重难点—骨肿瘤病人的护理

骨肿瘤患者的护理发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤。

发病率男性稍高于女性。

骨肿瘤的病因尚不完全明确，但发现骨肿瘤的发生具有年龄和部位特点，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人，而骨髓瘤多见于老年人。

解剖部位对肿瘤的发生也有意义，许多肿瘤生长于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨上端和肱骨上端，而骨骺则很少发生。

1 护理评估1.1 术前评估(1)健康史和相关因素：了解病人的年龄、性别、职业、工作环境和生活习惯，特别注意有无发生肿瘤的相关因素，如长期接触化学致癌物质、放射线等。

有无外伤和骨折史。

评估病人的一般情况，是否有食欲减退、低热和肢体疼痛等病史，肢体疼痛的性质、程度，加重或缓解的相关因素。

既往有无其他部位肿瘤史，家族中有无类似病史者。

(2)心理和社会支持状况：肿瘤治疗过程持续时间长，损害较大，常常造成身体外观的改变和遗留残疾，对病人的身心健康影响很大。

尤其是恶性骨肿瘤，转移早，预后差，死亡率高，一旦确诊，病人往往难以接受，对预后缺乏信心，出现焦虑、恐惧甚至轻生。

由于恶性肿瘤多为青少年，对保肢手术寄予过多的希望，对截肢手术和术后肢体的外观改变缺乏承受能力，往往拒绝治疗。

在治疗过程中。

对手术前后化疗的认识和准备不足，不能坚持完成手术前后的化疗。

因此，需对上述问题进行全面评估，以判断病人和家属的心理承受程度和所需护理。

1.2 术后评估(1)身体状况：评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压；创口有无渗血、渗液。

肢体远端血运是否正常，有无感觉和运动异常。

各种引流是否有效，引流液是否正常。

外固定位置是否正确。

全身营养状况有无改善。

辅助检查结果是否正常。

(2)心理和社会支持状况：评估病人对术后康复的认识，对术后肢体外观改变和缺失是否能承受，对术后化疗及功能锻炼是否有充分的心理准备。

家庭成员是否能为病人提供术后长期照护，是否有足够的经济能力满足病人的治疗和康复。

2 护理措施2.1 心理护理了解疾病对病人和家庭带来的影响，理解病人的情绪反应。

骨肿瘤病人的护理骨肿瘤是指骨组织(骨膜、骨和软骨)及骨附属组织(骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等)所发生的肿瘤。

根据发生情况可分为原发性和继发性两大类，原发性骨肿瘤是由骨组织及其附属组织本身所发生的肿瘤；继发性骨肿瘤是由其他器官或组织发生的恶性肿瘤通过血液循环、淋巴转移或直接浸润到骨组织及其附属组织所发生的肿瘤。

