头部内伤病(颅脑损伤)表单

头部内伤见于头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿和脑干损伤等。

(一)诊断依据1．有头部外伤或间接外伤史。

2．伤后出现神志昏迷、烦躁不宁、头晕头痛、恶心呕吐等症。

3．结合病史和体检情况、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。

(二)证候分类1．中医分型：(1)昏愦期：1)气机壅闭：伤后短暂昏迷，面色苍白，目闭神软，汗出肢冷。

苔薄腻，脉缓而弱。

2)瘀停清窍：昏馈目闭，牙关紧闭，颈强呕吐，或出现中间清醒期后再度昏迷，或四肢痿软，或二便失禁。

舌红苔腻，脉实徐缓。

3)痰热上蒙：神昏不醒，高热烦躁，谵妄乱语，颈项强直，肢体抽搐，气息粗短，喉间痰鸣，二便不通或失禁，尿黄赤。

舌红或绛，苔黄糙或腻，脉弦滑数。

4)元神外脱：神志昏愦，瞳孔散大，气短息微，面色苍白，目合口开，身冷汗出，撒手遗尿。

舌淡，脉虚数或细微。

(2)清醒期：由昏愦转清醒，头痛头晕，恶心呕吐，近事遗忘，怔忡难寐，或耳目失聪，失语难言，肢体痿软失用。

舌淡苔薄，脉弦细。

(3)恢复期：1)瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛加锥刺，或伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。

舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。

2)痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或时作癎痫。

舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。

3)肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。

苔黄，脉弦数。

4)心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔忡惊悸，心神不安，面色萎黄，唇甲无华。

舌淡，脉细弱。

5)肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣。

视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。

舌淡或红，脉沉细。

2．病理分类：(1)头皮血肿：头部外伤后头皮肿胀，有波动，皮下血肿局限于损伤中心。

骨膜下血肿边缘不超过颅缝，帽状腱膜下血肿不受颅缝限制，重者可蔓延及全头。

(2)头皮损伤：头皮外伤后有规则或不规则伤口，出血凶猛，如帽状腱膜断裂致伤口裂开，或大片头皮撕脱，颅骨外露，出血凶猛，有休克。

头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行）一、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗原则：参考中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊疗疗效原则》（ZY／T001.1-94）。

（1）有头部外伤或间接外伤史。

（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。

（3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可拟定损伤部位及程度。

2.西医诊疗原则：参考《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，）。

分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。

（二）证候诊疗1.瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。

舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。

2.痰浊上蒙证：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。

舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。

3.肝阳上扰证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。

苔黄，脉弦数。

4.心脾两虚证：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。

舌淡，脉细弱。

5.肾精局限性证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物含糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。

舌淡或红，脉沉细。

二、治疗方案根据临床实际状况可选用下列一种或多个治疗办法。

（一）康复治疗1.针刺疗法（1）头皮针选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。

操作办法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。

可依病情需要进行快速捻转手法或提插手法。

注：头部有外伤者暂不选用该疗法或避开局部伤口进行。

(2)体针主穴：水沟、内关、三阴交、百会、厉兑。

配穴：水沟、曲池、外关、环跳、阳陵泉、足三里、涌泉、解溪。

随症加减：意识障碍实证者加十二井穴（点刺出血），意识障碍虚证者加关元、气海、神阙；呛咳、吞咽障碍者加风池、翳风、完骨；语言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足内翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中极、曲骨、关元；睡眠倒错者加上星、四神聪、三阴交、神门。

颅脑损伤评分量表
颅脑损伤评分量表是一种用来评估颅脑损伤严重程度的工具，其中最常用的是格拉斯哥昏迷量表（GCS）。

GCS主要通过评估患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面来判断患者的昏迷程度和颅脑损伤的严重程度。

GCS的评分方法是将三个方面的反应分别评分，然后将三个分数相加得到一个总分。

具体评分标准如下：
1.睁眼反应（E）：自发睁眼为4分，呼唤睁眼为3分，刺痛睁眼为2分，无反应为1分。

2.语言反应（V）：能正常交谈为5分，言语错乱为4分，只能说出（不适当）单词为3分，只能发音为2分，无反应为1分。

3.肢体运动（M）：能按吩咐完成动作为6分，对疼痛刺激定位反应为5分，对疼痛刺激屈曲反应为4分，异常屈曲（去皮层状态）为3分，异常伸展（去脑状态）为2分，无反应为1分。

根据GCS的总分，可以将颅脑损伤分为轻、中、重和特重四型：
1.轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内。

