氟骨症的发病机制、临床治疗与防治乔晓颖【摘要】人体对氟反应灵敏，过多或过少摄入会对机体产生严重影响，但人们在日常生活中没有强烈的防氟意识，含氟牙膏、含氟饮用水等产品在全国各地广泛应用，导致氟骨症在我国含氟量较高的地区广泛流行。
本篇文章主要分析氟骨症的发病机制，通过研究氟骨症患者机体内使用药物前后钙、镁、碱性磷酸酶的代谢变化，分析临床上使用的药物的作用机理与疗效。
并且呼吁人们在日常生活中增强防氟意识，防氟是减少氟骨症的根本治疗方案。
【关键词】氟骨症；钙、镁、碱性磷酸酶；治疗；防治氟骨症，属于化学疾病，是由于环境中氟含量过高，进人体的氟过多，蓄积而引起的全身慢性氟中毒，按氟来源的不同可分为饮水型氟中毒、饮茶型氟中毒、燃煤型氟中毒，临床上主要表现为氟斑牙和氟骨症[1]。
由于氟化物可以防龋，因此被应用于饮水、牙膏[2]等产品中，但是我国领土面积较大，各地地理环境各异，各地区氟含量不均一，且人体对氟很敏感，过多的摄入，对我国国民对身体产生严重的影响。
现就氟骨症的发病机理及不同药物的治疗效果总结如下。
1 氟骨症的发病机理与分类1.1氟骨症的发病机理骨代谢紊乱是地方性氟中毒的普遍现象，是氟骨症的重要特征[3]。
陈应康等把氟中毒流行区99例氟骨症患者与非氟中毒流行区61例无骨骼病理改变、尿氟含量正常的居民的血清分离后分别测定其血清钙、磷和碱性磷酸酶（APL）的含量，结果发现氟中毒患者与正常人体相比血清钙降低、血清磷碱性磷酸酶含量升高，且其升高与降低与性别、年龄没有明显相关性。
其发生机理是，氟能抑制磷酸酪氨酸蛋白磷酸激酶的活性，从而使有丝分裂原活化蛋白激酶的酪胺酰磷酸化作用增强，促进血清钙、磷和碱性磷酸酶（APL）的含量增加，成骨细胞增值；此外，氟还能刺激间充质干细胞向成骨细胞方向转化，使骨形态发生蛋白将更多的纤维细胞转化为成骨细胞，增强骨细胞的功能，加速钙盐沉积，使破骨细胞功能有所下降，诱导骨生成[4]。
1.2氟骨症的分类1979年Franke 在总结前人工作的基础上，把氟骨症的病变归纳为骨硬化、骨软化、继发性甲状旁腺功能亢进和骨质疏松4类[5]。
氟能够通过促进骨矿物质晶体的生长和刺激成骨细胞形成新骨而使骨量增加，骨密度提高，表面为骨硬化；氟骨症的骨软化属于混合型骨软化，往往同时出现骨纤维化；甲状腺功能亢进骨病变表现为破骨细胞增多，破骨性吸收增强和骨纤维化等；骨质疏松是由于摄氟量过大而使破骨和成骨活动都处于加速状态。
氟骨症的另一类重要改变是关节囊、肌腱、韧带、骨间膜等部位的钙化与骨化，即骨周软组织化骨[6]。
氟中毒晚期还常伴有关节、软骨的损害，形成氟性关节病[7]。
2 氟骨症的治疗2.1硼类药物与体内氟的置换反应硼治疗氟骨病在临床上十分常见，其主要的作用机制是：硼在体内与氟形成牢固的络合物，（BF4），这种络合物循着氟同样的动力学代谢途径，但对靶器官的毒性比氟小，同时易从尿中排出，使体内氟的负荷减少，达到解毒作用[8]，通过这种置换反应，减少了骨对氟的吸收。
另外，机体为维持一定的血氟浓度而动用身体的氟库，骨中氟释放入血液，从而降低骨氟含量。
Bear认为硼的解毒作用是因为在胃肠道内或胃内形成了毒性较低的BF4阴离子复合物，从而增加了氟的排出[9]。
硼还可以直接作用于骨晶，置换出骨晶中结合的部分离子，从而降低骨氟含量。
现在应用于临床的硼制品主要有复硼砂片、四硼酸钠等,复硼砂片可以减少氟的吸收和拮抗氟对骨代谢的毒性作用[10];四硼酸钠具有预防和治疗氟中毒的作用[11]。
2.2非甾类抗炎阵痛药(NSAIDs)的排氟作用。
黄长青、许宏伟等通过对非甾类抗炎镇痛药芬必得在临床应用中的药效进行研究，发现在使用非甾类抗炎阵痛药后，患者的血清钙含量增高，尿氟排泄量增加，血清磷含量也明显增加，并且起效快，副作用小值得推广[12]。