根据肿瘤组织的形态、肿瘤细胞的分化程度以及细胞间物质的类型，分为良性、恶性和中间性三类。

另外一些病变的病理损害类似肿瘤，称肿瘤样病损。

1 护理评估1.1 健康史和相关因素评估职业、工作环境、生活习惯、既往史和家族史。

既往史中要注意疾病史，尤其要调查肿瘤病史，因骨恶性肿瘤有很大部分是继发其他部位的肿瘤。

年龄在骨肿瘤的发病是很有意义，一般10～20岁的好发骨的恶性肿瘤，如骨肉瘤；而骨巨细胞瘤主要发生于20～40岁的成年人；40岁以上的病人一般多为转移性骨肿瘤。

1.2 身体状况1.2.1 疼痛与压痛疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。

评估时注意疼痛的性质，是钝痛、刺痛、酸痛、隐痛还是剧痛；疼痛的进展情况，是间歇性、持续性还是持续性进行性加剧。

良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。

良性肿瘤恶变或合并病理骨折，可出现疼痛或疼痛突然加重。

恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为间歇性轻度疼痛，继而发展为持续性剧痛并可有压痛。

1.2.2 局部肿块和肿胀良性肿瘤表现为质硬而无压痛；恶性肿瘤的局部浸润或良性肿瘤的压迫均可影响体液回流而发生肿胀，一般是渐进性的。

肿胀迅速，局部血管怒张多属恶性。

1.2.3 压迫症状和功能障碍脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起截瘫。

邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀使关节功能障碍。

1.2.4 病理性骨折和脱位发生于骨干部位的肿瘤因骨质破坏，骨密质变薄，在稍有外力作用或无明显外力作用下即可发生病理性骨折。

发生于骨干骺端的肿瘤因破坏了构成关节骨的完整性，可发生病理性关节脱位。

外科护理(医学高级)：骨肿瘤病人的护理（题库版）1、单选女性，34岁。

右膝关节外上方肿痛3个月，右膝关节伸屈活动受限。

X线片显示右股骨远端有骨质破坏灶，边缘膨胀，中央有肥皂泡样改变，向内已超过中线，远端距关节面不足1（江南博哥）cm，无骨膜反应。

有利于确诊的检查是（）A.血清碱性磷酸酶增高B.放射性核素骨扫描C.CTD.血沉增快E.局部穿刺活组织检查正确答案：E2、单选女性，18岁。

发现右股骨远端肿块2个月，局部皮肤表面静脉怒张，皮温略高；X线片显示右股骨远端有边界不清的骨质破坏区，骨膜增生呈放射状阴影。

最可能的诊断是（）A.骨髓炎B.骨结核C.骨肉瘤D.骨巨细胞瘤E.骨转移癌正确答案：C参考解析：符合骨肉瘤临床表现，肿块，触之硬度不一，有压痛，局部皮温高，浅表静脉怒张。

X线平片显示右股骨下端有边界不清的骨质破坏区，骨膜增生呈放射状阴影。

3、单选关于恶性骨肿瘤的临床表现，下列描述错误的是（）A.无痛性肿块B.局部可有压痛C.血沉增快D.碱性磷酸酶增高E.一般有骨膜反应正确答案：A参考解析：除少数肿瘤，如骨样骨瘤外，良性骨肿瘤多无疼痛。

恶性骨肿瘤几乎都有疼痛，且呈进行性加重，表现为剧痛、夜间痛，并有局部压痛。

其他选项恶性肿瘤都可能有。

4、单选患者，男性，35岁，主诉左侧大腿下端疼痛，局部肿胀及压痛，皮温增高，活动受限，经X线检查：骨骺端处偏心性溶骨性破坏，无骨膜反应、骨皮质膨胀变薄。

该病的诊断是（）A.骨肉瘤B.骨巨细胞瘤C.骨软骨瘤D.骨髓瘤E.尤文肉瘤正确答案：B5、单选男性病人，2周前出现右膝部间歇性疼痛和肿胀，拒按，休息后不缓解，且逐渐出现轻度跛行，X线可见右股骨下段骨质破坏，边界模糊，可见Codman三角，被高度怀疑患有骨肉瘤。

上述X线片中的Codman三角是指（）A.三角形骨膜反应阴影B.三角形骨质破坏C.膝部软组织肿胀成倒三角D.肿瘤血管长入呈三角形分布E.新生骨向骨外生长，基底广，尖部小正确答案：A6、单选属于良性骨肿瘤的是（）A.骨髓瘤B.骨肉瘤C.骨软骨瘤D.尤文肉瘤E.骨巨细胞瘤正确答案：C7、单选男性病人，2周前出现右膝部间歇性疼痛和肿胀，拒按，休息后不缓解，且逐渐出现轻度跛行，X线可见右股骨下段骨质破坏，边界模糊，可见Codman三角，被高度怀疑患有骨肉瘤。

