷伯菌血流感染患者的分离株进行分析,采用常规微生物学方法鉴定肺炎克雷伯菌,并通过１６Sr R N A测序进一步确认.对所有分离物进行黏液丝实验测试.当细菌学接种环能够通过在琼脂板上拉伸菌落而产生长度大于５mm的黏液丝时,试验结果为阳性[５].肺炎克雷伯菌经阳性黏液丝实验鉴定为h v K P.１．３㊀抗菌药敏感性试验通过M u e l l e rＧH i n t o n琼脂上的K i r b y B a u e r纸片扩散对分离的肺炎克雷伯菌进行抗菌敏感性试验(共２３种抗菌剂),具体操作为:将菌种接种到普通平板培养基,勾取单个菌落接种到M u e l l e rＧH i n t o n 琼脂上过夜培养１２~１８h.每管菌液与标准比浊管进行比浊,用灭菌生理盐水稀释成０．５个麦氏比浊标准;用无菌棉拭蘸取菌液均匀涂布整个平板表面;室温下干燥后用无菌镊子取药敏纸片贴于平板表面,每张纸片的间距不小于２４mm,纸片的中心距平板边缘不小于１５mm,每个平板贴５~６张纸片,并将平板置于３７ħ恒温培养箱中倒置培养２４h,用标尺量取抑菌圈直径.结果解释参照美国临床和实验室标准协会(C l i n i c a l a n d L a b o r a t o r y S t a n d a r d s I n s t i t u t e,C L S I)建立的指南[５]进行.所有肺炎克雷伯菌的分离株都经过筛选,并通过双纸片协同试验确认了是否产生广谱βＧ内酰胺酶(e xＧt e n d e d s p e c t r u mbＧl a c t a m a s e s,E S B L s).本实验选择肺炎克雷伯菌A T C C７００６０３和金黄色葡萄球菌A T C C２５９２３作为对照[５].１．４㊀荚膜多糖P C R反应具体操作为:１)参照厂家说明书,采用Q I A m p D N A M i n iK i t试剂盒对培养菌落进行D N A提取.２)引物设计参考«肺炎克雷伯氏菌的鉴定方法及所用引物»[７]中提供的引物序列.３)P C R反应.反应体系为P r e m i x T a q１０μL,引物(２０μm o l L－１)１μL,D N A模板２μL,去离子水补足至２０μL.循环参数:９４ħ５m i n;９４ħ４５s,５４ħ４５s,７２ħ１４张汉冰:高毒力肺炎克雷伯菌感染患者的临床特征及分子情况差异分析９０s,３５个循环;７２ħ５m i n.通过P C R鉴定K１㊁K２㊁K５㊁K２０㊁K５４和K５７荚膜血清型.通过P C R 使用先前记录的引物确定编码毒力因子(r m p A㊁m r k D㊁k f u B C㊁f i mH㊁u g e㊁w a b G㊁u r e A㊁y c f M㊁e n t B㊁y b t S㊁i r o N和a l l S)和p L V P K相关位点(t e r WＧi u t AＧr m p AＧs i l S)的基因存在.１．５㊀统计学方法使用S P S S１７．０软件分析数据.分类变量采用F i s h e r s精确检验.所有统计测试均为双尾,P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结果２．１㊀h v K P鉴定及血清型在３５株肺炎克雷伯菌分离株中,采用黏液丝实验区分h v K P和c K P,其中有１１株(３１．４％)为h v K P,２４株(６８．６％)为c K P.肺炎克雷伯菌的血清型鉴定结果显示,共有１５株(４２．９％)分离株检测为K１㊁K２㊁K２０或K５７血清型阳性,其中８例(５３．３％)显示K１血清型,４例(２６．７％)分离株显示K２血清型,２例(１３．３％)分离株为K２０血清型阳性,１例(６．７％)为K５７血清型阳性.未发现K５和K５４血清型.２．２㊀血清型与感染部位之间的关系与医院获得性感染患者相比,在社区获得性感染患者中,K１和K２血清型更常见(P＜０．０５).见表１.表１㊀从社区获得性或医院获得性感染分离的肺炎克雷伯菌的血清型比较血清型㊀社区获得性感染(n＝１９)医院获得性感染(n＝１６)例％例％PK１７３６．８１６．３＜０．００１K２４２１．１００．００．０１１K２０２１０．５００．００．１４５K５７１５．３００．００．