2.中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。

3.重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上。

4.特重型：GCS 3～5分。

需要注意的是，GCS评分只是评估颅脑损伤严重程度的一种方法，其结果受到多种因素的影响，如患者的年龄、基础疾病、药物使用等。

因此，在使用GCS评分时，需要结合患者的具体情况进行综合判断。

分类：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤按病情轻重分类：（1）轻型指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折①昏迷0-30分钟（GCS13-15分）②仅有轻度头昏，头痛等自觉症状③神经系统和脑脊液检查无明显改变中型：（2）轻度脑挫裂伤，或颅内小血肿，伴有或无颅骨骨折，蛛血，无脑受压①昏迷在12小时以内（GCS8-12）②有轻度神经系统阳性体征重型：（3）指广泛的脑骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿①昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷(GCS3-7)②T,R,P,BP有明显改变③有明显的神经系统阳性体征特重型：（3）指重型中更急更重者①脑原发重，伤后2小时深昏迷②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止急救①开放气道，保持呼吸道通畅。

（昏迷病人，先托起下颌吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，头偏向一侧，呼吸功能障碍者可行气管插管）②吸氧，建立静脉通道，心电监护，监测生命体征的变化③遵医嘱用药，减轻脑水肿，减低颅内压。

予以糖水禁盐水。

④如有失血性休克，应先抗休克，输血，升压药，不可将头位过低，可将双下肢。

⑤控制出血，清创缝合，应用出血药。

⑥根据医嘱护送病人做相关检查⑦如需手术的需做术前准备，备皮，剃头，备血，皮试，留置导尿。

⑧预防感染TAT抗生素⑨给予心理护理，消除病人的紧张恐惧的心理颅底骨折的表现颅底骨折的处理（1）早期应用抗生素，预防感染（2）体位：半卧位，头偏向一侧（3）禁止堵塞，冲洗鼻、耳道、经鼻耳给药。

禁止用力咳嗽，打喷嚏，抠鼻（4）禁止腰穿瞳孔正常值：3.0-4.0mm.小于2 mm为缩小、小于1 mm针尖样瞳孔.见于虹膜炎症、有机磷农药中毒、吗啡等止疼镇静药中毒。

大于5mm为扩大。

见于阿托品药物反应颅内压增高及频死状态。

意识障碍的分型和定义意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为精神活动的不同程度的改变。

依据程度的不同，意识障碍可分为：(1)嗜睡：最轻程度的意识障碍。

入院查体表（脑损伤版）*高级脑功能听理解（），自发言语（），对答（），定向力（），计算力（），记忆力（）洼田饮水试验（），30s空吞咽动作（）次,V-VST（体积-黏度筛查试验）MMSE（）分（学历：），MOCA（）分；WAB 失语商（），失语类型（）*运动功能检查Brummstrom分期（上肢-手-下肢）：坐位平衡（）级，立位平衡（）级；Berg评分（）；Fugl-Meyer平衡评分（）P/AROM（关节活动度）-上肢肩关节：前屈（），外展（），外旋（）肘关节：屈肘（），伸肘（）腕关节：伸腕（），屈腕（）掌指关节：（）；指间关节（）-下肢屈髋：（），伸髋（）屈膝：（），伸膝（）踝背伸：（）反射-上肢肱二头肌腱反射（），肱三头肌腱反射（），桡骨膜反射（）Hoffmann征（），掌颌反射（），抓握反射（）-下肢膝反射（），踝反射（）Babinski征（），Oppenheim征（），Gorden征（），Chardock征（）肌张力（改良Ashworth分级）-上肢肩后伸（），肩内收（），肩内旋（）屈肘（），伸肘（），旋前（）屈腕（），屈指（）-下肢伸髋（）屈膝（），伸膝（）踝跖屈（小腿三头肌）肌力（MMT）-上肢耸肩（），肩前屈（），肩外展（）屈肘（），伸肘（）伸腕（），屈指（)-下肢屈髋（），髋外展（），髋后伸（），伸膝（），屈膝（），踝背伸（），踝跖屈（）肢体围度：- 髌上10cm 左（）cm右（）cm；- 小腿围度左（）cm右（）cm共济指鼻试验（），对指（），轮替试验（），反击征（），钟摆试验（），跟膝胫试验（）*其他ADL评分（改良Barthel指数）（）分SAS（宗氏焦虑）评分（）分；SDS（宗氏抑郁）评分（）分FAB（额叶功能评定）步态描述：。