骨肿瘤的护理一、护理评估1、神志、面容、表情、营养状况及精神变化。

2、密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、血氧饱和度。

3、观察伤口有无渗液、渗血、渗出量及性质，引流管有无扭曲、折叠，引流是否通畅。

4、末梢血液循环的皮肤颜色、温度、肿胀感、感觉、运动、毛细血管充盈等情况。

二、护理措施1、术前护理（1）骨科手术前准备。

（2）完善术前辅助检查。

（3）训练床上使用便器。

（4）指导患者有效咳嗽、戒烟。

（5）备皮。

2、术后护理（1）同骨科术后护理。

（2）脊柱肿瘤患者绝对卧床休息，防止脊柱骨折造成截瘫；四肢肿瘤患者下地时患肢不负重，以免发生病理性骨折或关节脱位。

（3）抬高患肢，保持功能位，观察患肢的血液循环。

（4）引流管接负压吸引器，保持引流管的通畅，观察和记录引流液的量、颜色和性质。

（5）观察手术切口的渗血情况，及时更换敷料。

（6）重视术后的疼痛控制，如疼痛影响活动和睡眠时，可根据医嘱给予止痛药。

（7）遵医嘱给予抗生素和抗凝药物，注意观察用药后有无出血倾向。

（8）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可采用静脉补充营养。

（9）心理护理：使患者树立战胜疾病的信心，防止焦虑悲观心理。

（10）健康教育化学治疗药物的作用和毒性反应，观察抗癌药物对骨髓功能的损害程度，定时检查血常规。

指导进行股四头肌的等长收缩运动及足趾背屈和跖屈。

三、健康指导要点1、加强心理护理。

2、加强功能锻炼，指导进行股四头肌的等长收缩运动及足趾背屈和跖屈。

3、重视术后的疼痛控制，如疼痛影响活动和睡眠时，可根据医嘱给予止痛药。

四、注意事项1、患肢末梢血液循环观察。

2、化疗药物副作用。

骨肿瘤的护理措施：（1）心理护理：做好解释工作，尤其对恶性骨肿瘤病人多有恐惧、悲观等心理反应，消除病人的顾虑。

积极配合治疗。

（2）术前准备：除一般术前准备之外，应注意配血及备皮3日。

（3）术后护理1）观察生命体征及伤口渗血情况，尤其截肢者。

2）观察手术肢体远端血运，活动。

3）注意卧床休息，尽量不过多过早活动。

4）保持引流管通畅，引流袋应低于伤口，观察并记录引流液量及性质。

5）疼痛的护理：疼痛严重影响病人的身心，影响睡眠，不利于病人的恢复，积极止痛。

6）饮食护理：术后根据病人情况暂禁食或流食半流食，之后鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素和易消化的饮食，多吃水果、蔬菜，多饮水。

7）生活护理：骨科病人，尤其术后卧床时间较长，护理人员应加强巡视，协助病人洗漱和排便，每日两次皮肤护理。

条件允许的协助翻身拍背，洗头洗澡。

8）功能锻炼：鼓励病人在允许范围内进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节强直和静脉血栓。

术后48小时。

开始锻炼肌肉舒缩，禁止影响骨和肌肉稳定性的活动。

术后3周，可做手术部位远近关节活动，但不负重。

术后6周。

进行全身及重点关节的活动。

逐渐加大力度。

并可辅以理疗、按摩等。

9）对继续化疗、放疗及截肢的病人做好相应的护理。

减少副作用及并发症。

骨肿瘤病人的护理学习目标1.了解骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的X线表现。

2.了解骨肿瘤的外科分期。

3.熟悉骨肉瘤、骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的临床表现。

4.熟悉骨肉瘤的处理原则。

5.掌握骨肉瘤病人的护理措施。

导学案例病人，男，12岁，因左膝关节疼痛4周，加重伴肿胀1周入院。

病人4周前跑步后感左膝关节疼痛，3天后疼痛消失。

1周前踢足球后又感左膝部疼痛并较前加重，自行外涂扶他林软膏后疼痛减轻。

近1周来感左膝部持续疼痛加重，夜间尤甚，并且发现左膝外侧肿胀，压之疼痛加重。

发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲正常，体重下降3 kg。

体格检查：左大腿下端外侧可触及3cm包块，基底界限不清，压痛明显，局部皮温高，无静脉曲张；左膝关节活动受限。

辅助检查：血常规示Hb130g/L，WBC 8.5×109/L；左膝关节X线示左股骨远端溶骨性破坏，在骨破坏区可见密度增高的针状新生骨，与骨皮质垂直排列，肿块近端有三角形骨膜反应；穿刺活检病理报告显示成骨骨肉瘤。

问题：1.病人评估内容应重点关注哪些方面？2.病人术前应用大剂量氨甲蝶呤+多柔比星+顺铂霉素进行化疗2周，现即将实施骨肉瘤根治性切除手术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？3.针对病人的护理诊断/问题，如何采取相应的护理措施？一、概述发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，以及由其他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿瘤。

骨肿瘤分原发性和继发性两类，前者来自骨及其附属组织，后者是由其他部位的恶性肿瘤通过血液或淋巴液转移而来。

原发性骨肿瘤约占全身肿瘤的2%～3%，以良性肿瘤多见。

良性骨肿瘤中骨软骨瘤发病率最高，恶性骨肿瘤中骨肉瘤发病率最高。

骨肿瘤男性发病率稍高于女性，病因尚不完全明确，但骨肿瘤的发生具有年龄和部位的特点，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人，而骨髓瘤多见于老年人。

解剖部位对肿瘤的发生也有意义，许多肿瘤生长于长骨的干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，而骨骺则很少发生。