８３５其他血清型５２６．３１５９３．８＜０．００１２．３㊀h v K P和c K P感染患者的人口统计学和临床特征比较在h v K P感染患者中,男性优势比c K P感染患者更为显著((９０．９％比６２．５％,P＜０．０５).２组的年龄分布差异无统计学意义(P＞０．０５).h v K P感染患者中社区获得性感染(１１/１１,１００．０％)人数显著多于c K P感染患者(８/２４,３３．３％)(P＜０．０５),并且肝脓肿人数显著增多(５４．５％比０．０％,P＜０．０５).此外,３６．４％(４/１１)的h v K P感染患者没有潜在疾病,而９５．８％(２３/２４)的c K P感染患者有一种或多种潜在疾病.见表２.表２㊀患者的人口统计学和临床特征临床特征h v K P感染组(n＝１１)c K P感染组(n＝２４)例％例％P性别０．０２１㊀男１０９０．９１５６２．５㊀女１９．１９３７．５年龄＞６０岁５４５．５１５６２．５０．２０４获得感染类型㊀社区获得性感染１１１００．０８３３．３＜０．００１㊀医院获得性感染００．０１６６６．７＜０．００１㊀肝脓肿６５４．５００．０＜０．００１㊀菌血症２１８．２４１６．７０．９３５㊀胆道感染１９．１４１６．７０．７４０㊀泌尿系感染１９．１００．００．８３５㊀腹部感染００．０１４．２０．７４７㊀急性肠炎００．０１４．２０．７４７㊀肾盂肾炎００．０１４．２０．７４７潜在的疾病㊀无４３６．４１４．２＜０．００１㊀糖尿病３２７．３５２０．８０．７５８㊀胆道疾病１９．１３１２．５０．８６４㊀心脏病００．０２８．３０．３０１㊀中枢神经系统疾病００．０２８．３０．３０１㊀酒精性肝硬化１９．１１４．２０．９２６㊀血液病００．０１４．２０．７４７㊀肺部感染１９．１２８．３０．９８４㊀癌症１４．５７２９．２０．０４６使用侵入性装置３２７．３１５６２．５＜０．００１结局㊀出院８７２．７１９７９．２０．７８４㊀死亡００．０４１６．７０．２５４㊀失去跟进３２７．３１４．２０．０９６２．４㊀药敏试验与c K P感染组相比,h v K P感染组对氨苄西林舒巴坦㊁阿莫西林克拉维酸㊁替卡西林克拉维酸㊁哌拉西林他唑巴坦㊁头孢呋辛㊁头孢他啶㊁头孢曲松㊁头孢噻肟㊁头孢吡肟㊁氨曲南㊁环丙沙星㊁左氧氟沙星㊁四环素㊁庆大霉素㊁妥布霉素㊁甲氧苄啶磺胺甲恶唑敏感率显著提高(P＜０．０５).此外,共有１３株(１３/３５,３７．１％)分离物产E S B L s,产E S B L s的c K P菌株的比例显著高于h v K P菌株(５０．０％与９．１％,P＜０．０５).见表３.２．５㊀分子特征对于荚膜血清型,c K P感染组和h v K P感染组在K１㊁K２和其他血清型中差异有统计学意义(P＜０．０５).毒力基因u g e㊁w a b G㊁f i mH㊁e n t B㊁y b t S㊁k f u B C㊁m r k D㊁y c f M㊁u r e A和a l l S在２组中平均分布.p L V P K相关位点㊁r m p A和i r o N在２组之间２４南昌大学学报(医学版)２０２０年１０月,第６０卷第５期差异有统计学意义(P ＜０．０５).见表４.表３㊀h v K P 与c K P 的药敏差异药物h v K P 感染组(n ＝１１)c K P 感染组(n ＝２４)例％例％P哌拉西林５４５．５９３７．５０．４３４氨苄西林舒巴坦８７２．７１０４１．７０．０２２阿莫西林克拉维酸１０９０．９１４５８．３０．０１１替卡西林克拉维酸１０９０．９１１４５．８０．００２哌拉西林他唑巴坦１０９０．９１７７０．８０．０２８头孢唑啉５４５．５８３３．３０．５９６头孢西丁９８１．８１４５８．３０．１０４头孢呋辛９８１．８１０４１．７０．００４头孢他啶１０９０．９１２５０．００．００２头孢曲松１０９０．９１２５０．００．００２头孢噻肟１０９０．９１５６２．５０．０１５头孢吡肟１１１００．０１９７９．２０．０４７氨曲南１０９０．９１４５８．３０．０１５美罗培南１１１００．０２３９５．８０．９６７亚胺培南１１１００．０２３９５．８０．９６７环丙沙星１０９０．９１２５０．００．００２左氧氟沙星１０９０．９１３５４．２０．００６四环素９８１．８１２５０．００．００９米诺环素８７２．７１２５０．００．