前列腺素由细胞膜合成，广泛分布于各组织及体液之中，参与各种生理过程的调节，当组织受损或发炎时，受损或发炎的部位可以释放大量的缓激肽，组织胺、5-羟色氨酸、前列腺素等阵痛物质。
前列腺素能增强痛觉感受器对致痛物资的敏感性，使痛觉加重。
同时他们可以使血管扩张、通透性增强，血浆渗透性增加，从而引起一系列炎症反应。
非甾类抗炎镇痛药能抑制前列腺素的合成酶，使其合成减少，进而使前列腺素合成减少起到抗炎、镇痛的作用。
并且通过使用非甾类抗炎阵痛药，患者的血清钙含量增高，尿氟排泄量增加，血清磷含量也明显增加，从而起到排氟作用。
2.3中枢神经系统兴奋药治疗骨周软组织化骨与氟性关节病。
马钱子是热带植物马钱科的种籽，氟康宁是用马钱子制成的药物，主要作用于关节囊、肌腱、韧带、骨间膜等部位的钙化与骨化，即骨周软组织化骨造成的氟骨病[13]。
郭士权、赵梅香等通过总结患者使用氟康宁后的治疗效果，发现药物作用机制为选择性兴奋脊髓神经，提高骨骼肌的紧张度，特别是伸肌群的收缩更强烈,引起全身肌肉群持续抽动，将痉挛的肌肉、关节囊、韧带松解，使挛缩僵直的骨关节得到改善，从而纠正了氟骨症引起的弯腰驼背和肢体畸形[14-17]。
2.4中药排氟与抗氧化作用。
有些中药草具有活血化瘀、利尿的作用，先宏等[18]通过检测尿氟、血氟、骨氟以及肝、心等组织脂质过氧化物，发现在给药早期，尿氟排泄量极高，可高达所饮如水氟量的一半。
但随着时间的延长，尿氟排泄量逐渐减少，大部分沉积于体内各组织中，其中骨氟含量逐渐升高，因此在高氟地区防御性使用排氟中药更好[19]。
中药可以增强尿排氟量和粪排氟量，减轻氟中毒,还能够诱导内源性抗氧化物质的的合成，增强脑组织内SOD、GSH-Px 含量及活性，抑制生物膜的脂质过氧化作用，降低组织中的中间产物MDA含量，拮抗过量氟诱导自由基水平升高所致的脑损伤，从而保证生物膜的正常功能。
3 氟骨症的防治现有的治疗手段虽然可以缓解氟骨症患者的症状，但并不能达到根治的效果，我们要认识到减少氟骨病预防是关键，药物治疗是基础条件而非治疗本身[20]。
根据调查显示，我国常见的氟中毒为饮水型氟中毒，燃煤型氟中毒和饮茶型氟中毒，因此我们应加强氟中毒预防的宣传教育，加以正确引导，争取从根本上减少氟中毒。
对于饮水型氟中毒，建议改换水源，通常情况下首先考虑地面水，如江水、河水，其次为深层地下水，以降低水中氟含量[21]；对于饮茶型氟中毒，关键在于杜绝使用高氟砖茶，调查表明，基线调查病区居民对饮茶型氟中毒的防治知识的知晓率较低，总体及格率只有12.12%[2]2，因此更要加强宣传，提高病区就居民的思想意识，改变不良生活习惯，才能有效地控制饮茶型氟中毒；对于燃煤型氟中毒，调查表明，粮食的敞露快速烘烤是粮食氟污染的主要途径，敞露快速烘烤的玉米氟含量是烘烤前的10倍以上，辣椒氟含量则是原来的30-100倍[23]，因此改善粮食的烘烤办法是一部分地区（如滇黔地区）的重要防氟措施；另外，加强营养，多样食品，加强宣传教育，提高氟中毒危害极其防御方法的认识，注意休息，方能减少复发，巩固疗效[24]。
氟骨症治疗的专家学者在研究氟骨症的基础上提出了一下6条建议来作为今后治疗的新的思考方向：1、控制氟来源，减少氟的摄入。
2、减少机体氟的吸收。
3、促进体内氟的排泄。
4、改善生活条件，增强机体抵抗力。
5、氟骨症的适时治疗，即适合、适当、恰好、舒适，实际、实在、实事求是。
6、综合治疗，辩证治疗[19]。
希望人们能够加强防氟意识，从现在做起，彻底治愈氟中毒。
