《中医方剂学》学习笔记：温里剂概述
八法中间的温法，治疗里寒证的治法。
寒邪，要注意寒邪的来路。
里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中，就是外寒直接越过体表、皮毛入里侵犯或者脏腑、经络、骨节。
经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒。
或者是阳气不足造成寒从中生。
这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有些所不同，这是第一个要注意的。
尽管这两者之间往往在临床区分上它是相互有影响的。
外寒入里要伤阳，那要伤及阳气以后，有可能又兼有寒从中生的，伤阳、阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因了，所以有时候也需要结合温补。
不是绝然区分了。
那寒从中生，里寒盛了以后，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中。
所以这两点在病机分析的时候是需要清楚的，在临床实际使用的时候也要结合的。
里寒证的层次，分为三类：一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关，这个层次。
这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅。
第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒。
引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心、病机的核心。
再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚。
从伤寒六经证治的角度
讲是少阴阳虚。
那这个治疗要回阳救逆。
对此从温经散寒，温中祛寒，回阳救逆来体现这三个层次。
这是对脏腑结合到三个层次来综合来看待里寒证。
温中祛寒适用于中焦虚寒证。
中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足。
那中焦脾胃是纳运水谷的。
中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，这个功能减退为主。
失去温煦人体的热力来源不足了。
中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。
在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，所以这是阳虚失于温煦。
阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了，同时失于温化。
阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了。
所以失于温化，就津液容易凝聚，不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。
失于温通，气机可以阻滞，又寒性收引凝滞导致脾胃气机升降的失常，那升降失常，呕吐、泄泻、腹痛。
但由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛，那这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。
从舌象来说，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。
理中丸主理中乡，甘草人参术黑姜。
呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。
仲景曰∶理中者，理中焦。
白术（土炒）二两，人参、干姜（炮）、甘草（炙）各一两，治太阴厥逆，自利不渴，脉沉无力。
人参补气益脾为君，白术健脾燥湿为臣，甘草和中补土为佐，干姜温胃散寒为使。
（名附子理中汤。
）
中焦虚寒的临床表现，主要的失温、失运和失化。
但阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题，所以在理中丸主治当中有阳虚失血，病后喜唾涎沫。
所以临床上，有些过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水。
病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。
阳虚失血一般以下部出血居多，因为理论上讲吐血、衄血、便血，以及月经过多等等这个都可以，但是一般以下部出血的为多。
其主治分几个部分，第一部分基本的中焦虚寒见症，温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按。
吐、利、呕吐、泄泻，以及舌象、脉象，这个是基本的。
是反映出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现了。
那个主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。
这个方呢它是个基础方，所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝、痰湿凝滞。
胸痹往往兼夹痰瘀了，要结合这个来加减配伍组成一些复合方剂。
这个方是基础方，反映基础病机了，包括病
后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。
这是它的一个证候、病机分析了。
至于这个理中丸的方义分析，它体现出温中祛寒，补气健脾，是温补结合。
体现内生之寒温必兼补这样一个原则。
这个方是很典型的一个方。
这个方里的君药，干姜。
干姜能够温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃的。
温脾胃阳气和人参结合，温补结合，主要解决脾胃阳虚问题。
那这个佐药的白术是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力。
用白术来健脾，帮助脾胃运化。
用甘草既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。
因为作为丸剂来讲，它是服用较持久，丸者缓也。
当然用像理中丸如果要它发挥作用迅速的话，张仲景认为丸不及汤，就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类。
要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。
这个方配伍特点，是温补结合的，以温为主。
所以辨证的要点，四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，吐利了，舌淡苔白，脉沉细。
它就成为一张温中祛寒的基础方和代表方。
当然从这个方里刚才提到腹痛历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛。
也有一部分因为提到腹痛把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。
因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。
但作为这个方用药来说，这个基础方这方面并不突出了。
因为
有时候大家看到参考书可能有提到，从这个中焦阳气虚，由土不荣木反过来可以引起这种肝脾不和。
这里理中丸有一系列的加味方剂了，我们这里往往以附子理中丸作为一个代表。
下面还列了一些楂曲理中汤、砂半理中汤、理中化痰丸这些，还包括连理汤这类，供参考了。
因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中汤，这方面用得多一些。
它的特点呢中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温或者吐、利，特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。
当然有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定。
就是中焦虚寒，加附子。
附子理中丸还是很多这样用的。
加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后一般都涉及到脾肾阳气都不足。
就理中丸基础的化裁方或者加减方法。
理中丸是个基础方。