０６７庆大霉素１１１００．０１６６６．７０．００１妥布霉素１１１００．０１６６６．７０．００１阿米卡星１１１００．０２０８３．４０．０８３甲氧苄啶磺胺甲恶唑１０９０．９１３５４．２０．００５E S B L s１９．１１２５０．００．００１表４㊀h v K P 感染组和c K P 感染组之间的分子特征比较药物h v K P 感染组(n ＝１１)c K P 感染组(n ＝２４)例％例％PK 血清型㊀K １５４５．５３１２．５０．０１８㊀K ２４３６．４００．００．００３㊀K ２０００．０２８．３０．１５７㊀K ５７１９．１００．００．８３５㊀其他血清型１９．１１９７９．２＜０．００１毒力基因㊀p L V P K 相关位点６５４．５００．０＜０．００１㊀r m p A ６５４．５００．０＜０．００１㊀u g e １１１００．０２４１００．０－㊀w a b G １１１００．０２４１００．０－㊀f i mH １１１００．０２４１００．０－㊀e n t B １１１００．０２４１００．０－㊀i r o N６５４．５００．０＜０．００１㊀y b t S４３６．４１７７０．８０．２１４㊀k f u B C ００．０００．０－㊀m r k D １１１００．０２１８７．５１．０００㊀y c f M １１１００．０２４１００．０－㊀u r e A １１１００．０２４１００．０－㊀a l l S ３２７．３００．００．１０４㊀b l a K P C１１１００．０２４１００．０－㊀㊀－:无数据.３㊀讨论㊀㊀h v K P 可能引起侵袭性临床综合征(定义为感染),表现为社区获得性肝脓肿,有或无肝外并发症,如眼内炎和坏死性筋膜炎[８Ｇ１０].此外,h v K P 感染可在宿主不受损的情况下转移扩散.在细菌表型特征方面,h v K P 分离株不同于c K P ,因为在琼脂平板上生长的菌落出现了高黏液黏性,这对侵袭性感染中肺炎克雷伯菌的毒力有显著影响,并且是h v K P 存在的重要指标[１１].在本研究中,３１．４％(１１/３５)的肺炎克雷伯菌感染患者中发现了h v K P .此外,h v K P 更常见于社区获得性感染,特别是在没有已知潜在疾病的患者中,表明这种菌株可能在社区获得性感染中发挥重要作用.尽管最近我国其他地区有一些类似的报道[１２Ｇ１３],但关于h v K P 血流感染特征的信息很少.更重要的是,本研究发现了１株产生E S B L 的h v K P 菌株.迄今为止,对于h v K P 菌株的耐药性很少被报道.记录h v K P 分离株不仅对我国临床医师开展感染管理非常有用,而且对西方国家的临床医师也有用,因为在西方国家h v K P 感染的报道已越来越频繁.肺炎克雷伯菌是被荚膜包囊的,至今已鉴定存在至少７８种荚膜多糖血清型[１４].荚膜是重要的毒力因子,已报道了h v K P 菌株的８种荚膜血型:K １㊁K ２㊁K ５㊁K １６㊁K ２０㊁K ５４㊁K ５７和K N １[１４].K １和K ２是亚洲地区报道h v K P 的最常见血清型[１５Ｇ１６].本研究确定了４种h v K P 血清型(K １㊁K ２㊁K ２０和K ５７),这与之前中国台湾的报道[１５]一致.然而,本研究的分离株中没有一个对K ５或K ５４呈阳性,与研究[１５]相一致.此外,本研究还注意到K １血清型不仅与肝脓肿相关,还与社区获得性肺炎相关,与研究[１６]一致.最重要的是,在本研究中,h v K P 能够在非免疫功能低下的宿主中引起严重感染,因为５４．５％(６/１１)的肝脓肿患者没有潜在的疾病.由于h v K P 会引起严重的感染,在临床上应重点关注h v K P 感染.本研究结果表明,h v K P 比c K P 更容易引起肝脓肿和侵入性感染,尤其是对于没有报告潜在疾病的患者,以及感染前未住院的患者.调查显示,p L V P K 相关位点(t e r W Ｇi u t A Ｇr m ＧpA Ｇs i l S )与脓肿形成和K １㊁K ２血清型菌株的流行显著相关[１７Ｇ１８].本研究中,c K P 感染组中未发现pL V P K 相关位点,而h v K P 感染组在超过一半的患者中发现了p L V P K 相关位点,证实了上述观点.