参考文献：[1] Twetman S,Axelsson S,Dahlgren H,et al.Caries-preventive effect of fluoride toothpaste:a systematic review[J].Acta Odontol Scand,2003,61:347-355[2] 黎昌健,蒙衍强,等.地氟病在中国大陆的流行现状[J].实用预防医学,2008,15(4):1295-1297.[3] 万桂敏,莫志亚,刘忠杰,等.地方性氟中毒患者多项检验指标的测定及分析[J].中国地方病学杂志,2001,20(2):137-139.[4] 孙玉富,孙殿军.地方性氟中毒防治研究进展及今后工作意见[J].中国地方病学杂志.2004,19(5):277-279.[5] 李广生.地方性氟中毒发病机制[M].北京:科学出版社,2004,182-194.[6] 王金明,刘海涛,等.氟中毒及其相关研究技术[J].动物医学进展.2006,27(3):51-54.[7] Reddy G B, Khandare A L,Reddy P Y, et al. Antioxidant defence systemand lipid peroxidation in patients with skeletal fluoride and in fluorideintoxicated rabbits[J].Toxical Sci,2003,72:363-368.[8] 麻熙乐,藏增元.硼治疗氟中毒的研究进展[J].内蒙古地方病防治研究,1994,19(4),187-189.[9] Bear HP,et al. Flupride,1980,13(3):129.[10] 藏增元,樊继援执笔.复方硼砂片治疗氟骨症的疗效观察及机理研究[J].中国地方病杂志,1999,18(2),142-145.[11] 王愿寿，赵中南,等.四硼酸钠对实验性慢性氟中毒骨病变的影响[N].贵阳医学院学报,1985,10(12),117-120.[12] 黄长青,许宏伟,等.芬必得治疗地方性氟中毒骨症的二期临床研究[J].中国地方病杂志,2002,17(2),77-81.[13] 郭士权,赵香梅,等.氟康宁胶囊治疗重度氟骨症效果观察[J].中国地方病学杂志,1999,18(1),54-57.[14] 胡兴中.”士的宁”治疗重度氟骨症初探.中国地方病学杂志[J].1989,4(5):281.[15] 陈新谦主编.新药物学[M].第一版,北京人民出版社,1980.215-216.[16] 张昌绍主编.药理学讲义[M]第二版.上海第二印刷厂.1960,4.[17] 中华人民共和国《中药大辞典》[M].人民卫生出版社,1977.[18] 先宏,李养贤.韦旭斌,等.排氟中药方剂筛选[J].中国兽医学报,1999,19（1）:80-83.[19] 哈斯苏荣,巴音吉日嘎啦,孙占武.动物慢性氟中毒及其中草药防治[J].内蒙古畜牧科学,2003,(2),20-22.[20] 黄长青.关于当前氟骨症治疗的新思考[J].中国地方病学杂志,21,[5],416-419.[21] 曾莉.探讨地方性氟中毒的防御措施[J].贵州省黔南州长顺县疾控中心,2012,102-103.[22] 赵成祥,李振林等.饮茶型氟中毒病区居民将抗教育干预的研究[J].医学动物学防治,2013,29(2),153-155.[23] 李会杰,牛彩香等.滇黔”燃煤污染型”氟中毒重症粮食区氟和砷污染的重要途径[J].地质论评,2010,56(2),290-297.[24] 蔡连文,陈春芳等.综合防治39例氟骨症效果观察[J].临床论坛,2012,14(32),57-58.。