其他基因,如囊膜基因w a b G 和u ge ,１型和３型菌３４张汉冰:高毒力肺炎克雷伯菌感染患者的临床特征及分子情况差异分析毛基因f i mH和m r k D,也与毒力相关[１９],但本研究在h v K P和c K P菌株之间没有观察到这些基因表达的差异.此外,本研究发现毒力基因r m p A和i r o N在h v K P中比在c K P中更普遍.r e p A和i r o N 基因均属于调节基因,能够产生异羟肟酸类铁载体,可竞争获取血液中的铁离子[２０],表明h v K P较c K P 的铁获得能力更强,更有利于细菌在体内存活,进一步反映了h v K P具有较强的毒力.综上所述,本研究显示了h v K P和c K P感染之间的临床和分子差异,由于本研究所用的分析方法是回顾性的,并且仅在一家医院进行,因此,还需要进一步通过大型前瞻性多中心研究来证实本研究的发现.鉴于h v K P菌株更可能在临床环境中引起严重感染,例如肝脓肿和败血症,因此迫切需要提高临床意识和h v K P感染管理.参考文献:[１]㊀L I U Y i n g m e i,L IB i n b i n,Z HA N G Y u y u,e t a l．C l i n i c a l a n dm oＧl e c u l a r c h a r a c t e r i s t i c s o f e m e r g i n g h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l ap n e u m o n i a e b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s i nm a i n l a n dC h i n a[J]．A n t iＧm i c r 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系统医学 2023 年 8 月第 8 卷第 16期高毒力肺炎克雷伯菌毒力影响因素及分子流行病学研究的进展谢铌奇，王杉，胡铁弋重庆市大足区人民医院检验科，重庆402360[摘要]肺炎克雷伯菌是一种常见的革兰阴性细菌，常引起免疫力低下、患者尿路感染、伤口感染等。

高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent klebsiella pneumoniae, HvKP）的毒性远大于经典肺炎克雷伯菌（classic klebsiella pneumonia, cKP）。

被其感染的个体病情严重，治疗难度大，病死率高，严重威胁人类健康和生命。

20世纪80年代首次发现并命名HvKP以来，世界各地也相继分离出此种细菌。

近年来，在HvKP分离数量不断增加的同时HvKP的耐药率也在逐渐上升。

本文总结了HvKP的临床特征、毒力影响因素及分子流行病学特点，希望对后续的研究有所帮助。

[关键词]高毒力肺炎克雷伯菌；毒力影响因子；分子流行病学[中图分类号]R378 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）08(b)-0183-05 Advances in Molecular Epidemiology and Influencing Factors of Virulence of Klebsiella PneumoniaeXIE Niqi, WANG Shan, HU TieyiDepartment of Laboratory, Dazu District People′s Hospital, Chongqing, 402360 China[Abstract] Klebsiella pneumoniae is a common gram-negative bacteria, which often causes immune suppression, uri⁃nary tract infection in patients, wound infection, etc. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae (HvKP) is much more viru⁃lent than classic Klebsiella pneumonia (cKP). The disease of infected individuals is serious, difficult to treat, and the fatality rate is high, which seriously threatens human health and life. Since HvKP was first discovered and named in the 1980s, it has been isolated from other parts of the world. In recent years, while the number of HvKP isolates is in⁃creasing, the drug resistance rate of HvKP is also gradually increasing. The clinical characteristics, virulence factors and molecular epidemiology of HvKP were summarized in this paper, hoping to be helpful for subsequent studies. [Key words] Klebsiella pneumoniae hypervirulence; Virulence influencing factors; Molecular epidemiology肺炎克雷伯菌（klebsiellapneumonia, KPN）是一种重要的革兰阴性杆菌，可引起多种感染性疾病，如尿路感染、肺炎等[1]。

产KPC-2肺炎克雷伯菌的基因分型、毒力基因和血清型特征研究程莉;曹小利;沈瀚;张之烽;宁明哲;周万青;张葵【摘要】目的分析我院产KPC-2肺炎克雷伯菌基因分型、毒力基因和血清型特点.方法收集碳青霉烯类不敏感肺炎克雷伯菌菌株75株(采用改良Hodge试验和DNA测序以确定其表型和基因型)和同期分离的敏感株97株,脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析菌株间的同源性,PCR检测9种毒力基因allS、rmpA、mrkD、kfuBC、cf29a 、fimH、uge、wabG、ureA和K1、K2、K5、K54、K57、K206种血清型.比较产KPC-2和非产KPC-2肺炎克雷伯菌的毒力基因和血清型差异.结果 75株碳青霉烯类不敏感肺炎克雷伯菌菌株中,有61株细菌经改良Hodge试验初筛为产碳青霉烯酶菌株,PCR扩增及DNA测序确定其为产KPC-2酶.PFGE结果显示,依据相似度80％的折点,产KPC-2酶组的61株细菌来源于30个克隆菌株,不产KPC-2酶组的111株肺炎克雷伯菌来源于96个克隆菌株.allS基因在不产KPC-2组中的阳性率(21.9％)高于在产KPC-2组的阳性率(3.3％),差异有统计学意义(P＜0.05).血清型K1、K2和K54在产KPC-2组与不产KPC-2组间的分布差异无统计学意义(P＞0.05),其他3种血清型未检测到.结论产KPC-2肺炎克雷伯菌临床分离株携带的尿素酶基因allS减少,且大多不属于高致病性血清型,但作为高度耐药菌,应加强监控.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2015(033)008【总页数】5页(P591-595)【关键词】KPC-2;毒力基因;血清型;脉冲场凝胶电泳;肺炎克雷伯菌【作者】程莉;曹小利;沈瀚;张之烽;宁明哲;周万青;张葵【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008;南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏210008【正文语种】中文【中图分类】R446.5肺炎克雷伯菌是常见的医院和社区获得性感染的机会性致病菌，可导致尿路感染、肺炎、败血症、脑膜炎、肝脓肿等多种感染。